儿童压疮预防与护理管理（课堂PPT）

NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）的更新（2016）,命名,压疮,压力性溃疡,压力性损伤,附加定义,医疗器械相关性压力性损伤粘膜压力性损伤,1,压力性损伤,“是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤”,定义,表现,规范分期,完整的皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。,四个期：两个阶段：不可分期；深部组织损伤；,2,3,4,不同疾病所致的压力性损伤,脑积水,脊髓栓系,脊髓空洞,脾破裂,5,儿科压力性损伤的发生,临床医师：儿科压疮并不是问题员工知晓度不足压力性评估和干预措施缺失损伤,6,发生率回顾性调查发现：,新生儿重症监护室,儿童重症监护室（入住2天内发生）,27%,20%,普通病房,0.29%6%,7,发生率,Mclane等，对美国9个医院的017岁患儿统计压疮发生率4%Waterlow等，特定科室（骨科、PICU、康复科、内外科）的压疮发生率5.6%Neidig等调查发现心脏手术后患儿的压疮发生率达16.9%,8,压力性损伤造成的影响,增加体能消耗永久性身体畸形、形象损害.枕部压疮：瘢痕性秃发不良的心理反应、疼痛继发全身感染金黄色葡萄球菌；严重者导致骨髓炎，危及生命；延长住院周期,9,压力性损伤造成的影响,慢性、复杂伤口管理增加经济成本有研究者对患有脊柱裂和脊髓损伤患儿的皮肤状况进行为期4年追踪调查发现，约22%的住院时间用于治疗压疮，费用超过130万美元增加社会成本,10,好发部位,不同年龄段好发部位不同：年龄较小婴幼儿：枕部年龄较大患儿：骶尾部不同疾病呈特殊好发部位：机械通气患儿：鼻翼、上唇、前额、髂骨棘脊髓发育不良：下肢、足部脊髓损伤患儿：骶尾部、坐骨及股骨转子,11,不同部位压力性损伤发生率,国外研究者统计：头部（31%）坐骨区（20%）足跟部（19%）其他部位（30%）,12,湘雅医院统计的住院患儿压疮的发生率（2009-2011年）,枕部,30.8,13,危险因素,压力（持续时间及压力值）摩擦力剪切力潮湿,外在因素,内在因素,年龄感染活动度移动度感知觉组织灌注营养不良,额外风险因素,早产儿体外循环高频振荡通气ICU停留时间先心病手术,其他,镇静剂低血压败血症脊髓损伤牵引装置终末期疾病,14,危险因素,大量研究证实,儿童压力性损伤主要与感知觉缺失和移动度受损有关。多见于脊柱损伤、脊髓脊膜突出、痛觉消失、脊柱裂、脑瘫的患儿。,15,危险因素,Willock等，发现80%压疮患儿存在移动功能受损，72%有意识水平下降Pallija等，发现脊柱裂患儿的压疮发生率约20%43%Samaniego调查了69例门诊患儿，发现原发病为儿童脊髓发育不良、截瘫、感知觉障碍、高活动性、低移动度等因素均为压疮高危因素,16,早产儿,新生儿无法识别和消除潜在的危险,感知觉,皮肤结构,皮肤损伤,感觉认知和表达发育不全,角质层很薄，易于脱落，基底膜细嫩疏松，屏障作用弱,表皮撕脱，失禁性皮炎静脉外渗，压力性损伤,17,手术,手术时间越长，压力性损伤发病率越高,手术持续时间,麻醉及体位,手术床,2.54h，皮肤损伤风险增加至2倍；大于4h，皮肤损伤风险增加至3倍，.压力性损伤发生的风险增加至4倍；,感觉丧失、肌肉松弛、保护性反射消失暴露手术野，维持一个体位,实用性较高,舒适性不够,18,心脏手术患儿的高危因素,1体外循环2术后血流动力学和呼吸不稳定，翻身受限3担心管路及经口气管内导管漏气问题4头部体位调整受限,术中血流灌注方式改变(非搏性)血液稀释,交感神经功能抑制术中深低温,使代谢率降低、耗氧量减少、毛细血管收缩、末梢循环差,19,医疗器械相关性压力性损伤,Willock调查11家医院的儿科住院患儿,50%的压力性损伤与器械有关。