妊娠期甲状腺疾病的诊治

妊娠期甲状腺疾病的诊治常见临床问题的解答及案例分析北京大学人民医院产科王雁2018.5.22,指南的更新,胎儿甲状腺的发育,甲状腺相关物质的胎盘转运-甲状腺素,钠-碘转运体（NIS）介导的主动转运过程依赖Na+-K+-ATP酶产生的Na+电化学梯度做为驱动转运溶质进入细胞内基因位于19号染色体，含15个外显子和14个内含子如果母体碘摄入过多，会导致胎儿体内碘过多，从而抑制胎儿甲状腺的发育,甲状腺相关物质的胎盘转运-碘,孕中期开始，母体的IgG类抗体通过胎盘Fc受体完成胎盘转运TPOAbTgAbTRAb-IgGTPOAbTgAb通常不会影响胎儿或新生儿的甲状腺功能TRAb可能是混合型抗体（刺激性+抑制性），对胎儿的影响更复杂，可能导致胎儿及新生儿发生甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低,甲状腺相关物质的胎盘转运-免疫球蛋白,丙硫氧嘧啶（PTU，严重肝损伤风险，包括肝衰竭和死亡）甲巯咪唑（MMI，致畸风险）都可以通过胎盘转运至胎儿体内转运量与药物浓度有关孕晚期二者的胎盘通过率相近孕早期胎盘通过率尚不清楚T1优先选择PTU，MMI为二线选择T2/3优先选择MMI哺乳期优先选择MMI，PTU为二线选择，2030mg/d是安全的，哺乳后服用,甲状腺相关物质的胎盘转运-抗甲状腺药物,母体甲状腺疾病对胎儿的影响和治疗,MMI和PTU均可引起出生缺陷，缺陷谱不同MMI导致的出生缺陷更严重PTU7.98%，MMI9.12%，无ATD暴露者5.7%皮肤发育不全、脐膨出、腹裂、食道闭锁、胆道闭锁、面部畸形、肾发育不全等时间窗主要在孕6周10周，因此，为减少MMI的致畸作用，建议在孕6周前停用该药,母体甲状腺疾病对胎儿的影响及治疗-ATD,大多数是有母体的TRAb转运到胎儿引起的，见于1%2%的Graves病孕妇因受TRAb和ATD的双重影响，新生儿是否发生甲亢和甲亢发生的时间有所不同通常新生儿Graves病要到生后第1周末才会出现（ATD已经从新生儿循环中清除，而TRAb尚未清除），也可能会延迟出现，有必要对高风险婴儿进行严密随访，通常持续时间为13个月，也可能更长。常规治疗方法是PTU510mg/kg.d，许多儿科内分泌专家改用MMI0.51mg/kg.d,母体甲状腺疾病对新生儿的影响及治疗-新生儿甲亢,分为持续性甲低暂时性甲低母体甲状腺疾病导致的新生儿甲低往往是暂时性的主要由ATD和抑制性TRAb引起，后者诱导的新生儿甲低较为少见TRAb半衰期12周，抗体诱导的甲低通常持续3个月一经诊断应立即治疗，左旋甲状腺素,母体甲状腺疾病对新生儿的影响及治疗-新生儿甲低,减少母体甲状腺疾病对胎儿及新生儿的影响,易混淆的几个临床问题,一、妊娠期特异血清甲状腺功能指标参考值,要充分考虑不同种族、人群妊娠期TSH和FT4参考值范围的差异，以及不同药盒的检测结果变异性较大,有研究发现，TSH在中国妊娠早期妇女中的上限为45mU/L，妊娠中晚期还有一定的升高目前未能提供绝对唯一的参考值可以明确的是中国人在正常妊娠期TSH水平比西方人高，不能将TSH2.53mU/L做为正常上限值切点,YanY,DongZ,DongL,etal.TrimesterandmethodspecificreferenceintervalsforthyroidtestsinpregnantChinesewomen:methodology,euthyroiddefinitionandiodinestatuscaninfluencethesettingofreferenceintervals.ClinEndocrinol(Oxf),2011,74(2)262269.,二、妊娠期补碘,2018.5.15由中华医学会地方病学分会、中国营养学会和中华医学会内分泌学分会共同制定并颁布了首部中国居民补碘指南,2005年调查结果分布在天津、河北、山东、江苏、安徽、河南、山西等省市的110个县、市、区供应未加碘食盐，改水,水源性高碘地区,甲状腺疾病患者补碘,特需人群,妊娠期妇女尿碘适宜界限值的研究,来自CDC的研究,研究背景WHO推荐使用孕妇尿碘中位数评估一个地区孕妇碘营养状况标准为150250ug/L我国超过50%的省份孕妇尿碘中位数未达标孕妇尿碘中位数150ug/L的国际标准是否符合我国实际情况，值得探讨研究对象尿碘浓度低于150ug/L，TSH低于2.5，TgAb、TPOAb阴性的健康孕妇孕期全程食用碘盐,研究结果膳食总碘摄入量中位数231.17ug/d，达到中国居民膳食碘摄入量的推荐值230ug/d该孕妇群体在整个孕期基本处于碘代谢正平衡状态新生儿甲状腺功能均正常研究结论WHO推荐的孕妇尿碘中位数150ug/L的标准可能并不适合我国实际情况做为孕妇碘营养状况评价的指标，我国妊娠期妇女尿碘适宜中位数可能为110130ug/L范围内具体范围还有待进一步验证,碘盐2030ug/g推荐6g/day，实际20g/day实际由食盐中碘摄入量120180ug/day或400600ug/day中国居民膳食碘摄入量的推荐值230ug/d,多种维生素中碘含量,病例分析,30岁女性，妊娠26周，因心慌就诊于当地医院，EKG提示窦性心动过速，甲功结果如下：,既往史和家族史无特殊查体：P104次/分，无突眼，无手颤，甲状腺I度大，质软，无触痛诊断：甲亢，建议服用抗甲状腺药物治疗,甲亢YesorNo？Why？,病例1,妊娠期甲状腺功能的生理变化应使用妊娠特异性甲状腺功能指标评估目前妊娠期间甲功的推荐衡量指标是TSH和FT4妊娠期甲亢综合症和妊娠Graves病鉴别：TRAb亚临床甲亢(TRAb无明显升高)通常不需治疗临床甲亢的治疗以FT4为目标调整,甲亢No！检查TRAb&FT4,病例2,29岁女性，甲减优甲乐替代治疗中，妊娠期间甲功检测结果如下：,34周时胎儿心动过速，超声提示胎儿甲状腺肿大，发生胎死宫内,Why？,母亲甲减的原因：Graves病甲亢，碘-131治疗后！,TRAb22IU/ml,经验和教训：要了解造成甲减的原因对Graves病患者要进行TRAb检测对TRAb