急性冠脉综合征诊治进展

急性冠状动脉综合症诊治进展赵明忠上海同济医院（盖鲁粤修改）解放军总医院心内科,0,5,10,15,20,25,30,28.7,动脉粥样硬化血栓栓塞*,17.8,传染病,12.6,癌症,9.1,外伤,6,肺病,5.1,爱滋病,动脉粥样硬化血栓形成*是全球第一大死亡原因1,1.TheWorldHealthReport,2002,WHOGeneva,死亡率(%),*缺血性心脏病,脑血管病,高血压心脏病,和inflammatoryheartdisease全球的定义为WHO成员国地区(非洲,美洲,中东,欧洲,东南亚和西太平洋),(%所有死亡),心肌梗死-心脏的横断面,坏死灶,左室后壁,室间隔,WHO2002年健康报告，全球每年死于CHD者达770万,急性冠状动脉综合征(ACS)诊断：新概念,急性冠脉综合症-病理机制-临床表现和分型-危险分层,1996年正式应用于临床,ACS现代分类,1ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)-Q波心梗2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)-非Q波心梗不稳定性心绞痛(UAP)3.猝死(Suddendeath)?,动脉粥样斑块的形成与发展,10岁起,30岁起,40岁起,主要由脂质聚集生长,平滑肌92:1355-1374,增厚的内膜,狭窄的管腔,脂质沉积,急性冠脉综合征：共同的病理过程,FusterVetalNEJM1992;326:310318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II38,II46,脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力,不稳定性心绞痛非ST抬高心肌梗死,猝死ST抬高心肌梗死,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,阻塞性血栓,附壁血栓,CK-MBorTroponin,Troponinelevatedornot,ACSwithoutpersistentST-segmentelevation,ACSwithpersistentST-segmentelevation,STEMI,NSTEMI,UAP,快速诊断：ECGSTTNT;TNTCK-MB.,STEMI,ACS早期死亡危险,结果来自于21,761例因缺血性心脏病确诊而入院的患者.,Braunwaldetal.1994AHCPR/NHLBIUnstableAnginaGuidelines.AHCPRPublication94-0602,死亡率/月,入院后时间(月),美国每年约110万人患有心肌梗塞：其中约22.5万人（25%）因之而死亡，12.5万人（50%）死于症状发生后1小时内或到达医院急诊室前。每年83万人因心梗住院：平均每人医疗费为10,400美元。心梗患者心血管事件：25%的男性和38%的女性心梗病人在1年内死亡；22%的男性和46%的女性6年内发展为心衰全世界每年超过100万人因UA/NSTEMI入院。30天内的死亡率为5.9%-15.7%。,ACS诊断：新概念,高危因素和高危人群-糖尿病（等危症）-脑卒中（等危症）-外周血管病变（等危症）-代谢综合症-多种危险因素人群（高血压，高脂血症）,Two48-yearoldwomenwithtype1(onleft)andtype2(onright)diabetesmellitus,ACS诊断：新方法,更精确的心肌损伤标记物-肌红蛋白(Myoglobin,MYO)-肌钙蛋白(Troponin,TNT/TNI)-CK-MB原有的：CK,AST,LDH,ACS诊断：新方法,A,B,A,血管内超声(IVUS)测量显示，冠脉造影发现的严重狭窄不是活动病变,B,ACS治疗方法的变迁,193040年代：AMI原因的确立195060年代：心律失常的处理(CCU)1980年代：溶栓治疗与抗凝治疗1990年代：PCI作为再灌注重要手段冠心病二级预防,ACS现代治疗,急性冠脉综合症治疗-直接PCI治疗-早期有创策略-抗凝抗血小板治疗-早期ACEI/Statin,ACS的治疗策略,ST段抬高的ACS（亡羊补牢）开通闭塞的冠状动脉-再灌注治疗溶栓或者直接PCI抗凝+抗血小板+抗缺血+保护心肌ST段不抬高的ACS（未雨绸缪）避免冠状动脉闭塞而形成STEMIPCI/CABG抗凝+抗血小板+抗缺血+保护心肌,一.ST抬高的ACS(STE-ACS)治疗的进展,再灌注治疗溶栓与直接PCI的比较？STEMI病人是否应转院作PCI？STEMI急性期的药物治疗？