围手术期处理艾开兴

2018/2/2,1,问 题,1 一个胃溃疡患者、一个胃溃疡合并穿孔患者和一个胃溃疡癌变患者，如果同日住院，三个病人的手术时间顺序如何安排？2 一个直肠癌根治手术患者，术后第1天切口敷料较多鲜血浸渍和术后第6天咳嗽后切口敷料较多淡血水浸渍有何区别？如何处理？,围手术期处理Perioperative Managements,艾 开 兴上海交通大学附属第六人民医院外科Dept.of Surg. ,6th Hosp.Affiliated to SJTU,2018/2/2,3,术前准备 Preoperative Preparations术中处理 Intraoperative managements术后处理 Postoperative managements 并发症处理 Treatments of Complications,2018/2/2,4,手术分类(Classifications),2018/2/2,5,术前准备Pre-operative Preparations,2018/2/2,6,1 一般准备 General preparations,适用：任何手术包括：心理准备 生理准备,2018/2/2,7,1.1 心理准备 Psychological Preparations,对医务人员 讨论 诊断、手术方法、并发症及预防措施 告知 必要性、效果、危险性、并发症及恢复情况等 记录 上述内容要在病程记录中显现对患者及家属 家属委托书 知情同意书：侵入性检查、手术、麻醉、输血、材料等 不了解恐惧了解配合治疗,2018/2/2,8,2018/2/2,9,1.2 生理准备 Physical Preparations,适应性锻炼输血和补液预防感染胃肠道准备其他,2018/2/2,10,1.2.1 适应性锻炼 Adaptable Exercises,练习床上大小便正确咳嗽咳痰停止吸烟,2018/2/2,11,1.2.2 输血与补液 Blood/Fluid Transfusion,查血型及备血纠正贫血： 6g/L纠正水电解质酸碱平衡紊乱补充热量、蛋白质及维生素,2018/2/2,12,1.2.3 预防感染 Infection Preventions,1、术前支持2、无菌原则3、爱护组织4、预防用药：麻醉诱导前30分钟感染病灶或切口近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创伤大的手术创伤：污染、广泛、清创时间长、难彻底清理大血管手术异体植入：血管、替代物、器官肿瘤手术,2018/2/2,13,1.2.4 胃肠道准备,禁食：术前8-12hr禁水：术前4hr胃肠减压、洗胃普通灌肠：肥皂水/灌肠剂清洁灌肠/口服泻药口服肠道制菌剂：术前2-3天,2018/2/2,14,1.2.5 其他 Others,备皮 导尿 推迟手术：发热、月经来潮 镇静剂使用：术前晚 去除饰物及假牙等：入手术室前 带入手术室：影像学资料、药物等,2018/2/2,15,2 特殊准备 Special Preparations,营养不良婴幼儿及老年病人心脏病人呼吸功能障碍病人肝脏病病人肾脏病病人糖尿病病人肾上腺皮质功能不全病人,2018/2/2,16,2.1 营养不良 Malnutrition,原因：疾病导致代谢性改变以及进食不足结果：低蛋白血症，水肿或合并贫血、血容量减少风险：手术耐受力下降 术后愈合能力减退 抗感染能力降低指标：血清白蛋白30g/L处理：口服胃肠道营养 静注高价静脉营养,2018/2/2,17,2.2 高血压 Hypertension,1.收缩压21.3Kpa，舒张压13.3Kpa(160/100mmHg) 不需特别处理2.