疼痛治疗详解PPT课件

.,1,疼痛诊疗,徐医附属淮安医院麻醉教研室徐顺才,.,2,疼痛：临床常见症状患者就诊的主要主诉之一，占门诊10传统观点：“忍痛”是美德无知愚昧的象征,疼痛诊疗学：现代麻醉学的重要组成部分,.,3,消除疼痛是基本的人权！Painreliefisabasichumanright！疼痛是第五生命体征！Painisthefifthvitalsign!,“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit.”LiebeskindJC63:1979-84.FieldsHL,MartinJB.In:HarrisonsPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-58.,.,29,术后疼痛的演变：恶性循环,手术,急性疼痛,慢性疼痛,行为变化,神经学改变Neuronalchanges,脊髓兴奋性增高Spinalcordhyperexcitability,上扬,.,30,一、术后疼痛对机体的影响,(一)对心血管系统的影响交感神经和肾上腺髓质儿茶酚胺HR心肌耗氧外周阻力BP心动过速心律失常,.,31,肾上腺皮质醛固酮和皮质醇下丘脑释放抗利尿激素肾素-血管紧张素系统激活,水钠潴留,血管收缩,.,32,（二）对呼吸系统的影响,肌张力肺顺应性肺不张通气功能缺氧CO2蓄积功能残气量呼吸作功呼衰水钠潴留肺间质体液通气血流比失常,.,33,(三)对胃肠道和泌尿系统的影响,胃肠道功能（-）术后胃肠绞痛，腹胀、恶心、呕吐膀胱平滑肌张力术后尿潴留括约肌张力,.,34,(四)对内分泌功能的影响,分解代谢激素糖原分解胰岛素血糖蛋白质、脂质分解疼痛儿茶酚胺释放疼痛,.,35,(五)对免疫功能的影响疼痛应激反应：抑制免疫系统,(六)对凝血功能的影响疼痛应激反应：高凝状态,(七)对中枢神经系统的影响兴奋或抑制,.,36,疼痛的后果,SinatraR:环氧化酶2抑制剂在急性疼痛处理过程中的作用。JPainandSymptomManagement,24,1S,Jul2002,S18-S27,心动过速,O2消耗,心肌缺血,交感神经活动,疼痛,失眠,焦急,感染,肺膨胀不全,高碳酸血症,肺功能抑制,病人情绪低落,组织缺氧,区域血流,慢性痛,呼吸抑制,心脏负荷加重,外周血管收缩,.,37,二、术后镇痛的意义,减轻患者术后痛苦，有利于预防和减少围术期并发症减少儿茶酚胺和其它应激性激素的释放减少心肌作功和氧耗量减少自主呼吸的作功，减少呼吸系统的并发症避免术后高凝，减少血栓性疾病产生改善消化系统，促进胃肠功能恢复减轻免疫功能抑制，有利于机体恢复和抗感染改善脏器、肢体血流灌注等等,.,38,术后镇痛的原则,1、明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排除手术并发症引起的疼痛反应2、镇痛方法和药物的选择应考虑安全、有效、对生理影响小、简便易行等多种因素3、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法，建立有效的镇痛药水平、保持镇痛效果4、术后镇痛的药物，应从最低有效量开始，定时评估和调整镇痛方案，注意个体差异,.,39,术后镇痛的方法,1、口服给药2、肌肉注射3、静脉注射4、硬膜外腔注药镇痛5、其他,.,40,口服给药,阿片类药物、NSAIDs等生物利用度高的药物术后宜于口服的病人临床应用较少疾病本身、手术创伤和麻醉等可抑制胃肠蠕动口服药物吸收延迟，起效慢，效果差轻度疼痛、恢复后期可考虑,.,41,肌肉注射曾经的“经典”,常用哌替啶、曲马朵、盐酸丁丙喏啡等目前临床应用较广泛缺陷较多效应取决于药物的脂溶性和注射部位血流情况血药浓度波动很大，易导致镇痛不全或并发症发生现代医学已不提倡,.,42,静脉注射,吗啡、芬太尼、哌替啶和氢吗啡酮等避免了肌注的吸收问题单次静注起效最迅速有效，但血药浓度很快下降，作用时间短，需反复给药连续静注可减少药物浓度的波动，对缓解术后疼痛效果确切可能发生药物蓄积导致呼吸抑制等严重并发症多数医院不常规应用,.,43,硬膜外腔注药镇痛,常用吗啡、芬太尼等阿片类药物或非阿片类药物氯胺酮、曲马朵等镇痛药可单独应用，也可与低浓度长效局麻药复合，效果更好镇痛效果确切，用药量小，可控性强，病人保持较好的自主活动能力，副作用小麻醉中需留置硬膜外导管注药镇痛正在接受抗凝治疗的病人应十分慎重,.,44,病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）,通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼痛治疗方式克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时、需依赖医护人员的处方和给药等缺点已成为术后镇痛的主要方法及发展趋势,.,45,PCA,技术参数负荷剂量（loadingdose）：迅速达到镇痛所需血药浓度，使病人迅速达到无痛状态单次给药剂量（bolus）：每