,1,3,3-6,6-9,9-12,时间（小时）,47%,23%,17%,11%,-16%,-20,-10,0,10,20,30,40,50,after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397,治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果,药物溶栓的益处与限度,药物溶栓的时间窗,直接PCI的益处F.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21,直接PCI与溶栓的荟萃分析(n=6478)死亡率MACEPCI5.5%8.0%溶栓7.8%14.0%P0.0010.001,结论：直接PCI可降低AMI病人短期和长期的死亡率，以及MACE(心血管死亡/再梗死/中风/再手术）的发生风险，优于溶栓治疗,急性下壁心梗，右冠状动脉完全闭塞,正常的右冠状动脉造影（左前斜位）,右冠状动脉完全闭塞的介入手术，钢丝通过闭塞处,球囊扩张,球囊扩张后动脉开通，仍有狭窄,冠脉支架,植入支架,右冠球囊扩张并支架植入，与手术前对比,不同再灌注方法的比较door-neddle30min;door-balloon60-90min,0h1h2h3h4h5h6h,TIMIIII级开通率,（发病时间),直接PCI溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,溶栓治疗的开通优势,直接PCI的开通优势,直接PCI对设备和医生的要求(ACC/AHA,2002),图象质量极佳的X光设备操作者技术优良,成功率达90%以上TIMI2-3级,无急诊CABG，卒中或死亡。对AMI能快速作出诊断工作人员快速反应：门口气囊时间60-90分钟最好能备有GPb/a受体拮抗剂,绝大多数医院不具备上述条件，即使在美国也仅20%的医院可以开展心脏介入手术，能做急诊PCI的医院更少；因而设想由基层医院将STEMI病人转送到心脏中心做直接PCI。这种方法的可行性，安全性，有效性如何？,Angioplastyvsthrombolysisforacutemyocardialinfarction:：AquantitativeoverviewoftheeffectsofinterhospitaltransportationF.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21,转院PCI与不转院溶栓的荟萃分析总数(n=2466)PCI(n=1242)溶栓(n=1224)p死亡率84(6.8%)117(9.6%)=0.01MACE106(8.5%)190(15.5%)0.001,是否所有病人都适于转院作PCI?,溶栓orPCI,DANAMI-2：5个PCI中心，24个社区医院，1572例结果：转院PCI者复合终点下降PRAGUE-1or-2结果：转院PCI者复合终点下降,就地溶栓orPCI决策,评估时间、危险性、指征：12h高危与低危有无溶栓或PCI条件决定治疗方式：溶栓或PCI均可：3hr者可行补救PCI/转院PCIPCI技术要求高，价格高昂，但再通率高(95%)2.不论溶栓还是PCI,均应同时给以抗凝抗血小板治疗：Aspirin,LMWH/UFH,Plavix,GP2b/3a.3.早期(24hr)给以ACEI,Statins,B-blockers；除非有禁忌症(低血压，心衰，心动过缓，过敏.)4.硝酸盐仅用于缓解胸痛/心衰症状;5.对症处理休克、心衰、心律失常,诊断应在就诊10分钟内进行12导联的ECG检查cTNT或cTNI在60分钟内出结果,第一次结果阴性者在612小时后重复用ST压低和TNI增高等指标筛查高危人群。,ST段不抬高的ACS治疗的进展,再血管化,建议对顽固性或反复发生心绞痛伴有动态ST段改变、心力衰竭、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定者进行紧急的冠状动脉造影建议对有中高危特征的患者进行早期（11months,Non-invasive(n=1235),Invasive(n=1222),26%,ST分组对12M内死亡/梗塞的发生率的影响：,死亡/梗塞发生率,非介入组,介入组,介入组,ST段压低,无ST段压低,非介入组,（天）,TheFRISC-2ECGsubstudy.EurHeartJ.2002;23:41-49,抗凝治疗:ESSENCETIMI11B抗血小板治疗:氯吡格雷，b/a受体拮抗剂,ST段不抬高ACS的抗栓治疗,ACS的血脂干预,早期干预，早期获益LDL-C是干预的首要目标ATP报告的补充建议,规范二级预防，强化心脏康复,ABCDE,机体与心理康复,A:Aspirin、ACEIB:B-blocker、BPC:Cholesterol、CigarettequittingD:DiabetesControl、DietE:Exercise、Education,CHD病人二级预防可能得