神经系统发育异常性疾病

第十七章神经系统发育异常性疾病,DevelopmentalDiseasesoftheNervousSystem,神经病学(第5版),本章重点,颅底凹陷症和小脑扁桃体下疝畸形的临床表现脑性痉挛性双侧瘫痪(Litter病)的临床表现特点先天性脑积水的临床表现及治疗原则,第一节概述,神经系统先天性疾病,概念,神经系统发育异常性疾病Developmentaldiseasesofthenervoussystem,&,子宫内脑&神经系统发育障碍,部分神经元产生移行&组织异常导致出生后颅骨神经组织及覆盖被膜畸形和精神发育迟滞,主要为遗传性,部分为环境因素影响胎儿分娩时产伤窒息头部遭受过度挤压&较长时间缺氧,导致脑组织损伤&发育异常,脑的结构及功能不良,概念,病因&发病机制,本组疾病多达上百种,病因&发病机制不完全清楚胚胎期特别是妊娠前3个月神经系统处于发育旺盛期,胎儿易受到母体内外环境各种致病因素侵袭导致发病症状见于出生时或出生后,在神经系统发育过程中逐渐出现与遗传性疾病区别:病因多为自身&环境性因素,后者由遗传基因决定,感染:母体病毒(风疹病毒)细菌螺旋体原虫等病原体透过胎盘侵犯胎儿,引起胚胎先天性感染&畸形,如先天性心脏病脑发育异常脑积水白内障&先天性耳聋等药物:雄性激素肾上腺皮质激素苯二氮卓类&氮芥等可使胎儿致畸,抗甲状腺药或碘剂可引起甲状腺功能不足,影响脑发育导致呆小症,病因&发病机制,1.病因,辐射:妊娠前4个月母亲下腹&骨盆部放疗&强g射线辐射可引起小头畸形,小脑、眼球发育畸形孕妇患糖尿病严重贫血CO中毒等可致胎儿神经系统发育畸形,异位胎盘可导致胎儿营养障碍,羊水过多使子宫内压力过高,引起胎儿窘迫&缺氧,妊娠期抑郁焦虑恐惧紧张&酗酒吸烟均影响胎儿发育,病因&发病机制,1.病因,神经系统发育性疾病的分类,第二节颅颈区畸形,颅底枕骨大孔&上位颈椎区畸形,伴或不伴神经系统损害,颅颈区畸形,概念,颅颈区畸形包括:颅底凹陷症扁平颅底小脑扁桃体下疝畸形颈椎分节不全(颈椎融合)寰椎枕化(寰枕融合)&寰枢椎脱位前三种多见,概念,一、颅底凹陷症(Basilarinvagination),一、颅底凹陷症(Basilarinvagination),临床常见以枕骨大孔为中心的颅底骨寰椎&枢椎骨质发育畸形寰椎向颅腔内陷入,枢椎齿状突高出正常水平进入枕骨大孔,使枕骨大孔狭窄,后颅窝变小可见压迫延髓小脑&牵拉神经根症状椎动脉受压导致供血不足,概念,本病分为两类,原发性先天性发育异常常合并扁平颅底中脑导水管闭锁小脑扁桃体下疝畸形脑积水延髓&脊髓空洞症等继发性继发于畸形性骨炎骨软化症佝偻病成骨不全&类风湿性关节炎等,一、颅底凹陷症(Basilarinvagination),1.成年后起病,缓慢进展常有后枕颈项部疼痛颈部运动受限或不灵,感觉迟钝头颈可向一侧偏斜,短颈,后发际低,临床表现,一、颅底凹陷症(Basilarinvagination),2.神经系统症状因畸形结构&程度而异,例如:后组脑神经损害:声音嘶哑吞咽困难构音障碍&舌肌萎缩等延髓&上位颈髓损害:四肢轻瘫病理征&感觉障碍,可见吞咽&呼吸困难小脑损害:常见眼震小脑性共济失调等颈神经根受累:枕部疼痛&颈强,一侧&双侧上肢麻木无力&肌萎缩,腱反射减弱等椎动脉供血不足:体位性头晕眩晕呕吐等,临床表现,一、颅底凹陷症(Basilarinvagination),3.颅颈侧位张口正位X线平片,测量枢椎齿状突位置是确诊本病的重要依据腭枕(chamberlain)线:颅骨侧位腭后缘到枕大孔后上缘连线,正常枢椎齿状突低于此线,超过此线3mm可确诊,临床表现,MRI检查可发现合并Arnold-Chiari畸形中脑导水管狭窄&脊髓空洞症等,一、颅底凹陷症(Basilarinvagination),腭枕(chamberlain)线,辅助检查,颅底凹陷症-高度大于3mm,一、颅底凹陷症(Basilarinvagination),辅助检查,寰枕融合,手术是本病唯一的疗法解除畸形对延髓小脑&上位颈髓压迫重建CSF循环通路,加固不