甲状腺功能亢进危象.ppt

甲状腺功能亢进危象,甲状腺功能亢进症,是由多种原因引起的体内甲状腺激素过多所致的一组疾病的总称，通常所说的甲亢是一种临床综合症也称甲状腺毒症。甲亢的病因较复杂，其中以Graves病最多见。,甲亢危象的含义:甲亢危象也称甲状腺危象，是甲状腺毒症病情极度加重、危及患者生命的严重并发症，本病不常见，但死亡率极高。,发生率占住院甲亢病人数的l一2。协和医院70年代以前44年间收治的甲亢患者2479例次，其中有甲亢危象36例次，发生率为1.45。女性男性者。可发生于任何年龄，儿童少见，老年人较多见。30岁以上者占80。死亡率50%(28-100%),发病诱因甲亢危象由内科疾病引发的较由外科情况引起的多见。,内科方面的诱因一、感染：常见，45的危象是由感染引起，主要是上呼吸道感染，咽炎，支气管肺炎，其次是胃肠和泌尿道感染，脓毒病等。,内科方面的诱因二、应激：精神极度紧张、过度劳累、高温、饥饿、药物反应、心绞痛、心衰、糖尿病酸中毒、低血糖、肺栓塞、脑血管意外，分娩及妊娠毒血症等，均可导致甲状腺突然释放大量甲状腺激素,引起甲亢危象。,内科方面的诱因三、不适当停用碘剂药物：突然停用碘剂，可使滤泡中储存的甲状腺素大量释放入血使病情迅速加重。而不规则的使用或停用硫脲类抗甲状腺药也会引起甲亢危象，但不多见。,内科方面的诱因四、其他原因：放射性碘治疗、甲状腺活体组织检查、过多或过重或反复触摸甲状腺，碘剂(碘造影剂，口服碘)等。,外科方面的诱因(甲状腺或身体其他部位手术)甲亢病人在手术后416h内发生危象者，要考虑危象与手术有关。而危象在16h以后出现者，尚需寻找感染病灶或其他原因,外科方面的诱因甲亢未控制而行手术,术中释放甲状腺激素,发病机制甲状腺激素作用的机制进入靶细胞的细胞核，与细胞核内的甲状腺激素核受体结合，通过控制蛋白质、酶的合成而影响靶细胞的功能。,类固醇激素甲状腺激素,蛋白酶合成核受体,mRNA合成,甲亢危象确切的发病机制未完全阐明，可能与下列因素有关1、大量甲状腺激素释放至循环血2、血中游离甲状腺激素增加3、机体对甲状腺激素的反应改变4、肾上腺素能的活力增加5、甲状腺素在肝中清除降低,临床特点,1体温升高体温急剧升高，高热常在39以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而可汗闭，皮肤苍白和脱水。高热是甲亢危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点。2中枢神经系统精神亢奋、焦虑，可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷入昏迷。,临床特点,3循环系统窦性或异源性心动过速，常达160min以上，与体温升高程度不成比。可出现心律失常、肺水肿、心竭，最终陷入休克。4消化系统食欲极差，恶心，频繁呕吐，腹痛腹泻明显，肝脏可肿大，肝功能不正常，随病情的进展，肝细胞功能衰竭，出现黄疸，黄疸的出现则预示预后不良。,临床特点,5水电解质紊乱由于进食差，吐泻以及大量出汗最终出现电解质紊乱约1/2病人有低钾血症，l5的患者血钠减低。临床上，有很少一部分病人的临床症状和体征很不典型，突出的特点是表情淡漠，木僵，嗜睡，反射降低，低热，明显乏力，心率慢，脉压小及恶病质，甲状腺常仅轻度肿大，最后陷入昏迷，甚而死亡。这种类型临床上称为“淡漠型”甲亢危象，罕见,实验室检查甲亢危象患者的血中甲状腺激素测量结果可以不一致。所以测定血中甲状腺激素对诊断帮助不大，但当甲状腺激素水平显著高于正常时，对诊断和判断预后有一定帮助。