第四章--神经系统疾病的病史采集和体格检查

神经病学,第三章神经系统疾病的病史采集和体格检查,概述,第一节病史采集,第二节体格检查,第三章神经系统疾病的病史采集和体格检查,第三章神经系统疾病的病史采集和体格检查,正确诊断的关键,病史采集,体格检查,既往史个人史家族史,诊断?,诊断,辅助检查,概述,就诊断而言，病史采集是最重要的，超过了任何检查手段,第一节病史采集,系统完整,重点突出,归纳最有关联的症状特点,向患者简单问候,请患者充分表达就诊目的,采集注意事项,必要时进一步核对,客观真实,避免暗示,第一节病史采集,年龄,职业,主诉,现病史,性别,居住地,一般情况,发育情况,系统回顾,个人史,家族史,左利手/右利手,第一节病史采集,疾病变化或演变情况,发病时间,主要症状,第一节病史采集,第N章,诱因和前驱症状症状发生和演变的过程各种症状发生的时间关系和相互关系,现病史是主诉的延伸,第一节病史采集,第一节病史采集,部位发生形式性质加重因素程度伴随症状先兆症状,头痛,第一节病史采集,部位性质发生情况影响因素伴随症状,疼痛,第一节病史采集,性质分布的范围出现的形式加重的因素,感觉异常,第一节病史采集,头重脚轻、眼花和站立不稳感,感自身或周围物体旋转、漂浮或翻滚,眩晕,脑子昏昏沉沉，而无视物旋转,头昏,眩晕,第一节病史采集,发病形式部位性质和程度伴随症状,瘫痪,第一节病史采集,初发年龄诱因先兆部位形式,抽搐,第一节病史采集,伴随症状抽搐后症状发作频率以往的诊疗情况,抽搐,第一节病史采集,诱因频率和持续时间有无心血管和呼吸系统的症状有无三肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁有无后遗症,意识丧失,第一节病史采集,视物模糊完全失明双眼视力下降的程度视野缺损的范围复视或眼震,表现,持续时间,发生情况,第一节病史采集,表现,持续时间,急性慢性渐进性缓解和复发,第一节病史采集,发生情况,失眠,睡眠障碍,思睡,入睡困难早醒多梦或醒后再次入睡困难睡眠中肢体不自主运动以及呼吸暂停,第一节病史采集,头部外伤、手术史肿瘤史感染病史内科疾病史颈椎病和腰椎管狭窄病史过敏及中毒史,第一节病史采集,出生地、居住地文化程度、职业是否到过疫区生活习惯、性格特点左利手/右利手,第一节病史采集,基本内容,女性,儿童,其他,月经史婚育史,女性,儿童,其他,基本内容,第一节病史采集,围产期疫苗接种生长发育情况,女性,儿童,其他,基本内容,第一节病史采集,化学物质烟酒嗜好吸毒、药物滥用冶游史应激事件,女性,儿童,其他,基本内容,第一节病史采集,神经系统疾病发生在家族成员中，应考虑到遗传病的可能发现遗传病后，应绘制家系图谱，供临床参考,对于确定诊断有重要价值,第一节病史采集,神经科医生最重要的基本技能体征为疾病诊断重要的临床依据,第二节体格检查,脊柱三肢,一般情况,生命体征,姿势和步态,体位,意识状态,胸腹部,头面部,皮肤粘膜,一、一般检查,脉搏,呼吸,血压,体温,一、一般检查,呼吸,A.潮式呼吸,B.中枢神经源性过度呼吸,C.长吸式呼吸,D.丛集式呼吸,E.