急性肺动脉栓塞诊断和处理

急性肺动脉栓塞诊断和处理,衣为民,Classes of recommendations,Levels of evidence,Venous thromboembolism (VTE) 静脉血栓栓塞deep vein thrombosis(DVT) 深静脉血栓形成pulmonary embolism (PE)肺动脉栓塞,流行病学,VTE：年发病率100-200/10万 2004年，欧洲6国4.544亿人口，31.7万死于肺栓塞（69.8/10万）猝死：34%死前未诊断：59%死前明确诊断：7%儿童住院儿童年发病率：53-57/10万社区儿童年发病率：1.4-4.9/10万,病理生理学,肺动脉高压（肺动脉血管床总面积堵塞30-50%）PE诱发血管收缩血栓环素A2和5-羟色胺释放致肺血管阻力增加动脉顺应性下降,病理生理学,肺动脉高压循环衰竭呼吸衰竭,诊断流程,询问病史，寻找诊断线索评价临床可能性（根据Wells rule）以决定进一步诊断策略低度可能性、中度可能性、高度可能性不太可能（unlikely）、可能（likely）评价PE危险性（根据血流动力学）指导进一步诊断高危PE非高危PE评估预后：已明确PE诊断后行早期死亡风险分层，以选择治疗策略死亡高危死亡中危（中-高、中-低）死亡低危,临床表现,症状和体征非特异性可无症状诊断线索：呼吸困难、胸痛、晕厥先兆或晕厥、咳血低血压、休克,肺栓塞严重性临床分类,高危（大块）肺栓塞非高危（非大块）肺栓塞,VTE危险（易感）因素,危险因素：30%无危险因素,VTE危险因素,强危险因素 (odds ratio 10)下肢骨折心衰或房颤/房扑住院（3月内）髋或膝关节置换大创伤急性心肌梗死 (3月内）既往静脉血栓栓塞脊髓损伤,VTE危险因素,中度危险因素 (odds ratio 29)膝关节关节镜手术自动免疫性疾病输血中心静脉置管化疗充血性心衰或呼吸衰竭红细胞生成刺激剂激素替代治疗 体外受孕,VTE危险因素,中度危险因素 (odds ratio 29)感染（特别是肺炎、泌尿系感染和HIV直肠炎癌症（转移性肿瘤最高危）口服避孕药瘫痪性中风产后期浅表静脉血栓形成 血栓形成倾向,VTE危险因素,Weak risk factors (odds ratio 3 天糖尿病高血压受限于坐位 (如长时间坐车、飞机旅行)高龄腹腔镜手术 (如胆囊切除术)肥胖妊娠静脉曲张,常规检查,血气分析低氧血症：40%动脉血压饱和度正常，20%肺泡-动脉血氧梯度正常低二氧化碳血症BNP、D-二聚体X线胸片：多正常或非特异性表现排除其他疾病心电图,心电图,右室张力增加V1V4导联T波倒置V1导联QRS波呈QR型S1Q3T3图形不完全性/完全性右束支阻滞窦性心动过速房性心律失常： 房颤,心电图,65岁女性患者，因行胆囊摘除手术后卧床5天后突感胸痛3小时而记录本心电图。患者术前常规心电图检查正常。心电图显示电轴右倾，V1R波为主，V6有S波，V1-4导联T波倒置，窦性心律（98次/分）,心电图,手术后长期卧床的老年女性患者突发心悸、呼吸困难半小时记录的心电图。心电图可见窦性心动过速，且V1-4导联出现ST-T改变。但该患者的症状在1个半小时后自动缓解，而上述心电图改变在第二天亦随之消失,心电图,上为患者发病心电图，下为呼吸困难发作后1小时心电图。发病后心电图出现III、aVF、V1-V3导联T波异常倒置，且伴I、II、III、aVL、aVF、V5、V6导联出现S波。,心电图,上图为左下肢疼痛患者就诊时的心电图。下图为3天后病人突发胸痛急诊心电图显示电轴偏右、S1Q3T3图形、右束支传导阻滞。,心电图,原因不明呼吸困难或胸痛的患者，心电图若前间壁及下壁同时出现缺血样改变，都应考虑将急性肺栓塞可能。,发病前,发病后1h,发病后1/2h,发病后4h,评价临床可能性,评价临床可能性,评价临床可能性,三分法低度可能性：PE可能性10%中度可能性：PE可能性30%高度可能性：PE可能性65%二分法不太可能：PE可能性12%,针对性检查,D-二聚体肺动脉CT造影肺灌注显像肺动脉造影肺动脉MR心脏超声加压静脉超声成像（CUS),肺动脉CT造影,PE的PCTA影像,肺动脉CT造影,主、左肺动脉内充盈缺损,右肺动脉内充盈缺损,对MDCT的评价,螺旋多层CT（MDCT）包括（CTA-CTV）已成为PE和近段DVT首选的影像学检查手段。至少可显示至肺动脉段一级血管。直接（与心脏超声相比）敏感性高、特异性强无创（与肺动脉造影相比）快捷（与所有其他影像学方法相比）缺点：不能床旁检查,对MDCT的评价,多个研究发现：MDCT（CTA-CTV）阴性者中，存在近段DVT可能性为0.9%1.3%，3月后发生VTE的可能性为1.5%。对非高度临床可能性患者，MDCT阴性可作为除外PE的合适的标准。