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量锁定时间（lockouttime）：PCA装置对病人再次给药的指令不作反应，自我保护措施连续背景输注给药：减少病人的PCA给药次数，减少镇痛药的血药浓度的波动，从而增强镇痛效果,.,46,PCA分类,静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神经阻滞PCA（PCNA）等,.,47,PCA临床应用范围,术后急性疼痛的治疗分娩镇痛治疗烧伤和创伤疼痛治疗神经病理性疼痛，如带状疱疹后神经痛、灼痛等内科疼痛患者的治疗癌性疼痛的治疗等,.,48,第三节分娩镇痛,.,49,分娩镇痛(analgesiainlabor)的特点在于孕妇生理上具有一系列变化，机体各器官系统均发生了相应的改变镇痛用药必须考虑药物对母子的可能影响镇痛方法不能影响正常的产程保证母子的安全,.,50,产程,第一产程：从出现规律子宫收缩至宫口开全疼痛来源于子宫的强烈收缩和宫颈扩张T10L1脊髓第二产程从宫口开全至胎儿娩出疼痛源于会阴牵张L2S4脊髓第三产程从胎儿娩出至胎盘娩出一般无疼痛感,.,51,一、分娩过程及分娩疼痛原因,与分娩疼痛有关的神经分布分娩疼痛的原因,第二产程中的分娩疼痛,第一产程过程中的分娩疼痛,.,52,二、分娩疼痛对机体的影响,呼吸增快心血管负荷加重儿茶酚胺分泌增加产妇精神健康心理受损,.,53,三、分娩镇痛方法,理想的分娩镇痛方法对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与生产过程必要时可满足手术的需要最常用的方法：椎管内注药镇痛,.,54,椎管内给药的适应证和禁忌证,适应证：主要用于第一产程、第二产程的分娩镇痛以及可能的剖宫产或产钳的分娩镇痛产妇存在分娩疼痛主动要求镇痛者宫缩较强和分娩过程疼痛剧烈者产妇有心脏病或肺部疾患不宜过度屏气者痛阈较低的初产妇有胎儿窘迫的产妇,.,55,禁忌证原发性或继发性子宫收缩无力者产程进展缓慢者失血较多，循环功能不稳定者妊娠高血压综合征已用过大剂量镇痛、镇静药者,.,56,连续硬膜外镇痛(CEA)局麻药为0.06250.125布比卡因或0.1%0.2%罗哌卡因加：适量芬太尼、舒芬太尼,.,57,病人自控硬膜外镇痛(PCEA）产妇自行给药，用药量大，部分研究认为，有效，有争论腰麻-硬膜外联合阻滞(CSEA)主要优点：蛛网膜下隙注药镇痛起效快，用药量少，运动阻滞较轻硬膜外给药可产生较长时间镇痛可行走的硬膜外镇痛(ambulatoryorwalkingepiduralanalgesia)优点：缩短产程，自然分娩率高,吸入性麻醉镇痛氧化亚氮(笑气)挥发性麻醉药,.,58,第四节慢性疼痛的治疗,.,59,一、慢性疼痛的概念（chronicpain）,一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛,.,60,二、慢性疼痛的治疗原则和常用治疗方法,（一）慢性疼痛的治疗原则1.明确诊断，查明疼痛的病因和部位2.进行疼痛评估3.采取综合治疗措施4.选择最安全、疗效好、副作用少的方法5.合理用药,.,61,（二）慢性疼痛的治疗方法1.全身药物治疗全身性药物治疗可经口服、肌肉、静脉给药2.神经阻滞疗法根据疼痛部位和病变部位选择不同的神经阻滞方法3.物理疗法4.其他疗法：按摩、推拿疗法、针灸疗法、小针刀疗法、心理治疗等,.,62,常见的慢性疼痛性疾病,分类常见病头面部痛偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛等颈肩及上肢痛颈椎病、肩周炎、股骨外上髁炎、股二头肌腱桡骨滑囊炎、腕管综合征等胸背部痛肋间神经痛、肋软骨炎、胸背肌筋膜疼痛综合征等腰背痛腰椎间盘突出症、第3腰椎横突综合征、梨状肌综合征等下肢痛股外侧皮神经痛、股骨头缺血性坏死、骨性膝关节炎、跟痛症等全身性疾病类风湿性关节炎、风湿性肌痛、强直性脊柱炎、骨质疏松症、带状疱疹后神经痛、肌筋膜疼痛综合征、中枢性疼痛综合征等,.,63,第五节癌痛的治疗,.,64,癌痛(cancerpain)中期癌症患者50有疼痛晚期癌症病人有疼痛者可高达70以上30%患者痛不欲生国内外现状：50%以上未得到满意的治疗,.,65,一、癌痛产生的原因,（一）直接由肿瘤引起的疼痛，约70%（二）与癌症有关的的疼痛综合征，10%（三）诊断或治疗过程引起的疼痛，约占20%（四）非肿瘤性疾病引起的疼痛,.,66,二、癌痛的评估,癌症疼痛的临床综和评价,临床评分：轻、中、重VAS评分等疼痛评价方法癌痛对机体和社会的影响：对病人心理的影响对机体的影响对家庭和社会的影响,.,67,三、癌痛的治疗,（一）抗肿瘤治疗（二）抗感染治疗（三）药物治疗（四）神经阻滞或化学毁损疗法,.,68,药物治疗癌痛的基本原则（1）尽可能采用口服给药（2）按阶梯给药（3）根据药物的作用时间，固定给药时间间隔（4）个体化选择药物，个体化滴定药物剂量（5）配合使用辅助药物,.,69,“三阶梯”用药原则,阶梯给药无创给药按时给药用药个体化辅助用药,“三阶梯”止痛模式,.,70,疼痛评