心脏外科术后护理常规

,心脏外科监护室：朱潇雅,心脏外科术后护理常规,心脏术后监护的重要性,心脏术后缺血创伤急待恢复,血液稀释，液体潴留,内环境紊乱和低温造成末梢循环阻力增加,整个循环处于窘迫状态,心脏术后监护的重要性,因此，心脏直视手术后24小时（特别是6小时内），病人处于极其脆弱的状态，各系统代偿能力低下病情变化迅速，要求判断准确，处理及时、得当，稍有不慎可造成严重后果。术后监护处理是保证心脏外科工作顺利开展的重要一环。,监护室心脏术前准备,接到手术预约单，向手术室及病区人员进行手术名称，基本情况的核对。确认无误后根据病人情况准备床位，铺麻醉床备用。准备呼吸机，调试呼吸机参数，检查监护仪性能，导线连接是否完好。根据情况准备治疗盘，备好吸痰装置及吸痰物品。做好准备迎接新病人。,心脏术后护理要点,娴熟迅速的交班监护室A、B角色护士与麻醉师迅速有序地移接患者于监护床上，立即链接指脉氧测血压、观察心率（律）、心电图示波有无异常，并与麻醉师及手术师交接病情，了解术中情况，做好各项记录。常规30分钟后复查动脉血气再次调节呼吸机参数。,心脏术后护理要点,呼吸系统的管理,气管插管的管理患者气管插管时比较痛苦，躁动时气管插管易脱落、移动或滑入一侧支气管，而发生窒息或肺不张等意外，因此回室后首先听诊双肺呼吸音，调整确定气管插管深度，妥善固定经鼻气管插管，每小时核实一次气管深度及双肺呼吸音情况。在清醒后至拔管前这一阶段，适当固定四肢、镇静。,心脏术后护理要点,呼吸系统的管理,保持呼吸道通畅的管理由于患者在气管插管期间不能自主排痰，加上上呼吸道失去了对吸入气体的过滤、温化、湿化功能，易致痰痂形成。及时行气管内吸痰是协助患者排痰的有效可行办法。吸痰过程中容易出现缺氧和支气管痉挛，吸痰的时机、持续时间成为关键。采用恒温3235，持续呼吸道湿化，吸痰前后给予100氧气吸入3min，首先吸净大气管内的痰液，必要时可在吸气时向管内注入13ml无菌化痰稀释液，用简易呼吸气囊胀肺35次，充分膨胀肺泡，使细小支气管内的痰液挤至大气管，然后吸出分泌物，吸痰管插入的深度不宜超出气管插管，以免造成呼吸道黏膜损伤。吸痰次数根据呼吸道分泌物黏稠度、量而定，吸痰时间控制10-15s内；吸痰动作要轻柔、迅速，严格遵守无菌操作。,心脏术后护理要点,循环系统的观察与护理应做到：（1）给予患者手术后动态综合监护，包括血压、心率、心电、血氧饱和度的持续监测，定时测量中心静脉压（CVP），严格监控输液、输血量及速度，准确记录输入液量，特殊的血管活性药物以微量注射泵按要求泵注。（2）观察尿量、尿色、有无血尿以及血红蛋白尿等，每小时记录尿量1次，保持每小时尿量12ml/。（3）观察患者四肢末梢温度、色泽，保持四肢末梢温度，足背动脉搏动明显。（4）密切观察有无房性或室性期前收缩、房室传导阻滞及室上性心动过速等心律失常，如有异常立即上报处理。,心脏术后护理要点,心包、纵膈或胸腔引流管的护理（1）定时挤压引流管，保持通畅，当引流液多、颜色深红时要增加挤压次数，尤其是在使用止血药时，要防止凝血块堵塞引流管，引起心包填塞；（2）经常检查各接头是否漏气，随时观察引流液的量、色、性质等。如发现进行性出血倾向，一般超出50ml/h以上或引流量突然减少，cvp上升、血压下降、脉压小、尿量减少、末梢循环差应警惕心包填塞，应配合医生做好紧急剖胸止血或清除血块的准备。,心脏术后护理要点,基础护理术后患者身上布满各种管道和导联线，四肢行约束带约束，约束带应松紧适度，接触皮肤的部位要平整无皱褶。做好晨晚间护理，及时去除胶布痕迹及消毒液残留痕迹，每2h做受压部位按摩一次，防止皮肤破损。每日两次口腔护理，以生理盐水棉球擦拭口腔，包括唇、齿、舌，动作要轻柔，生理盐水棉球不可过湿。同时观察口腔黏膜颜色、有无溃疡。每日两次会阴护理，及时清理排泄物，排便后以柔软湿巾擦干净。,心脏术后常规观察和处理,神志,体温,心率脉搏、血压,呼吸,尿液、肢端情况,引流,胸部查体,电解质、血气分析,镇静、镇痛,心脏术后常规观察和护理,清醒对语言反应灵敏嗜睡语言可唤醒，反应迟钝昏睡强刺激（如压眶）可唤醒，停止刺激立即入睡；生理反射存在浅昏迷无自主运动，对疼痛刺激仅出现痛苦表情或退缩等防御反应；生理反射存在深昏迷强刺激无反应；生理反射消失需记录瞳孔及光反射情况其他异常情况,神志,心脏术后常规观察和护理,T35电热毯或变温毯复温35T36.5棉被保暖T38.5注意观测T39物理降温：酒精擦浴、冰袋/变温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用）结合肢端情况以及病情需要,体温,心脏术后常规观察和处理,心率/脉搏、血压,心率,收缩压,儿童先心,普外，成人先心,换瓣,CABG、