经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术.ppt

经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术,PercutaneousTransluminalCoronaryRotationalAtherectomy(PTCRA)武警医学院附属医院心血管内科姜铁民,武警医学院附属医院,PTCRA的历史,1989年初次用于病人的治疗Lille,France(Bertrand)andEssen,Germany(Erbel),武警医学院附属医院,PTCRA的优点,消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管壁的气压性创伤最小化血管壁的伸抻和弹性回缩,武警医学院附属医院,旋磨下来的微小颗粒,武警医学院附属医院,球囊无法扩张的病变（钙化或纤维化）不适合支架术的血管(直径2.0mm)支架内再狭窄病变分叉病变静脉桥吻合处狭窄病变,PTCRA的适应症,武警医学院附属医院,PTCRA的禁忌证,血栓内膜撕裂静脉桥病变钢丝无法通过的全堵病变左心功能不全,武警医学院附属医院,术前病人准备,Aspirin(325mg口服)应用钙离子通道阻滞剂(减少痉挛)足够的补液以维持正常的收缩压如果可能，术前停止使用收体阻滞剂(收体阻滞剂降低血压及减慢心率),武警医学院附属医院,抗凝治疗,旋磨治疗的抗凝治疗原则与PTCA相同在术中使用肝素以维持ACT大于350秒,武警医学院附属医院,“RotaCocktail”,“RotaCocktail”：1000ml的生理盐水10mg异搏定4mg硝酸甘油20,000单位肝素,武警医学院附属医院,旋磨系统组成,主机脚踏控制开关气体供应压缩氮气（Nitrogen）压缩气体,武警医学院附属医院,旋磨系统组成,推进器旋磨导管指引导丝导丝扭转夹,武警医学院附属医院,主机,武警医学院附属医院,脚踏控制开关,控制压缩氮气到涡轮的开或关，使压缩气体推动旋磨的涡轮和磨头旋转。,武警医学院附属医院,脚踏控制开关,控制低速转动(60,000-90,000转/分)使导管交换过程容易进行实际是作为旋磨的巡航控制,脚踏控制开关“Dynaglide”,武警医学院附属医院,气体供应设置,武警医学院附属医院,BrakeDefeat,旋磨推进器组成,武警医学院附属医院,旋磨推进器的特性及功能,气体连接管输送氮气或压缩空气从主机到涡轮光纤光学转速计从主机到涡轮发送和回受光脉冲以测量磨头的速度液体输入端口冷却涡轮润滑传动轴冲洗碎片及微粒,武警医学院附属医院,旋磨推进器的特性及功能,气体涡轮(马达)高速,快速反应刹车装配指引导丝稳定刹车解除允许旋磨头的回收和交换而保持导丝的位置控制旋钮调节允许磨头消融时前进的距离(最大7cm),武警医学院附属医院,旋磨导管与推进器连接,武警医学院附属医院,旋磨导管与推进器脱节,武警医学院附属医院,旋磨头（Burr）,椭圆形磨头为镍涂层近端表面是光滑的在磨头的前半部镶嵌有2到3千颗微钻石微钻石大小为20微米突出部分仅为5微米,驱动杆,导丝,钻石涂层磨头1.25mm-2.5mm(0.25mmincrements),鞘管4.3frenchO.D.,武警医学院附属医院,导丝扭控夹,侧边骑跨机制（贝壳样）方便长导丝的装卸专为SCIMED0.009”导丝设计可以作为第二个刹车装置,武警医学院附属医院,指引导管的选择,建议使用代侧孔的指引导管同轴性要好确保指引导管能容纳最后使用的磨头的尺寸,武警医学院附属医院,指引导丝的放置,先用PCI的指引导丝和交换球囊穿过病变，再将旋磨导丝交换进去指引导丝应放在病变的远端最大的血管(避免放在小侧支)总是用导丝扭转夹将导丝尾部夹紧不要操作已经扭曲或打弯的指引导丝如果指引导丝的弹簧头已经脱垂不要操作,武警医学院附属医院,系统测试（体外）,测试脚踏开关对系统的控制调整磨头的转速,磨头尺寸1.25-2.0mm2.15-2.5mm,理想的转速140,000转/分140,000转/分,注意:避免磨头接触术巾，纱布，手套等,武警医学院附属医院,系统测试（体外）,在系统测试时确认:增加滴液的速度转速水平向前推进及后撤磨头均无阻力刹车的灵敏度(在钢丝夹上轻轻的用力),武警医学院附属医院,送入旋磨导管前，将推进器的球形手柄放在“1”的位置并锁上,在保持张力的指引钢丝上平坦的推进磨头,操作要点：磨