,“由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致”,20,医疗仪器设备,各类导管导线石膏、吊带颈托持续正压通气面罩、鼻罩气管插管、口/鼻插管胃造口垫矫形器佩戴不当或连接不当,血压袖带经皮氧探头氧气面罩夹板鼻导管胃管肝素帽手腕带约束带头部敷料和帽子,21,医疗器械相关性压力性损伤,肝素帽,夹板,约束带,22,面罩式CPAP,鼻罩式CPAP,加压包扎敷料,23,运用预防性敷料,预防医疗相关性压力性损伤，使用水胶体敷料或软聚硅酮敷料保护局部皮肤,24,风险评估,目前至少有10多种儿童压疮评估量表BradenQ量表新生儿皮肤风险评估表（NSRAS）格拉摩根（Glamorgan）量表仅以上3个量表经过了敏感性和特异性的检验BradenQ量表和新生儿皮肤风险评估表（NSRAS）都是模仿Braden修订而来的,采用专门为儿童设计的压疮量表进行风险评估,25,BradenQ评估量表,研究推荐适用于21天至8岁儿童包括7项指标：移动度、活动度、感知觉、浸渍、摩擦与剪切、营养、组织灌注与氧合每项指标分14分四个等级总分728分,得分越高,压疮危险越小。以16分为分界值时,敏感度和特异度分别为83%和58%,26,BradenQ评估量表,27,NSRAS量表,新生儿皮肤风险评估表（NSRAS）：包括6项指标：一般生理情况、精神状态、移动度、活动度、营养和皮肤浸渍总分624,得分越高危险越大,28,格拉摩根（Glamorgan）量表,唯一的直接采用儿童数据并经过统计分析的量表。适用于018岁儿童，不包括早产儿包含11个危险因素，“移动性”是该量表中最有预见性的；该量表的敏感性达98.4%，特异性达67.4%；,29,格拉摩根（Glamorgan）量表,分值危险因素,20移动儿童时存在较大困难或会引起病情变化,15在没有协助的情况下无法改变体位/控制身体的移动,10轻微移动但低于该年龄段应有的移动能力,15设备/物体/坚硬的表面/压迫或与皮肤摩擦,0与年龄相符合的正常移动,1明显的贫血（Hb38（100）,1不良的外周循环灌注非常高危：冷/毛细血管充盈时间2s/皮肤发冷，有瘀斑）,1营养不良（无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲和不经静脉输注营养液补充营养）,1低血浆白蛋白（3.5g/dl）,1体重低于10%分位数,1失禁（与年龄不详符合）,30,格拉摩根（Glamorgan）量表,评分越高风险越高无危险10低危险10高危险15非常高危20,31,最新压力性损伤分期,1期,2期,32,最新压力性损伤分期,3期,4期,33,最新压力性损伤分期,深部组织损伤,不可分期,34,与其他皮肤损伤的鉴别,失禁性皮炎,骶尾部畸胎瘤术后,撕脱伤,骨髓移植后,35,脑膜膨出,脊髓外翻,36,儿童压力性损伤的管理,制度落实,质量控制,指南,团队协作,1.伤口小组2.健全培训3.落实措施4.记录正确,1.临床护士2.造口治疗师3.医生团队4.