大血管,60120,90130,70150,80120,95130,95110,80130,60110,心脏术后常规观察和处理,常用升压药及血管活性药使用肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺降压药硝普钠硝酸甘油前列腺素E、受体阻断剂钙拮抗剂等,16,心脏术后常规观察和处理,呼吸,带机病人需同时记录呼吸机设定次数、实际呼吸次数和SaO2，Q30min停机带管病人需记录呼吸次数和SaO2,Q1h拔管后病人需记录呼吸次数和SaO2,Q1h每次需同时记录呼吸状况（平稳、急促、呼吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼吸等）,心脏术后常规观察和处理,尿液,根据实际情况不定时记录小便量及色泽、性状等小便量低于2ml/kg.hour，通知医生,心脏术后常规观察和处理,引流,根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性状等引流量高于100ml/hour，通知医生术后2小时引流瓶及引流管（用于排气者除外）无血性液出现，通知医生,心脏术后常规观察和处理,肢端状况,CPB病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉搏动以及温暖程度，Qh发现皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱，通知医生,心脏术后常规观察和处理,胸部查体,重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼吸音以及心音强弱等，Q2h发现可疑情况，及时通知医生,心脏术后常规观察和处理,电解质,先心病：回ICU后半小时检查；K+理想水平为3.55.0mmol/L；K+3.5者根据具体情况补充，补后2-3小时复查换瓣术：回ICU后半小时检查；K+理想水平为4.05.0mmol/L；K+3.0者根据具体情况补充，补后1小时复查；5.16.0者给予利尿处理，1小时后复查；6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，0.5小时后复查；K+正常后每46小时复查一次，直至术后36小时。,心脏术后常规观察和处理,电解质,CABG:回ICU后半个小时检查；K+理想水平为3.55.5mmol/L；K+3.5者根据具体情况补充，补后1小时复查；5.66.0者给予利尿处理，23小时后复查；6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，1小时后复查；K+正常后每612小时复查一次，直至术后36小时CPB术后患者出现心律紊乱（特别是室性心律失常），在处理的同时检查电解质，做相应处理其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）,心脏术后常规观察和处理,血气分析,回ICU后半小时检查；结果报告医生：出现呼吸性酸碱紊乱时，调整呼吸机参数；出现代谢性酸中毒时给予醋氮酰胺（轻度）或精氨酸（严重者）。处理完毕后1小时左右复查，稳定的带机病人6小时左右复查一次。,心脏术后常规观察和处理,镇静镇痛,非带机患者注意镇静剂对呼吸、血压的影响安定类杜冷丁非那根镇痛泵带机患者持续镇痛镇静芬太尼+维库溴铵间断推注镇静、镇痛剂,心脏术后监护的几个,三种主要设备监护仪连接报警设置呼吸机连接设置调节注射泵,重点注意三条管道中心静脉管引流管气管插管,重点观察的一般状况神志、瞳孔体温、末梢温度贫血貌,1,3,2,3,26,心脏术后监护的几个,三项最重要的监测指标有创血压中心静脉压心率、心律,严密观察记录出入量尿量（量、质）引流量（量、质）液体入量（量、质）,主要检验指标血气血常规血电解质,1,3,2,3,27,心脏术后监护的几个,最常用的液体胶体晶体补钾液,最常用的药物调节血管舒缩性的药物正性心肌力药物调节心率、心律药物,用药注意事项必须从中心静脉进的药物必须单独通道的药物不可推入微残量或意外暂停的药物,1,3,2,3,28,心理护理,心理护理的实施方法,手术后病人的心理反应特点,手术后病人的心理护理,心理护理的目的,29,心理护理,目的,患者患病后，由于生理功能的紊乱，大都存在情绪稳定性降低，暗示感受性增高，对自身行为控制能力降低等倾向。因此，病人容易出现消极反应。心理护理的目的就是要通过美好的语言、愉快的情绪、友善的态度、优雅的环境、使紧张的心理状态得到松弛，增加机体抗病能力。