中医骨伤科下肢骨折

第六章 骨 折 第二节 下肢骨折,股 骨 颈 骨 折 （Fracture of the Femoral Neck）,髋关节组成：股骨头（颈、转子） 髋臼颈干角：正常值在110 140 之间，平均男性132、女性 127、小儿151 前倾角：1215 ，儿童较大,股骨上端解剖概要,股骨头血供：旋股内、外侧动脉的升支供血 为主，尤内侧A于基底部关节 囊滑膜反折处入股骨头； 股骨干滋养动脉； 圆韧带小动脉,股骨上端解剖概要,诊查要点,年龄特点： 老年人多发外伤史与症状：绊倒病史，外旋暴力致伤多疼痛、畸形、功能障碍（活动受限）局部体征： 患肢多见内收、外旋，短缩畸形腹股沟处压痛、大粗隆叩击痛、轴心叩击痛阳性；Bryant三角底边缩短；大转子顶端在Nelaton线之上，明显突出,X线表现：明确诊断与分型,骨折线：头下型、经颈型、基底型（前二者囊内骨骨折）Pauwels角：内收型 50度、外展型 70度,Garden分型：型：不完全骨折 型：完全骨折无移位 型：完全骨折、部分移位 型：完全骨折、完全移位,治疗,原则：新鲜无移位骨折或嵌插骨折不需复位，但患肢要制动；移位骨折要及早复位和固定；陈旧性股骨颈骨折可采用髋关节重建术，以促进骨折的愈合或改善功能。整复方法：屈髋屈膝法，牵引复位法 固定方法： 患肢外展，膝关节轻度屈曲，足中立位（三不：不侧卧、不盘腿、不下地）穿丁字鞋或轻重量皮肤牵引68 W也可用多根钢针或螺纹钉内固定手术治疗： 股骨颈骨折不愈合或股骨头坏死者可根据情况选用转子间移位截骨术、转子下外展截骨术、股骨头切除、人工股骨头置换等 药物治疗：三期辩证用药 练功活动： 加强股四头肌舒缩训练，以及踝关节和足趾关节的屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。6个月根据X线情况决定是否弃拐行走 辩证调护：改善全身情况，防止并发症的出现或加重,DHS（AO Dynamic Hip Screw, 动力加压髋部螺钉）,股骨转子间骨折,病因病机,根据骨折线的位置和方向顺转子间骨折反转子间骨折转子下骨折根据股骨矩的完整性稳定型骨折不稳定型骨折,Evans分型,单纯骨折无移位合并有小转子的撕脱骨折，股骨矩完整合并有小转子的撕脱骨折，累及股骨矩伴有大小转子的粉碎骨折为反转子间骨折，骨折线由内上斜下外下，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏,诊查要点,症状：肿胀明显，常有皮下瘀斑体征：压痛点在大转子，内收、外旋、短缩畸形,治疗（手术治疗）,手术目的： 降低死亡率 减少髋内翻的发生率,治疗,整复方法：屈髋屈膝法，牵引复位法 固定方法： 患肢外展，膝关节轻度屈曲，足中立位（三不：不侧卧、不盘腿、不下地）穿丁字鞋或轻重量皮肤牵引68 W也可用多根钢针或螺纹钉内固定手术治疗： 根据情况选用转子间移位截骨术、转子下外展截骨术、股骨头切除、人工股骨头置换等 药物治疗：三期辩证用药 练功活动： 加强股四头肌舒缩训练，以及踝关节和足趾关节的屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。根据X线情况决定是否弃拐行走 辩证调护：改善全身情况，防止并发症的出现或加重,股 骨 干 骨 折（Fracture of the Femoral Shaft）,病因病机,直接暴力致伤多上1/3骨折： 近段屈曲、外旋、外展 远段向上、后、内 向外成角、短缩中1/3骨折： 远段向外成角下1/3骨折： 远折段向后倾倒， 可伤及血管、神经,诊查要点,外伤史与症状：剧痛、畸形、髋膝不能活动 局部体征：肿胀、畸形、反常活动、骨擦音 X线表现：可确诊 下1/3骨折：可伤及坐骨神经、腘动静脉,治 疗,急救时临时夹板固定持续牵引及局部固定切开复位内固定：移位骨折、多段骨折，并血管神经伤者 方法：接骨板，加压负重钢板，髓内钉 新进展：闭合复位、顺行交锁髓内钉内固定新生儿骨折：伤肢用绷带固定于胸腹部幼儿骨折（3、4岁以下）：垂直悬吊牵引儿童骨折：水平皮牵引,Gallows牵引,Thomas 牵引,Thomas 牵引,髓内钉内固定,股骨髁上骨折,髌骨骨折,髌骨骨折是常见的关节内骨折，以青壮年多见，髌骨骨折可分为四个基本类型：即横断、粉碎、纵型和撕脱型，而横断型占髌骨骨折的2/3。