营养师,风险评估报告制度会诊制度交接班,评估工具规范分期处理原则定期更新,37,我院压力性损伤护理管理,压疮风险评估、报告流程.doc,38,儿童压力性损伤的预防,加强评估预防发生,早发现早干预早预报,处理创面预防并发症,39,预防,“对危险的早期识别、实施有效的预防措施”,解除压力,加强皮肤检查,翻身/体位调整,营养支持,避免剪切力和摩擦力,健康教育,预防措施,40,皮肤检查、评估,入院后24h内进行评估,早期识别高危人群,对高危患儿持续危险评估新生儿和婴幼儿：评估枕部皮肤每天检查二次医疗器械下方及周围的皮肤，有无压力相关皮肤损伤的迹象,注：危险评估量表无法涵盖所有危险因素,必须进行皮肤检查和临床判断相结合的全面评估！,41,解除压力,使压力重新分布：选择合适的床垫与年龄匹配安全舒适减少压力，促进血流选择合适的支撑面和体位摆放,注：任何的减压产品都不能取消压力，在病情注允许的情况下仍强调翻身！,42,体位调整,定时翻身是缓解局部受压的主要预防措施。Neidig等研究发现,心脏手术后患儿实施2h翻身的护理措施后,压疮发生率从16.9%下降到4.8%确保足跟不碰触床面，并间歇性还原Silverwood报道骨科手术后患儿使用凝胶垫后足跟压疮发生率显著降低翻身频率：一般q2h或更短新生儿：q4h调整体位,43,体位调整,*长期坐轮椅的患儿：每小时做撑起运动,较小患儿经常挪动或托起臀部*镇静治疗和辅助通气的患儿：频繁调整其头部位置*定期调整垫枕、轮椅、矫形器的选择*定期更换血压袖带、氧饱和度探头的部位*确保设备无直接放于皮肤表面,44,避免摩擦力和剪切力,*保持床面清洁干燥和平整*移动患儿时动作轻柔、不拖拉*好发部位使用润肤剂或透明敷贴*床头抬高控制在30以内,45,营养支持,PICU15-20%的患儿存在营养不良1.定期评估营养需求持续监测体重、24h出入量、白蛋白、前清蛋白、转铁蛋白等指标2.制定个体化营养护理计划蛋白质、精氨酸、维生素C、维生素A、锌等具有预防和促进压力性损伤愈合的作用3.确保充分补液4.经口摄入量不足，进行与年龄匹配的肠内或肠外营养支持,46,局部皮肤护理,轻度皮肤受损，加强预防、增强机体保护因素,1,正确使用预防性敷料,敷料损坏、移位、脱落或潮湿，及时更换,更换敷料时评估皮肤有无受损迹象,采用预防性敷料，维持原有的预防措施,2,3,4,5,47,敷料的选择,选择预防性敷料时，应考虑：对微气候的管理作用易于粘贴和去除合适的敷料尺寸便于规律性的评估皮肤应用的解剖部位,选用局部护理产品时，考虑患者年龄、表皮成熟度、皮肤情况、产品粘性、皮肤敏感性以及产品的潜在毒性,48,完整的创面管理,皮肤损伤危险的评估和预防,疼痛评估和干预,感染和交叉感染的危险评估和预防,创面评估和记录,敷料选择,创面护理效果的监测与评价,49,创面评估和记录,Young：创面类型、部位、尺寸(长度、宽度和深度)、周围皮肤情况、渗出液的特点、特殊气味、感染征象、疼痛程度、皮肤过敏征象等Quigley：发生部位、分期、范围和深度、创面基底情况、分泌物和气味、有无窦道和瘘管、创面边缘组织和周围皮肤情况、使用的敷料类型,50,创面评估注意事项,换药时评估伤口情况，调整治疗方案评估伤口时，保持中立位置统一、规范测量伤口大小及深度测量伤口深度、窦道、瘘管、潜行等，避免造成新的损伤使用标准的拍摄技术检测伤口愈合情况,51,疼痛评估,视觉模拟评分法(VAS),表情疼痛评定量表（FACE）,FLACC量表,部位频率强度神经末梢暴露,内容,工具,52,创面的治疗,1,2,3,4,清除坏死组织,清洁创面,预防感染,促进愈合,生理盐水能有效,清洁创面,进行细菌培养局部：抗菌敷料全身：抗生素治疗,湿性愈合理论：合适的敷料负压创面治疗,表皮破损或水疱,保护皮肤,53,创面的治疗,压疮愈合评估工具（PUSH）*有效地观察和测量创面大小*根据伤口的表面积、分泌物以及组织类型进行分类*记录各个创面特征所得分数,将分数相加得到总分*连续测量一段时间,比较总分大小,说明好