多囊卵巢综合症.ppt

多囊卵巢综合征PCOS,南方医科大学南方医院妇产科李红,一.简介,二.病因及发病机制,六.治疗,四.临床表现及易感疾病,三.病理及病理生理,五.诊断,定义,多囊卵巢综合征polycysticovarysyndromePCOS,一、简介,育龄妇女患病率为5-10%占无排卵性不孕症30-60，有报道高达75%,PCOS流行病学研究,一、简介,PCOS的研究历史,1721年，Vallisneri发现一个年轻的农妇，中等肥胖合并不孕,手术中发现双卵巢大，表面不平，像鸽子蛋一样色白且发亮1844年，Chereau也发现了卵巢硬化性改变1935年，SteinandLeventhal发现7例妇女，闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚,一、简介,男性化月经异常无排卵性不孕成为多囊卵巢综合征(PCOS),SteinandLeventhal(1935)将典型的卵巢多囊样形态（PCOM）与以下表现相联系,一、简介,家族聚集现象多基因遗传病候选基因：胰岛素作用相关胆固醇代谢相关雄激素代谢相关慢性炎症因子,遗传因素,二、病因及发病机制,宫内因素1.宫内高雄激素水平2.胎儿生长受限3.出生低/高体重宫外因素药物、环境型内分泌干扰素（EED）心理因素1.PCOS家系精神心理疾病发生率高2.应激影响垂体Gn的分泌,EED一次性塑料杯厨房油烟室内装潢,环境因素,二、病因及发病机制,以性腺轴失调为主（无排卵）全身性神经-内分泌-代谢网络失调异质性综合征相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等,不明,发病机制,二、病因及发病机制,卵巢增大、包膜厚、囊性卵泡（闭锁）子宫内膜增生（单纯型、复杂型、不典型）,病理,三、病理及病理生理,正常女性HPO轴,三、病理及病理生理,-James(1993)Yu(1997),正常女性雄激素来源,正常女性体内雄激素分布,游离雄激素指数（FAI）FAI=总睾酮/SHBG浓度100（T/SHBG100）,睾酮与血浆蛋白结合,垂体对GnRH敏感性LH/P450c17酶活性很多小卵泡分泌雌激素雄激素高雌激素LH正反馈雄激素FSH负反馈雄激素,1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常,抑制卵泡成熟,病理生理,合成甾体激素的酶活性增强对促肾上腺皮质激素（ACTH）敏感性增强,脱氢表雄酮（DHEA）脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）,增加,2.肾上腺内分泌功能异常,病理生理,PCOS患者肥胖者居多卵泡成熟障碍严重胰岛素抵抗（雄激素过多、胰岛素抵抗、黑棘皮症）PCOS患者中高胰岛素血症和IR发生率约为50%,3.高胰岛素血症和胰岛素抵抗,病理生理,PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体信号传导途径缺陷。发生机制不清楚。Dunaif等研究体外培养PCOS妇女皮肤成纤维细胞，发现50%的病人成纤维细胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷。,4.胰岛素信号转到途径缺陷,病理生理,PCOS是一种内分泌综合征,发病多因性临床表现异质性临床特征持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗,四、临床表现,雄性激素过多雌酮过多促性腺激素（LH/FSH）比例失常胰岛素过多,内分泌特征,四、临床表现,临床特征,月经稀发月经周期35d-6个月闭经原发16岁尚无明显初潮继发停经时间6个月不规则月经出血月经周期or经期or经量无规则性,月经异常,正常性生活，无避孕措施1年以上未孕每年3个月不排卵的患者为稀发排卵生育期妇女由于排卵障碍导致不孕,不孕,注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD,亚洲成人根据BMI对体重进行分类,肥胖,臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示向心性肥胖的切点男性0.9，女性0.8（中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果）腰围表示向心性肥胖的切点中国肥胖问题工作组：男性85cm，女性80cm,WHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHO（1998）认为腰围较WHR更适合于测量向心性肥胖,肥胖,向心性肥胖,多毛、痤疮,高雄激素临床表现之一,性毛增多,性毛（sexualhair）：对性激素有反应的毛发主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位,性毛增多,1961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛评分法，7分正常，7分为多毛毛发的生长有种族差异济南市汉族研究：F-G2分适合PCOS多毛标准缺乏中国人群、大样本、多中心研究,性毛增多F-G评分,FerimanGallwey体毛评分标准,上唇：外侧少许毛