,诊断任何一个甲亢患者，当病情突然加重，均应想到有甲亢危象的可能,诊断,目前，甲亢危象尚无统一诊断标准北京协和医院诊断标准：甲亢危象前期体温39，脉率160分，大汗淋漓，躁动，谵妄，昏睡和昏迷，呕吐及腹泻显著增多等,鉴别诊断,1、甲亢合并感染2、甲亢合并心衰3、甲亢合并肝损,治疗,甲亢危象前期或甲亢危象诊断以后，不需要等待化验结果，应尽早开始治疗。治疗的目的是纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病，其中占很重要地位的是保护机体脏器，防止功能衰竭的支持疗治。,治疗,一、保护机体脏器，防止功能衰竭1、降温、给氧：采用物理降温；如体温过高必要时可采用人工冬眠。甲亢危象时能量代谢增高，脏器需氧量增加，应充分供氧2、糖皮质激素3、补充液体及能量、维持电介质平衡4、补充维生素,治疗,二、降低循环中甲状腺激素水平1、抑制甲状腺激素的合成和分泌（1）硫脲类和咪唑类药物可有效地抑制甲状腺激素的合成，但对已合成的甲状腺素无作用；主要有甲硫咪唑(他巴唑)和丙硫氧嘧啶（PTU），PTU还可以抑制甲状腺外T4脱碘转变为T3，用PTU24h以后，血中的T3水平可降低50%,1、抑制甲状腺激素的合成和分泌,（2）碘剂应在用抗甲状腺药后再开始给碘剂，无机碘能够迅速抑制TBG水解，从而减少甲状腺激素的释放。一般每日口服复方碘溶液(Lugol液)30滴(也可5滴q6h)，或静脉滴注碘化钠l2g(或0.25g/6h)，症状控制后即行减量至停药，以免引起“碘脱逸”,二、降低循环中甲状腺激素水平,2、清除血中过多的甲状腺素血液透析、腹膜透析、血浆置换等措施可迅速降低血中甲状腺素水平，可达良好效果。,治疗,三、降低周围组织对甲状腺激素的反应抗交感神经药物可阻抑甲状腺激素儿茶酚胺对靶器官的协同效应，对危象治疗起重要作用1、受体阻滞剂：常用的是普萘洛尔，甲亢病人用普萘洛尔后，虽然甲状腺功能无改善，但用药后兴奋，多汗，发热，心慌等均有改善。目前认为，普萘洛尔有抑制甲状腺激素对交感神经的作用，也可较快地抑制周围组织中T4转变为T3,三、降低周围组织对甲状腺激素的反应,2、胍乙啶和利血平：能使组织内贮存的儿茶酚胺耗竭，大剂量有阻断儿茶酚胺的作用，减轻甲亢在外周组织的表现适用于血压升高或正常的患者，低血压者禁用。,治疗,四、去除诱因，治疗并发症1、抗感染2、强心3、抗休克4、护理,昏迷的鉴别诊断,意识：指大脑的觉醒程度，是CNS对内外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知理解能力。意识的内容：即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。通过语言、躯体运动和行为等表达出来。,CNS&PNS,意识的维持是通过桥脑中部以上的脑干上行网状激活系统及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的完整和正常功能实现的。上行网状激活系统接受特异性上行投射系统的侧支纤维的兴奋所激活，由此再发出兴奋冲动经丘脑的中继核，弥散地作用于整个大脑皮质，从而使大脑维持觉醒状态。,任何累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变昏迷。