共济失调式呼吸,一、一般检查,酒味：饮酒或酒精中毒烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒肝臭味：肝昏迷氨味或尿味：尿毒症大蒜味：敌敌畏中毒,一、一般检查,发育的判断身材矮小线粒体脑肌病某些遗传代谢病,一、一般检查,检查方法评估消瘦恶病质肥胖,一、一般检查,正常人表情自然，神态安怡某些疾病可见特征性面部表情帕金森病：表情呆板,一、一般检查,患者在卧位时所处的状态常见体位自主体位被动体位强迫体位,一、一般检查,语言：大脑半球受损可致失语语调异常：发音器官及其支配的神经病变引起语态异常：震颤麻痹、舞蹈病、肝豆状核变性和口吃构音障碍：球麻痹、小脑病变和震颤麻痹,一、一般检查,姿势:举止的状态步态:行走时的姿态,一、一般检查,黄染:肝昏迷,药物中毒发绀:心肺疾患苍白:休克、贫血或低血糖樱红色:一氧化碳中毒潮红:阿托品类药物中毒、高热、乙醇中毒多汗:有机磷中毒、甲亢危象或低血糖面部黄色瘤:结节硬化病,一、一般检查,头颅部面部及五官颈部头颅外伤体征浣熊眼Battle征鼓膜血肿脑脊液鼻漏或耳漏,一、一般检查,肺气肿及肺部感染心律异常腹部膨隆肝、脾,一、一般检查,脊柱三肢,一、一般检查,眼征,对疼痛刺激的反应,锥体束征,脑干反射,瘫痪体征,脑膜刺激征,二、意识障碍检查,眼底,眼球位置,眼球运动,瞳孔,一侧瞳孔散大、固定钩回疝双侧瞳孔散大和光反应消失中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒双瞳孔针尖样缩小脑桥被盖损害、有机磷或吗啡类中毒一侧瞳孔缩小Horner,二、意识障碍检查,视乳头水肿颅高压玻璃体膜下出血蛛网膜下腔出血,眼底,眼球位置,眼球运动,瞳孔,二、意识障碍检查,突出甲亢眶内肿瘤动眼神经麻痹凹陷Horner征颈髓病变瘢痕收缩,眼底,眼球位置,眼球运动,瞳孔,二、意识障碍检查,眼底,眼球位置,眼球运动,瞳孔,双眼同向性偏斜垂直性眼球运动障碍眼球向下向内偏斜分离性眼球运动眼球浮动,二、意识障碍检查,面部疼痛表情:面瘫单侧或不对称性姿势反应去皮层强直去脑强直对疼痛无反应,用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度,二、意识障碍检查,面瘫肢体自发活动坠落试验,二、意识障碍检查,下肢坠落试验,图4-1下肢坠落试验,睫脊反射角膜反射头眼反射眼前庭反射,二、意识障碍检查,呼吸形式的变化，有助于判断病变部位和病情的严重程度常见的呼吸模式潮式呼吸神经源性过度呼吸长吸气呼吸丛集式呼吸共济失调性呼吸,二、意识障碍检查,表4-1异常呼吸模式的定位,颈强直、Kernig征、Brudzinski征脑膜刺激征脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎及颅内压增高伴发热：中枢神经系统感染无发热合并短暂昏迷:蛛网膜下腔出血,二、意识障碍检查,二、意识障碍检查,营养不良肺部或泌尿系统感染大小便失禁压疮口腔炎结膜炎、角膜炎、角膜溃疡关节僵硬和肢体挛缩畸形,额、颞叶病变颅内感染代谢性脑病神经变性病,神经疾病,精神症状,?,局灶性脑损害,弥漫性脑损害,?,?,?,三、精神状态和高级皮质功能检查,非认知功能,认知功能,记忆力、计算力、定向力失语、失用、失认抽象思维和判断视空间技能,人格改变行为异常精神症状情绪改变,三、精神状态和高级皮质功能检查,瞬时记忆检顺行性数字广度测验逆行性数字广度试验短时记忆长时记忆,（一）记忆力,三、精神状态和高级皮质功能检查,简单的数学计算题从100中连续减7,（二）计算力,三、精神状态和高级皮质功能检查,时间定向力星期几、年月日、季节地点定向力医院或家的位置人物定向力能否认出家属和主管医生,（三）定向力,三、精神状态和高级皮质功能检查,口语表达复述命名听理解阅读书写,（三）失语,三、精神状态和高级皮质功