外侧小胡须胡须向内延伸一半胡须延伸至中线下颌：少许散在毛有小丛毛和完全覆盖、轻和重少而色深；胸部：乳晕周围数根粗毛加中线有毛覆盖面积达胸中线3/4完全覆盖背上部少许散在毛较多但分散和完全覆盖、轻和重；,背下部骶部一簇毛一些横向延伸覆盖3/4完全覆盖；上腹部少许中线毛较多但在中线和一半和完全覆盖；下腹部：少许中线毛一条沿中线毛一条带状中线毛倒V型生长上臂部：少许稀疏分布少于1/4的臂外侧较多未完全覆盖完全覆盖，少而色深完全覆盖外侧表面前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部,（1）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿（2）颜面下1/3处，特别是鼻部及其周围皮肤（3）持续时间长（4）对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差,痤疮,Plewig352:1223-36,六、治疗,1、行为治疗,减肥治疗伴肥胖的PCOS患者减肥是首选Hollmann等报道体重减少不足10时即有80患者月经周期改善，29妊娠KiddyDS等研究表明患者体重下降7-15，可改变胰岛素抵抗降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压、高血脂和心血管等疾病心理治疗,无生育要求者,六、治疗,减肥,节食运动,2、调整月经、预防子宫内膜癌,PCOS患者子宫内膜癌危险升高月经频发，月经稀发甚至闭经者，持续高的非对抗雌激素刺激方法孕激素定期撤退：安宫黄体酮10mg/日，8天短效口服避孕药：达英-35、妈富隆、敏定偶等,定期孕激素撤退出血,优点月经规律，保护子宫内膜出血较少费用较低不足之处内分泌状况无改变多囊卵巢无改善高雄症状无改善,3、高雄激素临床表现的治疗,治疗痤疮3个周期效果即很明显，至痤疮完全不长了再维持三个月治疗多毛需8-12个周期一般用药治疗持续时间越长，所达到的效果及维持作用越好,达英35,多环节抗高雄作用,预防远期并发症：通过改善胰岛素抵抗，减少PCOS远期并发症，如高血压、高血脂、糖耐量低减、糖尿病的发生1500-1700mg/日，3-6个月副作用：腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道反应。与餐同服、逐渐增加剂量的方案（2-3）周加至足量。严重时发生肾功能损害和乳酸性酸中毒,4、胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,胰岛素增敏作用,PCOS、无生育要求者,治疗高雄,达英35,调整规律月经,预防代谢综合征,二甲双胍,孕激素,肥胖,减肥,子宫内膜癌,冠心病、高血压、糖尿病,生活方式调整,减肥治疗心理治疗助孕治疗,有生育要求者,六、治疗,常规用法月经第5天起克罗米酚50-150mg/日5天排卵率7075，妊娠率2030。70%妊娠在有效治疗的3个月内,1、克罗米芬（CC）,CC抵抗20-25%无排卵PCOS妇女对CC无反应肥胖、胰岛素抵抗及高雄激素血症是CC抵抗的常见原因,助孕治疗,2、CC抵抗患者的治疗,一级治疗达英-35二甲双胍达英-35+二甲双胍来曲唑HMG二级治疗lap卵巢打孔术小卵泡穿刺术IVM-ET,再次CC？起始剂量,助孕治疗,芳香化酶抑制剂-来曲唑,促排卵机制：抑制雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换，促进卵泡发育方案：月经周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月经周期第3天单次20mg治疗时间：6个月,助孕治疗,2、CC抵抗患者的治疗,促排卵机制FSH刺激卵泡膜细胞增生LH诱发类固醇生成、启动受体的基因表达适应证CC抵抗（6个CC促排卵周期后）持续LH高分泌宫颈粘液的抗雌激素作用,促性腺激素,助孕治疗,2、CC抵抗患者的治疗,种类hMG，im纯FSH，im高纯度FSH（HP-FSH），ip基因重组FSH（r-FSH），ip用法r-FSH低剂量递增诱导排卵周期妊娠率达36.6高于正常人群受孕率（每周期约20）每个病人妊娠率79.1,治疗周期2.41.3个双胎以上发生率8.8,严重不良反应卵巢过度刺激综合征OHSS,严重不良反应卵巢过度刺激综合征OHSS,双胍类降糖药的代表促排卵机制增强胰岛素敏感性降低T、LH浓度升高FSH浓度剂量：500mg，tid，1500-1700mg/日，3-6个月与餐同服、逐渐增加剂量（1-2）周加至足量以减少胃肠道反应,恢复排卵,二甲双胍,2、CC抵抗患者的治疗,LOD小卵泡穿刺术IVM-ET,二级治疗,2、CC抵抗患者的治疗,腹腔镜卵巢打孔术-LOD（laparoscopicovariandrilling）,适应证CC抵抗持续高LH分泌？需腹腔镜检查盆腔随诊条件差不能作促性腺激素治疗监测,LOD排卵率、妊娠率,Al-Fadhli1年内排卵率80%，妊娠率为50-60%电凝和激光LOD1年排卵率分别为83%和77.5%电凝和激光LOD1年妊娠率分别为65%和54.5%Gjnnaess单极电凝、每侧卵巢上打孔8到15个，2到4mm深排卵率和妊娠率分别为92和8074在术后20年仍有排卵,手术操作简单、无需住院安全经济对卵巢损伤小无不良反应