影像学股骨颈骨折PPT课件

.,1,股骨颈骨折(fractureofneckoffemoral),.,2,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,.,3,股骨颈骨折,1,2,3,4,解剖概要,病因与分类,临床表现与诊断、鉴别诊断,治疗、展望,.,4,股骨头,股骨颈,大转子,小转子,转子间线,Anatomy,解剖概要,.,5,110140，平均127。140髋外翻110髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,.,6,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为1215,Anatomy,.,7,认识二个角,颈干角：股骨颈与股骨干之间的内倾角。正常值：110140,前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。正常值：1215,Anatomy,.,8,Ward三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，在老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。股骨距：位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。,骨小梁结构,.,9,骨小梁结构,Anatomy,.,10,.,11,股骨距冠状面扫描CT片（LT：小转子C：股骨距GT：大转子）,Anatomy,X线片示股骨距横切面,其内段致密,外段疏松,股骨矩,股骨距：实际上为股骨干后内侧皮质骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超过30度时，可在前后位X线上显示。,.,12,Singh指数,Singh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里，Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。级，级是指所有的5组骨小梁结构都存在，级是指严重的骨质丢失，有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。骨与关节损伤上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要，因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低，有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上者，内固定成功率为80%，3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床实际意义的，而且是十分必要的。,.,13,髋部骨小梁分级图,股骨近端的机械强度分级(1）6级；（2）5级；（3）4级；（4）3级；（5）2级（6）1级,.,14,髂股韧带（最强大）（起自髂前上棘，经过关节囊前方止于转子间线。限制髋关节过伸）耻股韧带（限制大腿的外展及旋外运动）坐股韧带（限制旋内运动）圆韧带（位于关节囊内。连接股骨头小凹及髋臼横韧带）,关节囊及韧带,髂股韧带（最强大）,耻股韧带,坐股韧带,圆韧带,Anatomy,.,15,包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后外侧小部分露出囊外,髂股韧带,耻股韧带,坐股韧带,Anatomy,关节囊及韧带,股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧,股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛,.,16,圆韧带,股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧,股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛,Anatomy,关节囊及韧带,.,17,小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/34/5,Anatomy,股骨头的血供,.,18,.,19,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。动物实验：头下骨折股骨头血流减少83%，颈中部骨折减少52%,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,.,20,1暴力多为间接暴力所致（老年人多见）：典型受伤姿势是跌倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。