稳定枕骨脊椎关节适应证症状严重X线平片&MRI显示明显畸形症状轻微患者即使影像学发现畸形也不宜手术,治疗,一、颅底凹陷症(Basilarinvagination),二、扁平颅底(Platybasia),颅颈区较常见的先天性骨畸形单独存在一般无症状常合并颅底凹陷症,二、扁平颅底(Platybasia),临床表现,根据颅骨侧位片测量颅底角(蝶鞍与斜坡形成的角度)侧位片由鼻根至蝶鞍中心连线与蝶鞍中心向枕大孔前缘连线形成的夹角成人正常值为109145,平均132本病患者颅中窝颅前窝底部&颅底斜坡部均向颅内凹陷,使颅底角145,有诊断意义,临床诊断,二、扁平颅底(Platybasia),中颅窝,颅底斜坡向颅内凹陷,后颅窝变小,小脑向下移位,二、扁平颅底(Platybasia),三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形,是胚胎发育异常使延髓下段四脑室下部疝入椎管的先天性后脑畸形小脑扁桃体延长成楔形进入枕骨大孔或颈椎管内,严重者部分下蚓部也疝入椎管内,三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形,概念,舌咽迷走副&舌下等后组脑神经及上部颈神经根被牵拉下移阻塞枕骨大孔&颈上段椎管,CSF循环受阻引起脑积水常伴脊髓脊膜膨出颈椎裂&小脑发育不全等颅颈区畸形,概念,三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形,延髓&上颈髓受压出现轻偏瘫&四肢瘫锥体束征感觉障碍,尿便障碍&呼吸困难等脑神经受累可有面部麻木复视耳鸣听力障碍构音障碍&吞咽困难等枕下部疼痛等颈神经根症状眼球震颤&步态不稳等小脑症状,临床表现,三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形,脑干&上颈段受压变扁,周围蛛网膜粘连增厚可形成囊肿,延髓&上位颈髓可因受压缺血和CSF压力影响,继发脊髓空洞症&相应症状,临床表现,可有头痛、视乳头水肿等颅压增高症状,三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形,辅助检查,MRI矢状位像:清晰显示小脑扁桃体下疝&继发囊肿脊髓空洞症等,三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形,手术治疗是本病唯一的选择可行引流减压术&后颅窝手术减压,治疗,三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形,第三节脑性瘫痪,围产期获得性非进行性脑病导致的先天性运动障碍&姿势异常疾病或综合征,概念,脑性瘫痪(cerebralpalsy),Litter(1862)首先描述了本病,亦称Litter病脑性瘫痪概念由Ingram(1964)首先使用,1.病因,1.获得性出生前病因:如妊娠早期病毒感染妊娠毒血症&放射线照射等围产期病因:早产,脐带绕颈胎盘早剥前置胎盘羊水堵塞胎粪吸入导致胎儿脑缺氧,难产&过期婴儿产程过长,产钳损伤颅内出血&核黄疸等出生后病因:各种感染中毒颅内出血&严重窒息2.遗传性病因不明的病例可能与遗传有关,病因&病理,人体正常肌张力调节&姿势反射的维持依赖于皮质下行纤维抑制作用与周围Ia类传入纤维易化作用的动态平衡脑发育异常使皮质下行束受损,抑制作用减弱,引起痉挛性运动障碍&姿势异常感知能力(如视听力)受损智力低下基底节受损手足徐动小脑受损共济失调,1.病因,病因&病理,2类特殊病理损害(1)出血性:室管膜下出血&脑室内出血多见于未成熟儿(妊娠不足32周)血管神经发育不完善,脑血流调节能力较差(2)缺血性:脑白质软化皮质萎缩&萎缩性脑叶硬化等,多见于缺氧窒息婴儿,2.