能检查,（五）失用,可给予口头和书面命令，观察患者执行命令、模仿动作和实物演示能力,三、精神状态和高级皮质功能检查,视觉失认听觉失认触觉失认,（六）失认,三、精神状态和高级皮质功能检查,可让患者画一个钟面、填上数字，并在指定的时间上画出表针,（七）视空间技能和执行功能,三、精神状态和高级皮质功能检查,检查方法,三、脑神经检查,异常表现和定位,嗅觉丧失：嗅神经外伤,嗅沟处病变嗅觉减退：帕金森病和阿尔茨海默病嗅觉过敏：癔症幻嗅：颞叶癫痫，精神分裂症,三、脑神经检查,检查内容,1.视力(1)远视力(2)近视力2.视野(1)周边视野(2)中心视野3.眼底,三、脑神经检查,(1)周边视野,三、脑神经检查,(2)中心视野,三、脑神经检查,（3）眼底,三、脑神经检查,（3）眼底,正常眼底,三、脑神经检查,视力障碍和视野缺损视乳头异常视乳头水肿视神经萎缩,异常表现和定位,三、脑神经检查,异常表现和定位,视乳头水肿,正常眼底,三、脑神经检查,异常表现和定位,视神经萎缩,正常眼底,三、脑神经检查,检查内容,1.外观2.眼球运动3.瞳孔及反射,三、脑神经检查,眼球运动,三、脑神经检查,瞳孔及反射,(1)对光反射(2)调节反射,三、脑神经检查,对光反射,三、脑神经检查,对光反射,三、脑神经检查,调节反射,三、脑神经检查,异常表现和定位,眼睑下垂单侧眼睑下垂双侧眼睑下垂眼外肌麻痹中枢性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹,三、脑神经检查,眼睑下垂,三、脑神经检查,异常表现和定位,眼睑下垂单侧眼睑下垂双侧眼睑下垂眼外肌麻痹中枢性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹,三、脑神经检查,图4-6动眼神经麻痹,A.上睑下垂,B.上视不能,C.外展正常,D.内收不能,三、脑神经检查,外展神经麻痹,三、脑神经检查,异常表现和定位,眼震瞳孔扩大缩小,三、脑神经检查,凝视诱发性眼震,三、脑神经检查,垂直样眼震,三、脑神经检查,检查内容,面部感觉咀嚼肌运动反射角膜反射下颌反射,三、脑神经检查,面部感觉,三、脑神经检查,咀嚼肌运动,三、脑神经检查,图4-7三叉神经麻痹后的下颌偏斜,三、脑神经检查,角膜反射,三、脑神经检查,下颌反射,三、脑神经检查,下颌反射（+）,三、脑神经检查,异常表现和定位,支配区内各种感觉缺失洋葱皮样分离性感觉障碍咀嚼肌无力或萎缩下颌偏斜角膜反射消失下颌反射活跃,三、脑神经检查,检查内容,运动感觉反射副交感,三、脑神经检查,面肌运动,三、脑神经检查,感觉,三、脑神经检查,眼轮匝肌反射,三、脑神经检查,掌颏反射,三、脑神经检查,掌颏反射,三、脑神经检查,异常表现和定位,周围性面瘫睫毛征中枢性面瘫,三、脑神经检查,周围性面瘫,三、脑神经检查,睫毛征,三、脑神经检查,检查内容,蜗神经Rinne试验Weber试验前庭神经冷热水试验转椅试验,三、脑神经检查,Rinne试验,三、脑神经检查,Weber试验,三、脑神经检查,异常表现和定位,蜗神经刺激性病变:耳鸣破坏性病变:耳聋传导性耳聋:外耳或中耳病变感音性耳聋:内耳或耳蜗神经病变前庭神经病变:眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍,三、脑神经检查,检查内容,运动感觉味觉反射,三、脑神经检查,运动,三、脑神经检查,咽反射,三、脑神经检查,异常表现和定位,真性球麻痹假性球麻痹,三、脑神经检查,