,脑干病变直接损害大脑严重病变脑疝压迫全身疾病网状结构神经元功能障碍,上行网状激活系统,昏迷,意识障碍,意识障碍定义由于维持人脑意识的特定脑部结构受损,而导致人对外周环境的意识觉醒水平下降的抑制状态,意识障碍的临床分类,意识模糊：是意识水平轻度下降，病人能保持简单的精神活动，但定向能力发生障碍嗜睡：是一种病理性倦睡，病人陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡昏睡：较昏睡更深的意识障碍，较难唤醒，醒后不能准确回答，反应迟钝昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答,昏迷的分类,按程度分为：轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷按持续时间分为：持续性、短暂性（晕厥）、阵发性按发作情况分为：急性、慢性,昏迷程度的鉴别,昏迷程度轻度昏迷中度昏迷深度昏迷疼痛刺激反应有反应重刺激可有无反应无意识动作可有很少无腱反射存在减弱或消失消失瞳孔光反射存在迟钝消失生命体征无变化轻度变化明显变化,昏迷须与下列几种貌似昏迷的状态鉴别,去皮层综合征：患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，对外界刺激无反应，但对疼痛刺激有反应，无自发性言语及有目的动作，上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。有觉醒睡眠周期。,无动性缄默症：是由于上行性网状激活系统发生不完全性损害所致病变部位低于去皮质状态。病人不言、不语、不动。意识内容丧失，但保留吞咽、嘴嚼等反射活动，瞬目反射存在，对疼痛反应较迟钝。四肢肌张力增高并常伸直(去脑强直)。,闭锁综合征,病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而不能水平运动。因上行性网状激活系统未受累，故病人的意识活动存在，能以眼球的上下活动来表达其思维活动。由于病灶以下各种下行运动功能消失。故又称去输出状态。本综合征的常见病因是基底动脉闭塞，偶见于桥脑肿瘤。,癔病,癔病发作可能是急诊中最常需与昏迷鉴别的情况；实际上癔病的意识障碍仅为意识范围的缩窄而非意识丧失。病人在发作时仍有情感反应以及主动抗拒(在扒开病人的双眼时，病人的眼睛反而闭合更紧)等。,脑死亡,1.对感觉输入无反应，包括：疼痛、语言。2.脑干反射缺失：光反射、角膜反射及咽反射消失。3.呼吸反应缺失：Pco2升至69mmHg，气管插管给予100氧气（窒息试验）无通气功能。,脑死亡的临床表现,过深昏迷自主呼吸停止光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射消失（脑干反射），持续12小时脑电图呈一条直线，至少30分钟，脑干听觉诱发电位引不出波形。腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失，也可存在须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。,Vitamin,Vvasculariinfectivettoxicaattackmmetaboliciimmunenneural,了解昏迷发生的全过程，对昏迷的鉴别诊断有重要意义,昏迷的发生方式：急骤发生并为首发症状颅脑损伤、脑血管病变、外源性中毒、热射病日射病、阿-斯综合征、中枢神经系统急性感染缓慢发生的昏迷代谢障碍疾病，如肝昏迷和尿毒症昏迷、脑肿瘤和风湿性疾病、电解质紊乱等。