病理,病因&病理,脑性瘫痪临床表现复杂多样严重者生后即有征象多数病例在数月后家人试图扶起病儿站立时发现,临床表现,国外通用的病因分型包括:早产儿基质出血缺氧-缺血性脑病(Litter病)某些进展性运动异常,临床分型&表现,孕龄2035周低体重早产儿生后数日可出现呼吸窘迫,伴发绀、吸吮不能,囟门膨出,血性CSF,常数日内死亡CT可确诊,.早产儿基质(室管膜下)出血Matrix(subependymal)hemorrhageinprematureinfants,概念,剖检可见两侧半球室管膜下的生殖细胞基质(germinalmatrix)各有一小血泊,为豆纹脉络膜&Heubner回返动脉供血区约1/3的病例发生脑室旁(皮层支与深穿支分水岭区)白质软化轻症存活患儿出现脑性双侧瘫痪&智能障碍,.早产儿基质(室管膜下)出血Matrix(subependymal)hemorrhageinprematureinfants,病理,表现,临床分型&表现,&,出现阻塞性脑积水需作脑室分流术吲哚美辛(indomethacin)止血敏(ethamsylate),生后3d内维生素E肌注可减少脑室旁出血发病率,.早产儿基质(室管膜下)出血Matrix(subependymal)hemorrhageinprematureinfants,治疗,临床分型&表现,Litter最早(1862)提出缺氧-缺血性产伤(脑病)概念,后称Litter病,.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病),脑性瘫痪类型包括:截瘫、双侧瘫、四肢瘫、偏瘫&假性球麻痹等,概念,临床分型&表现,双侧瘫:是下肢较重的四肢瘫脑性痉挛性双侧瘫病儿扶立时用双足尖着地伴内收痉挛,呈剪刀步态(scissorsgait)&内翻马蹄足,几岁后才能行走,轻者可见腱反射亢进&病理征,表现,.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病),临床分型&表现,轻度:最初24h症状明显,易惊肢体&下颏颤抖,称紧张不安婴儿(jitterybaby)Moro下限反应,肌张力正常,腱反射灵敏,前囟柔软,EEG正常,可完全恢复中度:嗜睡迟钝&肌张力低下,运动正常,4872h后恢复或恶化,伴抽搐脑水肿低钠血症提示预后不良,临床分类&表现,.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病),临床分型&表现,重度:生后即昏迷,呼吸不规则,需机械通气生后12h内发生惊厥,肌张力低下,Moro反射无反应,吸吮力弱,光反射&眼球运动存在中重度患儿如及时纠正呼吸功能不全&代谢异常仍可望存活,可遗留锥体系锥体外系&小脑损伤体征,精神发育迟滞,临床分类&表现,.脑性痉挛性双侧瘫(Litter病),临床分型&表现,脑性瘫痪(cerebralpalsy),先天性婴儿偏瘫:婴儿&儿童早期出现后天性婴儿偏瘫:318个月正常婴儿常以痫性发作起病,发作后严重偏瘫,伴&不伴失语四肢瘫:较少见,多为双侧脑病变截瘫:多因脑或脊柱病变,如先天性囊肿肿瘤&脊柱纵裂等,.进展性运动异常,临床分型&表现,1.婴儿偏瘫截瘫&四肢瘫分以下类型:,脑性痉挛性双侧瘫常逐渐变为先天性锥体外系综合征可因产期严重缺氧及核黄疸所致,2.先天性和后天性锥体外系综合征:,.进展性运动异常,临床分型&表现,(1)先天性舞蹈手足徐动症双侧手足徐动症常见,生后数月&数年出现舞蹈肌张力障碍共济失调性震颤肌阵挛&半身颤搐等轻症患儿易误诊为多动症,.进展性运动异常,临床分型&表现,2.先天性和后天性锥体外系综合征:,(2)核黄疸(kernicterus)继发于Rh与ABO血型不相容或肝脏葡萄糖醛酸转移酶缺乏的成红细胞增多症血清胆红素250mg/L有CNS毒性导致神经症状酸中毒缺氧,低体重婴儿易患病,.进展性运动异常,临床分型&表现,2.先天性和后天性锥体外系综合征:,(2)核黄疸(kernicterus)轻症生后2436h黄疸&肝脾肿大,4d后黄疸渐退,不产生神经症状重症生后或数h黄疸并急骤加重,肝脾&心脏肿大,粘膜皮肤出血点,35d婴儿倦怠吸吮无力呼吸困难呕吐昏睡肌强直&抽搐发作,可伴舞蹈手足徐动肌张力障碍或痉挛性瘫等,数d2w死亡存活者遗留精神发育迟滞耳聋&肌张力低,不能坐立&行走,.