强笑,三、脑神经检查,检查方法,让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩副神经损害时向对侧转颈和同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩、垂肩和斜颈,三、脑神经检查,检查方法,三、脑神经检查,检查方法,观察舌在口腔内位置及形态观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动嘱患者做舌的侧方运动，以舌尖隔着面颊顶住检查者手指，比较两侧舌肌肌力,三、脑神经检查,异常表现和定位,核下性病变核性损害核上性损害,三、脑神经检查,核性损害,三、脑神经检查,肌容积,肌张力,共济运动,不自主运动,肌力,姿势与步态,五、运动系统检查,检查方法,观察和比较双侧对称部位肌肉体积比较两侧肢体相同部位的周径，相差大于1cm者为异常,五、运动系统检查,异常表现和定位,肌萎缩下运动神经元损害肌肉疾病肌肉假肥大进行性肌营养不良,五、运动系统检查,肌萎缩,五、运动系统检查,肌肉假肥大,五、运动系统检查,检查方法,嘱患者肌肉放松触摸感受肌肉硬度被动屈伸肢体感知阻力,五、运动系统检查,检查方法,五、运动系统检查,异常表现和定位,肌张力减低肌张力增高,五、运动系统检查,肌张力增高,折刀样肌张力增高铅管样肌张力增高齿轮样肌张力增高,五、运动系统检查,折刀样肌张力增高,五、运动系统检查,铅管样肌张力增高,五、运动系统检查,齿轮样肌张力增高,五、运动系统检查,检查方法,六级肌力记录法肌群肌力测定上运动神经元病变及周围神经损害引起的瘫痪主要肌肉肌力单神经损害和局限性脊髓前角病变,五、运动系统检查,轻瘫检查法,上肢平伸试验Barre分指试验小指征Jackson征下肢轻瘫试验,五、运动系统检查,上肢平伸试验,五、运动系统检查,下肢轻瘫试验,五、运动系统检查,检查内容,舞蹈样动作手足徐动肌束颤动肌痉挛震颤肌张力障碍,五、运动系统检查,舞蹈样动作,五、运动系统检查,检查方法,观察患者日常活动是否协调，有无动作性震颤和语言顿挫指鼻试验反击征,五、运动系统检查,指鼻试验,五、运动系统检查,指鼻试验,感觉性共济失调,五、运动系统检查,指鼻试验,小脑性共济失调,五、运动系统检查,反击征,五、运动系统检查,检查方法,跟-膝-胫试验快复轮替试验起坐试验闭目难立征,五、运动系统检查,跟-膝-胫试验,五、运动系统检查,快复轮替试验,五、运动系统检查,起坐试验,五、运动系统检查,闭目难立征,五、运动系统检查,闭目难立征,五、运动系统检查,闭目难立征,五、运动系统检查,检查方法,五、运动系统检查,异常表现和定位,站立时的阔基底和行走时的双足距离宽:平衡障碍痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、帕金森步态、摇摆步态、跨阈步态、感觉性共济失调步态、小脑步态,五、运动系统检查,偏瘫步态,五、运动系统检查,摇摆步态,五、运动系统检查,六、感觉系统检查,浅感觉深感觉复合感觉,六、感觉系统检查,痛觉温度觉触觉,六、感觉系统检查,六、感觉系统检查,触觉,六、感觉系统检查,温度觉,六、感觉系统检查,运动觉位置觉振动觉,六、感觉系统检查,运动觉,六、感觉系统检查,振动觉,六、感觉系统检查,定位觉两点辨别觉图形觉实体觉,六、感觉系统检查,定位觉,六、感觉系统检查,两点辨别觉,六、感觉系统检查,图形觉,六、感觉系统检查,实体觉,六、感觉系统检