头的位置,武警医学院附属医院,操作要点,匀速向前推进和后撤磨头每次运行15-30秒(平均)，间隔2分钟以上维持转速不小于基础转速5,000转/分磨头的直径逐渐增加分两阶段消除斑块的75-85%较低气压的PTCA,在病变的近端2cm左右设定基础转速,武警医学院附属医院,操作技巧,不正确,正确,武警医学院附属医院,注意事项,Y接头不要拧的太紧磨头不要在病变中停下来或开始在消融结束前磨头不要在病变的远端停下来在消融过程中不要调整转速避免叨啄样操作,武警医学院附属医院,不要将磨头推进到指引钢丝的尖端在磨头高速转动时不要停留在一个位置在磨头高速转动时前进或后退都要轻柔避免在指引导管内高速转动磨头,注意事项,武警医学院附属医院,旋磨时的反馈,目视在透视的情况下顺利推进注射造影剂辨别病变及正常的边界耳听磨头遇到阻力时系统的声音可以发生改变,武警医学院附属医院,手感推进器的按钮阻力或磨头驱动鞘的过分抖动可由以下因素：磨头的负荷过重磨头推进太快相对于血管/病变磨头太大,旋磨时的反馈,武警医学院附属医院,最后的抛光：没有转速的下掉没有阻力感,旋磨时的反馈,武警医学院附属医院,旋磨导管的回撤/交换过程,检查指引导丝尾部的夹子松开制动器拧松Y接头压下脚踏开关激活“Dynaglide”使磨头转速在60,000-90,000转/分在指引导丝推进的同时，回撤转动的磨头,确保指引导丝在固定原位（相对运动）,武警医学院附属医院,观察评估：,旋磨中的血流患者是否有胸痛?患者的血压或EKG如何?用此磨头你获得了何种结果?,武警医学院附属医院,造影剂不显影的故障排除,可能磨头进入病变太远，退回磨头再注入造影剂指引钢丝或磨头可能引起痉挛.如果血压正常则给予硝酸甘油可能是磨头太大，可选择小一号的磨头,武警医学院附属医院,血管痉挛,在旋磨的治疗中血管痉挛经常会看到技巧的改进可以减少血管的痉挛术中如果痉挛的发生可以使用血管扩张药物或预防性使用药物,武警医学院附属医院,预防性用药,对右冠及优势回旋支血管前降支开口病变拟将选用直径大于2.25mm的磨头,武警医学院附属医院,推荐技术,Platformspeed平台速度5000rpmformorethen5sec至少5秒Pushtheburrwithpeckingmotions叨啄样推动磨椎(Woodywoodpecker!)（像啄木鸟啄木一样）Usestepburrtechnique,startingwith1,25/1,5andincreasingby.5mmburrsizesteps应用磨椎技术，开始在1.251.5mm，逐渐增加到5mmIfhazycontours如果模糊的界限lowpressureoversizedballoonsbeforestenting预扩张时用稍大号的球囊低压扩张UseGPIIb/IIIareceptorblockersliberally大量应用GPIIb/IIIa受体WithbigRCA/Cx大剂量应用RCA/CxAtropine/Theophyllineasiv-Infusion静推阿托品或氨茶碱,武警医学院附属医院,旋磨灌注液的组成/抗心动过缓方法,异搏定（Verapamil）5mg硝酸甘油（Nitroglycerine）4mg肝素（Heparin）5000IU500ml氯化钠在治疗RCA/CX时严重的心动过缓480mg茶碱（theophylline）氯化钠2500mlplusbolusesofAtropine加上？阿托品,武警医学院附属医院,血管扩张药-硝酸甘油,血管扩张药降低血压和减少痉挛硝酸甘油通常小剂量(100-150mcgIC)冠脉内静脉内,武警医学院附属医院,血管扩张药-异博定(Verapamil),钙离子通道阻滞剂异博定也可以防止和解除痉挛可以降低血压，心率，可静脉给药或口服,*异博定可引起血压过低,武警医学院附属医院,血管收缩剂升压药,血管收缩剂如多巴胺应在手术中准备多巴胺可使血管收缩从而维持血压,武警医学院附属医院,止痛镇静剂,一些病人在旋磨过程中可能会经历轻度或严重的胸部不适止痛镇静剂通常可以在术中被使用安定或安定和吗啡,芬太奴组合剂通常可以提供有效的缓解,武警医学院附属医院,抗血小板药物IIb/IIIa受体拮抗剂,用于防止血小板聚集而发生血栓可以在术前或术中给药通常与肝素和阿司匹林一起应用可以是丸剂或静脉滴注对于近期外科手术,出血性溃疡及CVA疾病的患者禁用,武警医学院附属医院,手术后病人管理,常规补液，以保证足够水