急性肺栓塞的诊治误区

,辽宁医学院附属第一医院张川海,急性肺栓塞的诊治误区,肺栓塞: 是指肺动脉分支完全性或部分性堵塞引起肺循环 障碍的一组临床及病理生理综合征。,概 述,常见诊治误区,不能正确理解各检查手段临床意义,未能识别相关危险因素/临床表现,缺乏诊断意识，认为PE是少见病,不规范抗凝治疗引致不良临床后果,没有进行危险分层评估以指导治疗,4,流行病学,据国外统计PE发病率约0.6至2.8美国每年约有60万人新发PE美国住院患者中PE患病率为0.4%法国每年发病率为6.0/10000人我国具体发病率目前不清,并非少见病，需引起重视！,特点- “三高一有效”误诊漏诊率高：可达80%以上，仅7%可及时诊治再栓塞发生率高：约1/3患者可发生死亡率高:未治疗的死亡率达25%-30%治疗有效：治疗后死亡率为2%-8%,特点,需提高诊断意识！,常见诊治误区,不能正确理解各检查手段临床意义,未能识别相关危险因素/临床表现,缺乏诊断意识，认为PE是少见病,不规范抗凝治疗引致不良临床后果,没有进行危险分层评估以指导治疗,7,危险因素,抗磷脂抗体综合征Leiden 因子导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏血纤维蛋白原异常,一、遗传性危险因素,危险因素,二、获得性危险因素,ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 2008,症状,临床表现,症状,症状,胸 痛,心绞痛样疼痛,胸膜炎样疼痛,与呼吸和体位有关,典型心绞痛特点,症状,咯血,咳嗽、咳痰,晕厥,晕厥可为肺栓塞患者的首发症状，应注意与其他引起晕厥的病因进行鉴别,咯血应注意鉴别肺梗死，以及其他相关潜在疾病,多为干咳；出现咳嗽、咳痰症状的患者应充分评估其潜在心肺疾病，避免肺栓塞的过度诊断,体征,可能性评估,针对疑诊肺栓塞的患者，临床可能性评估必不可少；最常用的评估工具是Wells评分及Geneva评分；为方便临床应用，2014 ESC指南给出了简化版的Wells评分和修订的Geneva评分。,Wells评分,新增,Geneva评分,新增,常见诊治误区,不能正确理解各检查手段临床意义,未能识别相关危险因素/临床表现,缺乏诊断意识，认为PE是少见病,不规范抗凝治疗引致不良临床后果,没有进行危险分层评估以指导治疗,18,辅助检查,胸片心电图血气分析D-二聚体超声心动图,CTA肺动脉造影肺通气灌注扫描磁共振成像,排除价值,确诊价值,心电图,心电图,心电图动态改变,胸片肺血管减少，肺血分布不均肺动脉高压，右室功能不全征象对全面评价心肺状况和鉴别诊断有重要价值,超声直接征象：肺动脉或右室内存在血栓间接征象：右心增大、右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快、室间隔运动异常。对除外其他心血管疾病（急性心包填塞、急性瓣膜机能障碍、急性心肌梗死等）有重要价值。,胸片/超声,D-二聚体,全血凝集法（SimpliRED检测法）,定量酶联免疫吸附法（Vidas D-二聚体测定）,中度敏感测定法,高度敏感测定法,D-二聚体测定方法,定量乳胶凝集法（Tinaquant检测法）,高度敏感法：敏感性95%，特异性约40%，可排除低中度PE诊断中度敏感法：灵敏度85%-90%，低度患病概率可排除，对Wells二分法不太可能者可做排除诊断,D-二聚体(ELISA法)中低度可疑PE患者阴性（80岁的患者中下降至10%左右。在老年人群中采用年龄调整的界值，可改善D-二聚体诊断的准确性。2014ESC指南提出依据年龄修订D-二聚体的诊断界值（年龄x10ug/L），以提高其对50岁患者的诊断特异性 。,特征卧位、停氧、首次动脉血气低氧血症、低碳酸血症、呼碱。 20%患者血气可正常,血气分析,影响因素血栓大小梗阻程度及时间潜在心肺疾病,认识过程,核素扫描/CT/肺动脉造影,放射性核素肺通气灌注扫描：阴性结果具有排除意义对段以下血栓诊断有意义,CTA：目前无创诊断PE的首选方法肺动脉内部分或完全充盈缺损。中心肺动脉扩张，远端血管减少或消失。对段以下血栓诊断意义差,肺动脉造影术：诊断PE金标准(敏感性98%、特异性95%)其他检查难以确诊PE时，行肺动脉造影术，还可同时获得血流动力学资料,2/2/2018,肺动脉干内的血栓,常见诊治误区,不能正确理解各检查手段临床意义,未能识别相关危险因素/临床表现,缺乏诊断意识，认为PE是少见病,不规范抗凝治疗引致不良临床后果,没有进行危险分层评估以指导治疗,28,*基于评估的PE相关院内或30天内死亡率,诊疗流程,诊疗流程,高危患者,诊疗流程,非高危患者,2/2/2018,根据既往指南，休克和低血压作为判断患者是否高危（基于死亡率）的标准，并以此决定患者的治疗策略。但对于中危患者是否需要溶栓，或是否存在部分中危患者采取溶栓治疗可获得更佳预后并未给出建议。最新2014ESC指南对此则进行细化，以便更好选择治疗方案。,肺栓塞严重指数PESI和简化的PESI评分),诊治策略,危险分层,2014 ESC Guidelines,a PESI -级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示30天死亡风险高b右心室功能障碍的超声心动图标准包括：右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值0.9；右心室壁运动减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值0.9 c心肌损伤标志物(肌钙蛋白或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增加d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查ePESI -级或sPESI 0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况,Meyer G, et al. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-11.,对于中高危PE患者，溶栓治疗显著降低全因死亡或血液动力学失代偿复合终点但也显著增加出血和卒中风险。因此，对于血液动力学稳定、合并右心室功能障碍和心脏肌钙蛋白阳性的中高危PE患者，可考虑溶栓治疗，但应格外慎重。,2014年ESC指南：合并血液动力学失代偿的中高危患者应考虑溶栓,急性期治疗推荐,*如本院有合适的专业团队及资源,急性PE风险调整的管理策略,诊疗流程,常见诊治误区,不能正确理解各检查手段临床意义,未能识别相关危险因素/临床表现,缺乏诊断意识，认为PE是少见病,不规范抗凝治疗引致不良临床后果,没有进行危险分层评估以指导治疗,38,抗凝策略,个体化评估出血风险,2014年ESC PE指南：新增NOACs用于PE急性期治疗的推荐,B),急性期治疗推荐：疗效与传统治疗相似，显著降低大出血风险,注意：VKA-维生素K拮抗剂,2014年ESC PE指南：新增NOACs用于PE延长治疗的推荐,PE延长治疗推荐：大出血发生率均与安慰剂无显著性差异。,*注意：依度沙班目前正在欧盟提交VTE治疗适应症的审批,长期抗凝的指南推荐（1）可逆危险因素的PE患者,VKAs抗凝3个月 （I A）（2）无明显诱因的PE患者， VKAs抗凝至少3个月 （I A）（3）无明显诱因的复发PE患者，建议长期抗凝 （I A）（4）伴肿瘤的PE患者，低分子肝素抗凝3-6个月 （IIa B） 建议只要肿瘤仍处于活动期则长期给予低分子量肝素或VKA治疗 （IIa C）（5）无明显诱因的PE伴低出血风险，可考虑长期口服抗凝（IIb B）（6）VKAs抗凝使INR维持在2