但对高度临床可能性患者， MDCT阴性是否还需进一步检查存在争议。,对MDCT的评价,MDCT示段或段以下水平PE：对非低度临床可能性患者，可作为确诊依据但对低度临床可能性患者，诊断价值较低，需考虑行进一步检查，特别是局限于段或段下动脉的单个血栓,对MDCT的评价,MDCT对孤立的段下PE检出率9.4%(5.514.2%)，其临床意义是有疑问的（阳性预测值低）。此时应查CUS，以明确患者是否存在需治疗的DVT。有孤立的段下PE，但无近段DVT，因个体考量，并权衡PE的临床可能性和出血风险。,对MDCT的评价,MDCT可注射一次造影剂完成CTA+CTV敏感性从83%提升至90%，而特异性仍为95%。阴性预测值增加无明显临床意义为避免过多的辐射（特别对年轻女性），应考虑超声替代CTV,肺动脉造影（DSA),PE的DSA影像,心脏超声,心脏超声,心脏超声,收缩期压力超负荷示室间隔被压扁,右心严重扩张,三尖瓣返流,三尖瓣返流提示肺动脉高压,诊断策略,诊断策略,诊断建议,拟诊PE伴休克或低血压急诊肺动脉CTA或床旁超声心动图高危PE并RV不全、不能行CTA：CUS 和/或TOE不稳定病人：肺动脉造影拟诊PE无休克或低血压建议用有效的标准诊断PE,诊断建议,临床评估建议用基于临床判断或有效的预测规则评价临床可能性诊断策略,诊断建议,D-二聚体用于低或中度临床可能性、或PE-unlikely 门、急诊病人低度临床可能性、或PE-unlikely病人：高敏或中度敏感方法正常 D-dimer可除外PE中度可能性病人：中度敏感性方法阴性需考虑行进一步检查高度临床可能性病人：不建议查D-dimer，因即使高敏感方法阴性结果也不能安全地除外PE,诊断建议,肺动脉CTA低、中度临床可能性或PE-unlikely 病人：CTA正常安全除外PE 高度临床可能性或PE-likely病人： CTA正常可以安全除外PE CTA发现一段或更近端血栓：确诊PE单一段下血栓：考虑进一步检查确诊,诊断建议,通气/灌注（V/Q ）扫描肺灌注扫描正常：排除PE V/Q 扫描高度可能：确诊PEV/Q 扫描可疑阳性：结合低临床可能性或PE-unlikely、近端CUS阴性，可排除PE,诊断建议,下肢 CUS下肢CUS 寻找DVT 可考虑选择性用于怀疑PE病人，如果阳性发现，则不必再行行进一步影像检查对于临床拟诊PE的病人，CUS发现近段DVT即可确诊PE如CUS 只发现远段DVT，应考虑进一步检查以确诊,诊断建议,肺动脉造影如果临床评估与无创影像学检查结果不一致，可考虑行肺动脉造影MRAMRA 不应用于排除,评估预后,临床参数 pulmonary embolism severity index (PESI）,评估预后,影像和实验室检查预后急性PE早期死亡率,评估预后,急性PE病人分类基于早期死亡率,评估预后,评估预后的建议拟诊或确诊PE，为确定早期死亡的高危病人，建议以是否存在休克或持续性低血压行早期风险分层非高危病人，建议运用临床风险积分（PESI或sPESI）划分低和中度危险中度危险病人，应考虑用超声心动图或CT，和实验室心肌损伤标记物进一步分层,急性期治疗,1 血流动力学和呼吸支持2 抗凝胃肠外抗凝剂：头5-10天口服抗凝剂：重叠，3月或二级预防3 溶栓治疗有效率90%，36h内最佳，6-14天仍有效4 外科手术取栓5 经皮导管治疗6 下腔静脉滤器,急性PE处理策略-依据风险分层,急性期治疗,PE 伴休克或低血压（高度危险性）推荐立即开始静脉注射UFH抗凝推荐溶栓治疗 溶栓禁忌或失败，推荐行肺动脉外科手术取栓溶栓禁忌或失败， 经皮导管相关治疗可考虑作为外科取栓的替代治疗方法。,急性期治疗,PE不伴休克或低血压（中度或低度危险性）胃肠外抗凝剂联合华法林临床高度或中度拟诊PE：推荐在诊断过程中立即胃肠道外给药抗凝对大多数病人急性期胃肠外抗凝推荐使用LMWH或 磺达肝葵钠胃肠道外给药抗凝同时给予华法林治疗INR=2.5（23）,急性期治疗,PE不伴休克或低血压（中度或低度危险性）再灌注治疗对伴休克或低血压患者，不推荐常规溶栓对中度-高度危险之间的患者，推荐密切监测，以便早期发现血流动力障碍，并及时行补救再灌注治疗。对中度-高度危险之间的患者伴有血流动力学障碍征象，应考虑行溶栓治疗如中高度危险患者溶栓治疗时出血风险高，可考虑行外科手术肺动脉取栓。如中高度危险患者溶栓治疗时出血风险高，可考虑行导管相关治疗。,急性期治疗,静脉滤器应用建议对抗凝有绝对禁忌症的急性PE病人，应考虑行IVC 滤器抗凝已达治疗水平仍有PE复发，应考虑行IVC滤器不推荐对PE病人常规行IVC滤器,PE后抗凝治疗的时程,一过性（可逆转）诱因：推荐口服抗凝3个月不确定诱因：推荐口服抗凝至少3个月由不确定诱因引起的首次PE且出血风险低：应考虑延长口服抗凝时