医疗质量考核细则外科系统

.外科系统医疗质量考核标准医院医疗管理考核表（外科系统）科室： 检查日期： 年 月 日项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分一、医疗质量管理（20）51.科主任是科室医疗质量与安全管理第一责任人，负责组织落实医疗质量与安全管理及持续改进相关任务。1有医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人 1分2有医疗质量与安全管理工作计划并实施 1分3有医疗质量与安全工作制度并落实 1分4有医疗质量与安全管理的各项工作记录，检查相关工作记录和文字材料 2分32.科主任对科室医疗质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施；对科室质量与安全指标进行资料收集和分析。1.检查相关记录，要求科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查， 2分2.召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报。 1分23.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。1.根据医院年度质量与安全管理目标，制定科室教育培训计划并予以落实 1分2.定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训 1分34.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核1.制定本科室“三基”培训及考核制度。 1分2有不同层次的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 1分3组织实施技能操作和理论考核 1分75. 有科室常见多发病“临床诊疗指南”及“临床技术操作规范”，对本科室医务人员进行培训，能熟练运用“诊疗指南”和“操作规范开展临床工作。1.缺“临床诊疗指南” 1分2.未落实“临床诊疗指南” 2分3.缺“临床技术操作规范” 1分4.未落实“临床技术操作规范” 2分5.缺少“指南”和“规范”内容培训记录 1分二、抗菌药物管理、急救药品管理及合理安全用药（18）21. 将抗菌药物应用管理作为本科医疗质量管理的重要内容；设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人；1.未纳入本科医疗质量管理的重要内容 1分2.未设定本科抗菌药物应用控制执行指标，未落实到人 1分22.科室有合理使用抗菌药物的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；1.缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解 1分 2.无合理使用抗生素的督查记录及处理措施（查上月） 1分43.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2 项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。.达标1项得2分24.医师超越权限使用抗菌药物医疗质量及病历质量检查中发现超越权限使用抗菌药物 2分25.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率低于50%； 1分接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率低于80%。 1分36.有急救药品管理和使用的制度与领用、补充流程；有急救药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。1 缺相关制度、流程 1分2 无急救药品目录及数量清单，无专人负责管理急救药品， 1 分3 使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换1分37.合理用药、安全用药1.应用与诊断疾病诊治无关的药物；2.同类药物重复应用；3.对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待 各1分 三、医疗安全（20）101. 落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，根据医院医疗不良事件要求及时上报科室医疗不良事件；重大医疗过失行为和医疗事故按医院规定及时上报，并组织科内人员讨论。1.医护人员不了解发生医疗不良事件及医疗纠纷后的报告处理程序； 12.未建立科室医疗安全不良事件登记本 23.医疗安全不良事件未及时报告医务科等相关部门，每漏报一次扣1分， 34.重大医疗过失行为和重大医疗纠纷未及时上报 25.重大医疗过失行为和重大医疗纠纷未讨论、提出改进措施 222.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性1.科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 12.异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报一次扣0.5分 143.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，危重患者抢救应进行科内讨论；病情危重患者有登记本并及时登记，“病危通知书”上报医务科1.缺“危重患者管理制度 12.危重患者抢救未进行全科讨论 13.病情危重患者无登记扣1分，病危患者“病危通知书”未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分（24小时内上报） 2 44.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容1.对告知内容不了解，每人次扣1分 12.未落实告知程序，每例次扣1分 13.科室未列出告知项目目录 14.未维护和尊重患者的权益 14、病历质量（24）101.运行病历按照医院病历书写规范及时、规范书写，要求病历质量甲级率90，不得出现丙级病历；1.运行病历质量甲级率小于90%每降低5个百分点扣1分；2.出现丙级病历扣10分。102. 病历归档前科室应完成病历质量评定，病历质量评定低于90分的不得存档；要求病历质量甲级率90，不得出现丙级病历；3.4. 按照医院病历书写规范及时、规范书写，1. 病历归档前科室未完成病历质量评定的每份病历扣0.5分，最多可扣10分；2. 病历质量评定低于90分存档的每份病历扣0.5分，最多可扣10分；3. 出现丙级病历扣10分。43. 医师门诊时应按照门诊病历书写规定书写门诊病历，项目不得缺项。1.发现门诊病历空白的每份病历扣1分 22.门诊病历未按照规定书写的扣1分 2 五、医疗心制度（30）41.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。1.查房次数不足 12.病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范 13.查房内容未能结合本学科当前进展 14.查房内容空洞，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用 142. 首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责1.未执行“首诊医师负责制” 12.首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象 1 3.如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分，最多可扣4分 4.对疑难危重病例，首诊医师未请示上级医师 15.对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室 133. 死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中1.死亡病例未讨论每病历扣1分；2.讨论时间超过规定期限每病历扣0.5分；3.病历中缺讨论记录扣1分； 3随机检查核心管理制度或其他医疗管理制度1项，分值3分内容待定六、指令性任务4按时按质完成医院下达的各项指令性任务，按时参加各医务科组织的各项医疗活动。不能按时完成医院下达的各项指令性任务或不参加医务科组织的各项医疗活动每次扣1分。七、外科手术治疗与管理（34）七、外科手术治疗与管理（34）41. 科室医师按照医院手术分级授权管理权限开展手术；手术医师知晓率100%；本科室重点开展的二、三级手术有明确目录。1. 越级手术或未经授权擅自开展手术； 22. 医师手术分级管理制度及手术权限知晓率不满足100%； 13. 科室无重点开展的二、三级手术有目录； 122. 科室按照医院“非计划再次手术”相关管理制度与流程上报医务科。1.漏报非计划再次手术每例扣1分 243.医务人员熟悉本科室常见手术术后常见并发症；手术后并发症的预防措施落实到位；骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。1.医务人员熟悉本科室常见手术术后常见并发症； 22.手术后并发症的预防措施落实不到位； 13.缺骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 134.手术标本按照医院的病理学检查规定与流程进行病理检查；相关人员知晓上述制度及流程。1.抽查违反以上规定的每例扣1分 22.相关人员不知晓上述制度及流程 145.手术记录与术后首次病程记录按时限完成1.非主刀完成或一助完成主刀未签字； 22.手术记录未在规定时限内完成； 13.首次病程记录按时限完成； 146.术前应完成手术风险评估并填写手术风险评估表；术前、术后按照规定进行手术安全核查并填写手术风险评估表；1.术前未完成手术风险评估每例扣0.5分； 22.手术安全核查未按规定完成每例扣0.5分； 246.按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求规范用药，预防与控制外科手术部位感染；类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。1.抽查病历4份，预防与控制外科手术部位感染不规范扣0.5分/例 22.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例统计大于30%； 247.科室有明确需要报告审批的手术目录；科室医师知晓重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理与流程；科室医师按照重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度上报审批。1. 科室无明确需要报告审批的手术目录； 12. 抽查值班医师不知晓本科室需要报告审批的手术目录、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理与流程； 13. 漏报需审批手术每例扣0.5分； 2 58.手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中；手术前应向