除外需仔细准备：1）术前检测血压q6hq12h 舒张压14.6Kpa，最好13.3Kpa（术前12天）2）已用降压药有效控制，继服至术晨3）未经控制 择期手术-推迟,控制后进行 急诊手术-严密监控，快速降压,2018/2/2,18,心功能状况,2.3 心脏病 Heart Diseases,2018/2/2,19,心脏病风险指数,分级及 :0-5分,40岁 肥胖 吸烟 大手术（下肢、盆腔、肿瘤） 麻醉 血液相关疾病预 防 低分子量肝素 抗凝剂 置放静脉滤过器,2018/2/2,31,2.9 会诊 Consultation,有医学法律要求治疗意见不一致手术危险性极大合并症存在常规要求（麻醉科等）,2018/2/2,32,术 后 处 理Postoperative Treatment,2018/2/2,33,术后处理 Postoperative Treatment,监护卧床和起床饮食和输液引流管理缝线拆除和切口愈合记录各种不适处理,2018/2/2,34,监 护 Monitoring,生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、尿量体液平衡:入量 出量（尿量、胃肠减压及各种引流量）重症患者：中心静脉压、血氧饱和度、心电监护特殊手术：颅内压、瞳孔、苏醒程度、末梢动脉循环,2018/2/2,35,卧床 Sickbed,根据麻醉 全麻未醒:平卧,头转一侧 蛛网膜下腔麻醉:平卧或头低卧位 根据术式 颅脑术后:15-30度头高脚低斜坡卧位 颈胸术后:高半坐卧位 腹部术后:低半坐卧位 脊柱或臀部术后:仰卧或腹卧位 休克病人:下肢抬高、头部躯干抬高,2018/2/2,36,起床 Be Up,早期活动 增加肺活量，减少肺部并发症 改善血液循环,促进切口愈合 减少下肢静脉淤血，防止深静脉血栓形成 促进肠道和膀胱功能恢复,减少腹胀和尿潴留伴休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱、制动等特殊情况的病人不宜早期活动,2018/2/2,37,饮食和输液 Food & Transfusion,腹部手术和重危病人 禁食至胃肠功能恢复(24-48hr) 标志:肛门排气;非腹部手术 全麻：完全苏醒，恶心呕吐反应消失 局麻：术后即可 硬麻：6hr禁食期间 输液、静脉营养,2018/2/2,38,引流管理 Drainage Management,乳胶片 浅表部位，1-2天拔除.烟卷 用于渗液多,引流液稠厚,4-7日拔除,久置易感染.乳胶管/双套管 用于引流较多者，根据引流情况决定拔除时间负压引流胃肠减压 肛门排气导尿管：1-2天,2018/2/2,39,缝线拆除 Suture Backout,根据 切口部位、局部血供、年龄、营养状况 头、面、颈部:4-5天 下腹部、会阴:6-7天 胸部、上腹部、背部、臀部:7-9天 四肢:10-12天 减张缝线:14天,2018/2/2,40,切口愈合记录 Incision Cicatrization,切口分类清洁切口（） 缝合的无菌切口。如甲状腺大部切除术,疝修补术可能污染切口（） 术时可能带有污染的缝合切口。如胃大部切除术 皮肤不易彻底灭菌的部位 6小时内伤口清创缝合 新缝合的伤口再度切开污染切口（） 临近感染区或组织直接暴露于感染物的切口 如穿孔的阑尾切除术,肠梗阻肠坏死的手术,2018/2/2,41,愈合分级 甲级愈合（甲） 愈合优良,没有不良反应的初期愈合 乙级愈合（乙） 愈合处有炎症,如红肿,硬结,血肿,积液等,但未化脓 丙级愈合（丙） 切口化脓,需切开引流者,切口愈合记录 Incision Cicatrization,2018/2/2,42,各种不适处理 Discomfort Management,疼痛Pain发热Fever恶心,呕吐Nansea & Vomit腹胀Flatulence呃逆Hiccough尿潴留Uroschesis,2018/2/2,43,疼 痛 Pain,疼痛评分法（Prince-Henry） 0-咳嗽时无疼痛 1-咳嗽时才发生疼痛 2-安静无疼，深呼吸时疼痛 3-静息时疼痛，轻，可忍受 