进展性运动异常,临床分型&表现,2.先天性和后天性锥体外系综合征:,患儿无瘫痪坐姿&动作不稳步态笨拙&经常跌倒(共济失调性脑性瘫痪)CT和MRI:小脑萎缩,3.先天性共济失调:,.进展性运动异常,临床分型&表现,肌张力松弛,运动障碍扶起不能维持体位&竖颈,4.先天性弛缓性瘫痪:,.进展性运动异常,临床分型&表现,吞咽&构音困难下颌反射亢进不自主哭笑伴核上性眼肌麻痹面瘫&肢体痉挛性瘫等,5.先天性延髓麻痹:,.进展性运动异常,临床分型&表现,我国小儿脑性瘫痪会议(1988)诊断标准:婴儿期内出现中枢性瘫痪可伴智力低下惊厥行为异常感知障碍&其他异常除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪&正常小儿一过性运动发育落后,诊断&鉴别诊断,1.诊断,高度提示脑性瘫痪的临床表现:早产儿,低体重儿,出生时&新生儿期严重缺氧惊厥颅内出血&核黄疸等精神发育迟滞情绪不稳&易惊,运动发育迟缓肌张力增高&痉挛典型表现锥体外系症状伴双侧耳聋&上视麻痹,1.诊断,诊断&鉴别诊断,遗传性痉挛性截瘫:单纯型儿童期起病双下肢肌张力增高腱反射亢进病理征&弓形足缓慢进展病程,家族史,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,共济失调毛细血管扩张症(Louis-Barr综合征):常染色体隐性遗传病进展性共济失调锥体外系症状眼结合膜毛细血管扩张&甲胎蛋白显著,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,脑炎后遗症:脑炎病史智力减退易激惹兴奋躁动&癎性发作等,2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,脑性瘫痪尚无有效的病因治疗物理疗法康复训练&药物帮助患儿改善功能痉挛运动过多手足徐动肌张力障碍&共济失调等可用康复训练必要时手术治疗,治疗,完善的护理充足的营养&良好的卫生长期坚持科学的智能语言&技能训练采用物理疗法体疗&按摩等促使肌肉松弛,改善下肢运动功能步态&姿势手指作业治疗有利于进食穿衣写字等与生活自理有关的动作训练支具&矫正器可帮助控制无目的动作,改善姿势&防止畸形,治疗,1.物理疗法&康复训练,药物疗效有限,副作用较大下肢痉挛可试用氯苯氨丁酸(baclofen):成人5mg,2次/d,p.o,5d后改为3次/d,后每隔35d增加5mg,2030mg/d维持儿童初始量0.751.5mg/(kg.d),也可鞘内注射不良反应:嗜睡眩晕呼吸抑制,偶有尿潴留安坦(antane):中枢抗胆碱能作用,24mg,p.o,3次/d氯硝安定(clonazepam):成人首剂3mg,i.v,数min奏效,治疗,2.药物治疗,震颤:试用苯海拉明运动过多:试用氟哌啶醇安定&丙戊酸钠伴癫癎:抗癫痫药核黄疸:重症出生即出现黄疸呕吐昏睡总胆红素迅速&血红蛋白交换输血或多次输血,降低血清非结合胆红素,保护神经系统血清白蛋白可促进胆红素结合,紫外线照射可促进间接胆红素转化,治疗,2.药物治疗,选择性脊神经后根切断术(Selectiveposteriorrhizotomy,SPR)选择性切断脊神经后根与肌牵张反射有关的Ia类肌梭传入纤维,减少调节肌张力与姿势反射的g环路中周围兴奋性传入,纠正肢体痉挛状态脑性瘫痪痉挛型首选SPR加康复训练,310岁施行为宜患儿应有一定的行走能力,智力接近正常术后进行系统的康复训练,治疗,3.手术治疗,3.手术治疗矫形外科手术适用于内收痉挛肌腱挛缩&内翻马蹄足等可松解痉挛软组织恢复肌力平衡&稳定关节,治疗,第四节先天性脑积水,先天性脑积水(Congenitalhydrocephalus)是CSF分泌过多循环受阻&吸收障碍导致脑室系统&蛛网膜下腔CSF过多积聚并不断增长,继发脑室扩张ICP增高&脑实质萎缩,概念,交通性脑积水(comm