,常规治疗方法及优缺点,手法复位固定固定方法简单，操作方便，成本低，但只适应于移位轻或无异位骨折，而且，固定时间长，易导致膝关节强直。手术切开复位固定固定牢固、骨折对位好，但需二次手术，有术后感染等并发症。,胫 腓 骨 骨 折( Fracture of the Tibia & Fibula ),胫腓骨干骨折临床表现与诊断,外伤史: 直接暴力横、短斜、粉碎，由外向内开放性骨折，多 间接暴力长斜、螺旋（腓高于胫），由内向外开放骨折症状：疼痛、功能障碍、畸形、伤口流血体征：肿胀、压痛、畸形、反常活动、骨擦音 伤口流血且可见骨折断端,胫腓骨干骨折 临床表现与诊断,X线表现,胫腓骨干骨折临床表现与诊断,预后： 开放骨折：软组织缺损、感染、骨外露 闭合骨折：小腿骨筋膜室综合征 可伴血管、神经伤 胫骨下 1/3 愈合较慢,胫腓骨干骨折治疗,手法复位外固定 闭合性骨折，移位少者尤长螺旋、斜形手术切开复位固定 开放性骨折，合并神经血管伤者清创、外固定架固定 软组织广泛损伤的开放性骨折皮瓣（带蒂、游离）移植对消灭创面的作用,石膏外固定,石膏切楔,石膏靴,Gustilo开放性骨分类型：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁型：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣A型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的 软组织覆盖骨折处B型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重C型：开放性骨折合并动脉损伤,踝 部 骨 折 ( Fracture of the Ankle ),踝部骨折分类与移位机理,Lauge-Hansen分类法（1950）：是一个较完善、较能被广泛接受的踝部骨折分类法。每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的移动方向。主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列如下表，表内并包括该型损伤的简称）,Lauge-Hansen分类法（1950）,顺序 分 类 缩写 足的位置 距骨移动方向 常用术语 1旋后/外旋 S.L 内翻 外旋 外旋损伤 无下胫腓分离2旋前/外展 P.A 外翻 外展 外展损伤3旋前/外旋 P.L 外翻 外旋 外旋损伤 伴下胫腓分离4旋后/内收 S.A 内翻 内收 内收损伤5旋前/背屈 P.D 外翻 背屈 垂直压缩损伤,Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分类,型 内翻内收型 型 外翻外展型 内翻外旋型型 外翻外旋型,极度内翻,极度外翻,外翻外旋损伤伴下胫腓分离,内翻外旋损伤无下胫腓分离,型 内翻内收型 （极度内翻 / 内收损伤）,足的位置：内翻距骨移动方向：内收,a 型 外翻外展型（极度外翻 / 外展损伤）,足的位置：外翻距骨移动方向：外展,b 型 内翻外旋型（外旋损伤无下胫腓分离）,足的位置：内翻距骨移动方向：外旋,型 外翻外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离）,足的位置：外翻距骨移动方向：外旋,垂直压缩损伤,Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分类,型 内翻内收型 型 外翻外展型 内翻外旋型型 外翻外旋型,极度内翻,极度外翻,外翻外旋损伤伴下胫腓分离,内翻外旋损伤无下胫腓分离,临床表现与诊断,外伤史与症状： 间接暴力致伤多，疼痛、功能障碍、畸形体征：肿胀、压痛、畸形X线表现,治 疗,距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键： 采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的 关系恢复正常，踝的解剖位置将恢复。一般需 用内固定。下胫腓关节的分离也应完全纠正， 必要时需用内固定（内固定+术后石膏外固定）,治 疗,内踝孤立性骨折：可闭合