4-静息时疼痛剧烈，难忍受疼痛分级0(无)-咳嗽时无疼1(轻)-轻度可忍受，能正常生活，睡眠基本不受干扰；咳嗽时轻度疼痛，但仍能有效咳嗽2(中)-中度持续疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药；不敢咳嗽，怕轻微振动3(重)-强烈持续的剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需要镇痛药治疗,镇痛效果判断标准无效治疗前后疼痛无变化中度缓解疼痛减轻，需用镇痛药完全缓解完全无痛,2018/2/2,44,疼 痛 Pain,切口疼痛 剧烈疼痛：胸腹部、骨关节等大手术后 头颈、四肢及腹壁表浅手术 24小时内：最剧烈，不碰也痛 24-48小时：不碰不痛，碰就痛 48小时后：碰也不痛 感染：持续疼痛、减轻后加重、跳痛 处理：减少切口张力 口服/肌注镇静止痛药 镇痛泵,2018/2/2,45,发 热 Fever,术后24小时：一般38.6,WBC10*109/L,BUN5mmol/L,感染部位：静脉导管、泌尿系、肺和切口或并发症处理：对症物理降温/退热药物 查明原因，明确诊断，针对性治疗,2018/2/2,46,恶心呕吐 Nansea & Vomit,常见原因：麻醉其他原因：颅内高压、糖尿病酸中毒、尿毒症 低钠或低钾血症 急性胃扩张、胃瘫或肠梗阻处理原则：根据原因处理 对症-胃肠减压、镇静、镇吐,2018/2/2,47,腹 胀 Flatulence,早期：手术刺激，胃肠功能受抑制肠，腔内积气过多持续腹胀：腹膜炎或其他原因所致肠麻痹粘连性肠梗阻：阵发性绞痛,肠鸣音亢进处理:胃肠减压、肛管排气、灌肠，手术,2018/2/2,48,呃 逆 Hiccough,原因：神经中枢或膈肌直接受刺激处理：早期-压迫眶上缘 CO2吸入 镇静安眠药或解痉药 胃肠减压 顽固性-膈下感染，穿刺或手术引流,2018/2/2,49,尿潴留 Uroschesis,原因：骨盆、会阴部手术或脊柱麻醉后 切口疼痛 不习惯床上排尿预防：术前锻炼处理：热敷 协助站立排尿 镇痛 留置导尿 膀胱造瘘,2018/2/2,50,术后并发症处理Complications,2018/2/2,51,术后并发症Complications术后出血Bleeding切口感染Incision Infection切口裂开Incision Dihiscence肺不张Drowned lung尿路感染Urethral Infection 深静脉血栓形成Deep Vein Thrombosis,2018/2/2,52,术后出血Bleeding,原因:凝血障碍 术中止血不完善 原痉挛小动脉舒张 结扎线脱落 表现:术后早期出现失血性休克 中心静脉压0.49kPa，尿量25ml/h防治：严格止血，结扎务牢，认真检查 严密观察，确诊内出血，急诊探查,2018/2/2,53,切口感染 Infection,原因：细菌入侵、血肿、异物、缺血、抵抗力差表现：切口疼痛加重或减轻后又加重 体温升高,脉搏频速 白细胞计数升高 伤口红,肿,热,痛或波动感预防：严格无菌操作 手术技术精细 加强围手术期处理处理：使用有效抗生素 局部理疗 充分引流,2018/2/2,54,切口裂开Dehiscence,原因 营养不良 技术缺陷 腹压突升分类 完全裂开 部分裂开防治 切口减张 腹带使用 处理腹胀,2018/2/2,55,肺不张Drowned lung,预防 锻吸,停止吸烟 恰当固定和绑扎 促进排痰,防止误吸,原因 呼吸道疾病基础 老年 吸烟 咳嗽无力,处理 翻身 咳痰 雾化吸入 化痰药物 吸痰 气管切开 抗生素,表现 发热,呼吸快,脉速 湿罗音,呼吸音减弱或消失 感染时,体温、白细胞升高 PaCO2 PaO2 X片肺不张,2018/2/2,56,尿路感染Urethral Infection,诱因 尿道感染史、尿潴留、器械操作检查表现 尿频,尿急,尿痛,排尿困难,发热 尿检有较多红细胞和脓细胞预防 防止和及时处理尿潴留 器械检查操作仔细处理 维持充分尿量 有效抗生素 留置导尿,2018/2/2,57,深静脉血栓形成Deep Vein Thrombosis,原因 长期卧床,血流缓慢,静脉壁损伤,血液高凝状态表现