,昏迷前先有发热感染性疾病，包括CNS感染和其他全身感染,先昏迷后发热可为中枢性高热,高温或烈日下突然昏迷热射病和日射病昏迷前经常有头痛颅内占位性病变、脑动脉瘤破裂高血压A硬化老年人突发昏迷脑血管意外,脑外伤后昏迷有中间清醒期颅内血肿糖尿病停药或胰岛素酮症酸中毒、高渗糖尿病突发昏迷低血糖、脑血管意外了解既往病史在昏迷的鉴别中非常重要,体格检查对昏迷的鉴别诊断具有重要意义一、皮肤灼热干燥：热射病皮肤湿润：低血糖昏迷、吗啡类药物中毒、心肌梗塞和日射病甲亢危象等皮肤苍白：尿毒症性、低血糖、外伤失血等皮肤潮红：脑出血、颠茄类中毒及酒精中毒口唇樱红色：一氧化碳中毒的皮肤有黄疸：肝性昏迷,唇颊和手指发绀及静脉充盈：心功能不全、肺性脑病、单纯的紫绀见于某些化学物品（亚硝酸盐）中毒皮肤有出血点：流脑、脑膜白血病口唇疱疹：大叶肺炎、流脑、间日疟等皮肤及头颅伤痕：脑外伤、癫痫大发作,二呼吸深大呼吸：代谢性酸中毒(糖尿病酮症，尿毒症等)鼾声呼吸：脑出血呼吸缓慢：见于颅内压增高；呼吸过慢并伴有叹息样呼吸常为吗啡类药物中毒；呼吸急促：急性感染性疾病、心衰、肺炎呼吸表浅：低血糖昏迷呼气有特殊气味：氨味见于尿毒症昏迷；烂萍果味见于糖尿病酮症昏迷；苦杏仁气息提示氢氰酸(苦杏仁。木薯、氰化物等)中毒；呼气有大蒜样臭味者可见于有机磷农药中毒：呼气中出现“肝臭”者提示为肝性昏迷。,三、体温昏迷伴发热：颅内外感染脑出血、蛛网膜下腔出血昏迷伴体温过低：休克、低血糖、中毒、甲状腺功能减退、垂体功能减退，肾上腺皮质功能减退等。,四、脉搏无脉：阿-斯综合征脉慢而洪大：脑出血、酒精中毒；脉慢而小：吗啡类药物中毒；脑脓肿病人的脉搏常缓慢而规则，而脑膜炎病人的脉搏多细速。颠茄类中毒、氯丙嗪中毒时脉搏显著加快。,五、眼球活动情况不能眨眼：说明脑干网状结构巳受抑制自发性的眼球浮动：说明昏迷较浅，脑干功能仍存在。眼球固定：中脑或脑桥损害眼激动(不安眼)：常见于两侧大脑半球损害，如两侧卒中，脑炎、肝昏迷。双眼向下偏视(凝视鼻尖)：见于丘脑或丘脑底部病变、中脑广泛病变。,两眼向偏瘫对侧注视：病灶在大脑半球；两眼向偏瘫侧注视：病灶在脑干。分离性斜视：表示中脑受累或动眼神经瘫痪玩偶眼现象：提示昏迷较浅；倘若脑干广泛损害或巴比妥类药物中毒，则此现象消失。,六、瞳孔的改变双侧瞳孔散大:多种药物或食物中毒，如颠茄类、巴比妥类(有时瞳孔缩小)，可待因，氰化物，肉毒杆菌中毒等；双侧瞳孔缩小:氯丙嗪、吗啡类药物、有机磷、水合氯醛毒蕈等中毒与尿毒症。两侧瞳孔缩小如针眼:有高热是原发性脑桥出血的特征，若病人还有四肢阵发性强直性抽搐则是脑室出血的表现。,两侧瞳孔大小不等或忽大忽小：可能是脑疝早期的征象一侧瞳孔散大和对光反射消失：见于蛛网膜下腔出血，颅内血肿，以及小脑幕切迹疝等病变压迫动眼神经的结果注意：约有20%正常人瞳孔不等大，也要了解病人既往的瞳孔情况,七、眼底改变神经乳头水肿是颅内压增高重要而客观的指征；视网膜有渗出、出血以及动脉的改变，有助于尿毒症，恶性高血压病和糖尿病的诊断。玻璃体下出血常见于蛛网膜下腔出血。,八、颈征颈项强直是各种脑膜炎和蛛网膜下腔出血的常见而有诊断意义的征象；颈项强直伴有颈痛是枕骨大孔疝的早期表现。,九、神经系统局灶体征昏迷病人有无偏瘫，有助于鉴别全身性病变所致的昏迷，还是颅内病变所致的昏迷。如伴有偏瘫提示颅内有局灶性神经系统病变，常见于脑血管病、脑部感染、颅脑损伤、颅内占位性病变等。但无局灶性神经系统病征的昏迷也可能是颅内病变，例如蛛网膜下腔出血。