非结核分枝杆菌病专家共识

非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识,中华医学会结核病学分会中华结核和呼吸杂志编辑委员会,概述,非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)是分枝杆菌属内除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌共发现154种和13个亚种，仅少部分对人体致病近年来，NTM病呈快速增多趋势，,NTM定义,NTM：指除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌总称。NTM感染：感染了NTM，但未发病。NTM病：感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。,NTM分类学,伯杰系统细菌学手册分为快速生长型和缓慢生长型Runyon分类法分为4组I组：为光产色菌堪萨斯分枝杆菌(Mycobacteriumkansasii),NTM分类学,组：为暗产色菌瘰疬分枝杆菌(Mycobacteriumscrofulaceum)、戈登分枝杆菌Mycobacteriumgordonae)组：为不产色菌，有鸟一胞内分枝杆菌复合菌组(Mycobacteriumaviumintracellularecomplex，MAC)组：为快速生长分枝杆菌，有偶发分枝杆菌(Mycobacteriumfortuitum)、脓肿分枝杆菌(Mycobacteriumabscessus)、龟分枝杆菌(Mycobacteriumchelonae),NTM病发病机制,致病过程与结核病相仿NTM肺病常发生于结构性肺部疾病的基础上，如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核病和肺泡蛋白沉着症等，囊性纤维化基因型,实验室检查,(一)分离培养和菌种鉴定1传统方法：最常用的液体培养技术为Bactec960方法，该培养技术仅能鉴别MTB和NTM。2高效液相色谱法(HPLC)：HPLC是鉴别缓慢生长NTM的快速、实用和可靠的方法，其缺点是不能鉴别新的NTM菌种3分子生物学,商业DNA探针,DNA测序和PCRRFLP等。,药物敏感性试验,未经治疗的MAC病患者，仅推荐进行克拉霉素敏感性试验未经治疗的堪萨斯分枝杆菌病患者，仅需进行利福平药敏试验”快速生长分枝杆菌常规药敏试验应包括阿米卡星、伊米配能(仅限于偶发分枝杆菌)、多西环素、氟喹喏酮类药物、磺胺类药物或复方磺胺甲嗯唑、头孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素(仅限于龟分枝杆菌),临床特点,NTM肺病：主要菌种有MAC、脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌，大多数患者肺部已有基础疾病，临床症状和体征与肺结核极为相似NTM淋巴结病：多见于儿童，在20世纪70年代以瘰疬分枝杆菌最为常见，随后被MAC所取代。累及部位最多的是上颈部和下颌下淋巴结，单侧多见，双侧少见。大多数患者无全身症状和体征，仅有局部淋巴结受累的表现,临床特点,NTM皮肤病：主要菌种有偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌播散性NTM病：见于免疫功能受损患者，主要菌种有MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌。在血CD4T细胞10106L的HIV感染者中约40可发生播散性NTM病。,NTM病的诊断,NTM感染：NTM皮肤试验阳性以及缺乏组织、器官受到NTM侵犯的依据，符合上述条件者即可诊断为NTM感染,NTM病的诊断,疑似NTM病：(1)痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者；(2)痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌；(3)痰或其他标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与MTB复合群有异；(4)接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节及薄壁空洞为主；(5)经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者；(6)有免疫功能缺陷，但已除外肺结核的肺病患者；(7)医源性或非医源性软组织损伤，或外科术后伤口长期不愈而找不到原因者。具备上述7项之一即可考虑为疑似NTM病。,NTM病的诊断,NTM肺病：具有呼吸系统症状和(或)全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断：痰NTM培养2次均为同一致病菌；BALF中NTM培养阳性1次，阳性度为+以上；BALF中NTM培养阳性1次，抗酸杆菌涂片阳性度为+以上；经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且TM培养阳性；肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且痰标本和(或)BALF中NTM培养阳性1次。,NTM病的治疗原则,1由于NTM的耐药模式可因菌种不同有所差异，所以治疗前进行药物敏感试验仍十分重要。2尽管目前难以确定药敏试验结果与临床效果的相关性，但制定NTM病的治疗方案时，仍应尽可能根据药敏试验结果和用药史，选择56种药物联合治疗，强化期612个月，巩固期1218个月，在NTM培养结果阴转后继续治疗12个月以上。3不同NTM病的用药种类和疗程可有所不同。,NTM病的治疗原则,4不建议对疑似NTM肺病患者进行试验性治疗。5对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。,MAC肺病的治疗方案,16,非結核性抗酸菌症対策委員会.肺非結核性抗酸菌症化学療法関見解-2008暫定.結核。、：GriffithDE,AksamitT,Brown-ElliottBA,etal.AmJRespirCritCareMed.2007,15;175:367-416.,治疗终点：痰培养转阴12个月后,MAC肺病治愈率低（50%-83%）的原因1:克拉霉素通过”抑菌”起作用,17,HeifetsLB.Drugsusceptibilityinthechemotherapyofmycobacterialinfections.BocaRaton,CRCPress,1991.,异烟肼和利福平对MTB的MBC/MIC比值小，能达到杀菌浓度,克拉霉素对M.avium的MBC/MIC比值大，不能达到杀菌浓度,vanIngenJ,EgelundEF,LevinA,etal.AmJRespirCritCareMed2012;186:559565.,MAC肺病治愈率低的原因2.克拉霉素与利福类药物的相互作用MAC肺病治愈率低的原因2.克拉霉素与利福类药物的相互作用福类药物的相互作用,18,脓肿分支杆菌的治疗,抗生素治疗的噩梦手术治疗效果优于抗生素治疗效果医院内爆发的常见原因容易污染,脓肿分支杆菌的治疗,1993年，美国，120例脓肿分枝杆菌肺病患者，随访平均5年治疗方案：阿米卡星、头孢西丁、红霉素、磺胺；10例患者(8%)治愈(症状缓解且至少痰培养阴转一年以上)，其中7例接受阿米卡星+头孢西丁/亚胺培南治疗后手术，仅3例仅接受抗生素治疗；18例(15%)患者死亡。,脓肿分支杆菌的治疗,2010年,美国，107例脓肿分枝杆菌肺病患者，其中69例患者接受随访，中位随访时间34月平均每例患者用4.6种抗生素，24例患者接受了抗生素联合手术治疗；17例(15.9%)患者死亡。49例患者痰菌阴转，其中16例痰菌阴转后复发。手术治疗组细菌改善(痰菌阴转且持续一年以上)高于抗生素治疗组(57%vs28%;P=0.022)。,堪萨斯分枝杆菌疾病的治疗,推荐采用每日治疗方案：利福平10mekg(最大量为600mg)、异烟胼5mskg(最大量为300mg)、乙胺丁醇15mgkg，疗程至痰培养结果阴转12个月；对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌病患者，推荐以体外药敏试验为基础，由34种药物组成治疗方案，包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲晤唑或链霉素等，疗程至痰培养结果阴转1215个月11,常见NTM肺病的治疗结果,23,思考,NTM细菌学阳性=NTM肺病？定植还是污染（支气管盥洗液）细菌性