,心理护理,必须对病人家庭环境、文化水平、生活习惯、病情变化、思想情绪等有所了解，在护理过程中采取疏泄、劝导、解释、安慰、暗示、保证等手段，并要因人而异、因势利导、有的放矢，进行心理护理必须十分注意自身的素质修养，通过语言、表情、态度、行为来影响病人的感受和情绪，使之感到温暖，增强信心，减少顾虑，振奋精神，从而在治疗过程中保持最佳的心理状态。这就是良好的医德在护理工作中的重要价值，也是对一个责任护士的严格要求。,实施,心理护理,护理方法,术后病人的心理反应特点术前焦虑水平高的病人，一般术后仍维持较高的心身反应常见术后严重心理障碍有：术后意识障碍术后精神病复发术后抑郁状态,心理护理,术后病人的心理护理及时告知手术结果帮助病人缓解疼痛帮助病人克服抑郁反应鼓励病人积极对待人生,护理方法,术后并发症的预防及护理,低心排出量综合征,心包填塞,肺动脉高压危象,急性肾功能衰竭,心律失常,感染性心内膜炎,术后并发症的预防及护理,临床表现循环系统：血压，心率CVP脉压呼吸系统：呼吸急促，PO2肾脏：尿少神经系统：烦躁不安末梢循环：皮肤湿冷花斑；面色苍白发绀；肛温皮温相差3-5,低心排出量综合征,术后并发症的预防及护理,护理要点生命体征及离子监测，纠正水电解质紊乱；根据血气及时调整酸碱平衡给予半卧位保持引流管通畅，定时挤压，观察引流的颜色，性质，量补充血容量应用血管活性药物心肌收缩力心排出量应用血管扩张剂时标识鲜明，根据血液动力学变化，调节药物用量给予呼吸机辅助呼吸，改善换气及缺氧状态,低心排出量综合征,术后并发症的预防及护理,临床表现全身感染：发热，贫血，杵状指，脾肿大栓塞与梗死表现心脏变化：心力衰竭,感染性心内膜炎,术后并发症的预防及护理,护理要点营养：高热量，高维生素，易消化食物，必要时静脉高营养，间断小量输血或新鲜血浆抗生素治疗：根据药敏及血培养选用有效的抗生素尽可能撤除侵入性管道，维持水，电解质平衡观察并详细记录：血栓的表现及变化,感染性心内膜炎,术后并发症的预防及护理,临床表现动脉血氧饱和度降低，随即出现心排血量减少，常伴有支气管痉挛、气道助力增加，危象期病人可因急性右心室扩张出现心脏压塞征象。,肺动脉高压危象,术后并发症的预防及护理,预防措施术前作充分准备术后早期，首选芬太尼（5-10ug/（kg*h）持续镇静合理调整铺助通气的参数，维持一定的碱血症状态已降低肺循环助力适当减少吸痰次数，吸痰时要求轻柔、快速，尽量减少吸痰对患者的刺激遵医嘱给予强心、利尿、抗凝治疗,肺动脉高压危象,术后并发症的预防及护理,概念肾排泄功能在数小时至数周内迅速减退，尿素氮及血肌酐持续升高，肌苷清除率下降低于正常的一半时，引起水、电解质及酸碱平衡失调及氮质血症，称急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,术后并发症的预防及护理,病因体外循环的低血流和低灌注压红细胞破坏所致的血浆游离血红蛋白含量明显增高低心排或低血压缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用,急性肾功能衰竭,术后并发症的预防及护理,护理要点观察尿色的变化，定时监测尿量（正常成人：0.5ml.kg-1.h-；小儿1ml.kg-1.h-、尿比重（1.012-1.025）及PH值，持续尿量1ml/(kg*h）尿量过多，应密切监测血压及血钾变化，避免血容量不足及低血钾的发生,急性肾功能衰竭,术后并发症的预防及护理,护理要点发生血红蛋白尿，应予高渗性利尿或4%碳酸氢钠静脉滴注碱化尿液，防止血红蛋白沉于肾小管导致肾功能损害严格记录出入水量，限制水和电解质摄入；补液以量出为入，宁少勿多；限制蛋白质饮食；严格控制摄入高钾食物；停止使用肾毒性药物,急性肾功能衰竭,术后并发症的预防及护理,病因麻醉插管刺激、手术创伤、缺氧、水电解质失衡、代谢紊乱、高热、高血压及术前心脏器质性病变等，都是术后发生心律失常的原因,心律失常,术后并发症的预防及护理,护理要点术后应持续心电监护，及时发现各种心律失常，报告医生并配合处理较频繁发生的室性期前收缩，可用利多卡因静脉注射和静脉滴注室上性心动过速可试行按压劲动脉窦，使迷走中枢的紧张性增高，从而使心跳减慢，或遵医嘱应用药物室性心动过速、室颤者予以电击除颤,心律失常,术后并发症的预防及护理,护理要点缓慢型心律失常药物，常选用异丙肾上腺素、阿托品等药物。严重房室传导阻滞者可安装临时人工心脏起搏器，应经常检查起搏器工作状态和起搏效果，防止起搏导线脱落。使用抗心律失常药物，需严密观察心率、心律、血压、意识变化，严格掌握药物剂量、浓度、速度，详细记录给药总量、给药途径、观察药物的疗效及毒副反应。,心律失常,术后并发症的预防及护理,临床表现纵膈及心包引流量持续增多或突然减少并伴有低心排症状心率增快，伴有颈静脉怒