为什么老年人多见？因股骨颈部细小，为松质骨与密质骨交界处；老年人骨质疏松，该部位脆弱，有时仅受到轻微的旋转外力即可引起骨折。,病因,.,21,儿童、青壮年多由车祸、高处坠下等强大暴力引起。暴力分为：强大的直接暴力；间接暴力杠杆作用（股骨颈抵于髋臼后缘）。还有激素引起骨质疏松，则青壮年较小暴力也可引起。,病因,.,22,分类,头下型,经颈型,基底型,按骨折部位,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大,.,23,分类,骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。,按骨折线的方向（Pauwels分类）,.,24,外展型：Pauwels角50不稳定,按骨折线的方向（Pauwels分类）,分类,.,25,A、外展型：linton角50，股骨干急骤内收及外展肌（臀中、小肌）的牵拉发生。无嵌插，远端内收上移，剪力大，不稳定，血供破坏较大，愈合率低。部位多为颈中部，亦可发生在头下部或基底部。,按骨折线的方向（Linton分类）,分类,.,27,按X线表现（Linton分类）,分类,C、中间型：3070，而有移位的。陈旧骨折；骨折不愈合或股骨头已坏死，且无髋臼退行性病变及严重疏松，年龄可适当放宽至60岁以上。,.,61,B、方法：去股骨头换人工股骨头。C、手术并发症：a、术中：骨折。b、术后：感染，脱位（前倾角过大）。c、晚期：人工股骨头下沉，髋臼磨损。此法目前已经很少用，多用于75岁以上高龄患者。,.,62,人工股骨头置换(半髋关节）,.,63,全髋关节置换术：人工股骨头置换术的适应症患者，均宜做，年龄可放宽至55岁，是目前临床较常用的手术方式。,.,64,.,65,人工全髋关节置换（全髋关节）,.,66,并发症及其处理,1.骨折不愈合（10-20）,.,67,影响不愈合的因素A、年龄：年龄越高，愈合越困难，70岁为年龄界限：70岁以下不愈合率10；70岁以上不愈合率50%。B、治疗时间：趋向尽早手术，两周以内手术内固定，不愈合率少；两周以上，不愈合率增加。C、骨折移位程度：公认的影响骨折愈合的重要因素。移位越严重，其愈合越困难。内收型，Garden、型，骨折不愈合率高。,.,68,治疗:A、粗隆间内移截骨术：截骨面由大粗隆下斜向小粗隆上方，截断后，保持大粗隆勿上移和外展，将截骨远端推向内侧，托住近端及股骨头，截骨部做内固定（钢板螺钉）。作用：a、减少股骨颈所受的剪力；b、减少下肢活动时对骨折愈合的不利影响；c、使臀中、小肌张力增加，增加髋的稳定性。适应症：股骨头未缺血型坏死，小粗隆仍在头下方。,.,69,B、植骨术：必须先进行复位内固定。a、游离植骨：取腓骨或髂骨取条状骨植入，方向与内固定方向一致；b、肌蒂骨瓣植骨：股方肌、缝匠肌骨瓣较多用；c、带血管骨瓣植骨：旋髂深动脉骨瓣。,.,70,C、人工股骨头置换术。D、全髋关节置换术。,.,71,2股骨头缺血性坏死（20-40）,.,72,引起股骨头缺血性坏死的因素A、年龄：儿童和青壮年较老年人坏死率高。儿童、青壮年骨折常需强大暴力。移位的血管损伤严重，复位困难，此外儿童因a、圆韧带常供血不足，且与关节囊支吻合少；b、骺软骨板形成一个血运屏障，从而降低了血管损伤后的代偿能力。,.,73,B、骨折本身的条件：骨折部位越高，移位越严重，坏死率越高。部位高进入股骨头的血运被阻断越多。移位程度是与外力大小和血管损伤程度成正比。轻度移位坏死率15.7。中度移位35.7。重度移位坏死率51。,.,74,C、复位质量：与股骨头发生坏死有密切关系。影响最大者为股骨头的旋转，其次为复位和手术中过度股骨头牵引或骨折分离。,股骨头旋转,圆韧带拉紧或受压，血运受阻,不能与髋关节面完全对称，造成髋关节退行性病变，引起坏死,失去正常负重时的应力，使骨小梁继发萎缩塌陷,.,75,D、内固定方法：从治疗上看，多针固定，加压螺纹钉，坏死率相对较低，所以目前推荐三枚空心加压螺纹钉固定；三翼钉相对较高。不过目前尚无较一致的结论。,.,76,诊断：X线表现：股骨头密度改变；降低死骨吸收（修复过程中）；增高（新骨形成）修复。,.,77,治疗：A、钻骨术：大粗隆下2-3cm，用8mm环钻往坏死区钻。B、钻孔植骨术：自体骨（游离植骨、肌蒂骨瓣植骨、带血管旋髂深动脉骨瓣植骨）、胎儿骨。C、钻孔血管束植入术：多用旋股外动脉升支放入钻孔的隧道中，用细丝线固定在软组织上。,.,78,.,79,D、髋关节融合术：适应症：股骨头坏死并发严重的髋关节骨性关节炎。多用于青壮年且为体力劳动者。E、全髋关节置换术：适应症：股骨头坏死，严重变形，塌陷并继发髋关节骨性关节炎者。以往强调年龄在60岁以上，目前来看年龄已经大大放宽，亦用于青壮年患者。,.,80,3全身并发症褥疮、肺炎、尿路感染等，严重的引起死亡。,.,81,注意