,十、不随意运动肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；扑翼样震颤见于肝性昏迷，也可见于肺性脑病；二氧化碳、阿托品类、有机氯等中毒可发生阵发性抽搐；一氧化碳、有机磷、氰化物等中毒可引起强直性抽搐；使用胰岛素过量可引起阵发性或强直性抽搐；癫痫样发作可见于高血压脑病、脑出血、颅脑损伤等病人；舞蹈样动作见于风湿性脑炎,十一、精神症状有精神症状的昏迷多为轻度。昏迷而有谵妄现象者，多由于感染、外源性中毒、甲亢危象引起；昏迷而有兴奋躁动，见于颅脑损伤、酒精中毒等；昏迷病人显得安静，见于尿毒症、营养不良或衰竭性昏迷等。,十二、其他浅昏迷病人出现频频的呃逆或呵欠，表示颅内压增高；呃逆有时也见于尿毒症性昏迷前期。,由于昏迷的原因繁多而复杂，因此，上述各种体征有些虽有特异性，但切勿根据一种征象而下诊断，临床上必须结合其他检查结果全面综合分析考虑，方能作出较为正确的诊断,昏迷疾病的分类全身性疾病一、急性感染性疾病(一)病毒感染1流行性乙型脑炎(乙脑)2散发性脑炎3森林脑炎(壁虱性脑炎)4脑膜脑炎型脊髓灰质炎5肠道病毒性脑膜(脑)炎6淋巴细胞脉络丛脑膜炎7类脑炎型病毒性肝炎8流行性出血热9脑炎型流行性感冒10传染后脑炎(二)立克次体感染(三)细菌性感染(四)螺旋体感染(五)寄生虫感染1脑型疟疾2急性脑型血吸虫病(六)感染中毒性脑病,二、内分泌及代谢障碍性疾病(一)尿毒症性昏迷(二)肝性昏迷(三)垂体性昏迷(四)甲状腺危象(五)粘液水肿性昏迷(六)糖尿病性昏迷(七)乳酸酸中毒(八)低血糖性昏迷(九)慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷(十)肺性脑病三、水、电解质平衡紊乱(一)稀释性低钠血症(稀释性低盐综合征)(二)低氯性硷中毒(三)高氯性酸中毒,四、外因性中毒(一)工业毒物中毒(二)农药类中毒(三)药物类中毒(四)植物类中毒(五)动物类中毒五、物理性及缺氧性损害(一)热射病(中暑性高热)(二)日射病(三)触电(四)高山性昏迷,颅内病变一、感染性疾病二、脑血管疾病(一)脑出血(二)小脑出血(三)桥脑出血(四)其他脑血管疾病三、脑占位性疾病四、闭合性颅脑损仿(一)脑震荡(二)脑挫裂伤(三)外伤性颅内血肿1硬脑膜外血肿2硬脑膜下血肿3脑内血肿五、颅内压增高综合征与脑疝形成六、癫痫,常见代谢性昏迷,代谢性昏迷的特征,逐渐发生由较轻的意识障碍逐步进展至昏迷神经系统体征通常为对称性双侧震颤、肌痉挛瞳孔反射常存在无感觉异常常有低体温,尿毒症性昏迷,尿毒症昏迷的前期症状为精神不振、乏力、头疼、表情淡漠、视力下降等，继而嗜睡、意识模糊，或先有烦躁不安、谵妄，最后转入昏迷。体征有水肿、贫血、酸中毒表现、高血压等。,肝昏迷,肝昏迷发生于三种情况：1、急性肝炎或中毒所致的急性肝衰急2、慢性肝病衰竭期慢3、门脉分流性肝病易反复昏迷前临床特征精神症状、扑翼样震颤、肝臭可见肝功能不全和门V高压体征血氨高有诊断价值，但正常不能否定诊断,垂体性昏迷,多为席汉氏综合征患者多有产后大出血、无乳、闭经史体检可发现贫血、毛发脱落、皮肤脱色、第二性征减弱或消失、低血压、低体温实验室检查低血糖、低血钠以及垂体、甲状腺、性腺、肾上腺激素降低,低血糖昏迷,1、注意询问糖尿病人的用药和饮食情况2、注意非糖尿病性低血糖肝源性、胰岛细胞瘤、肾上腺皮质功能不全,肺性脑病,肺性脑病常是慢性阻塞性肺气肿、肺心病的严重并发症，昏迷前常有较长时间的呼衰表现，血气分析有助诊断。,低钠血症,临床很常见，一般慢性低钠不会导致昏迷，但在短时间内出现低钠时则可引起昏迷甚至严重的不可逆神经系统损害。常见两类：失钠性低钠血症；稀释性低钠血症。一