多层螺旋CT冠状动脉检查.ppt

影像学的构成,广义影像学：Radiology、内镜、病理等狭义影像学：Radiology普通X线照片、CT检查具有辐射影响MRI检查核素检查、超声检查独立成科介入放射学自影像学衍生出的诊断治疗学科,疾病诊断的过程,临床阶段的疾病诊断过程是一个依据起病经过、临床表现、体征、实验室检查和影像学检查，进行综合分析，达到诊断和鉴别诊断的过程影像学检查的特点是对疾病的诊断较其他方法更具有直观性、可保留图像资料、便于携带和保存，现代影像学资料还可借助电子技术加以复制和传输等，是诊断过程必不可少的技术方法，在临床工作中广泛使用。,临床检查思路和应用,临床检查流程是各专业医师提出申请，影像学科完成检查和报告，反馈给临床医师。由于影像学发展迅速，各项检查适应症不断变化，新设备和新技术的出现，传统方法的适应症不断缩窄、甚至淘汰，新的技术催生新的适应症，临床医师和影像学专科医师均面临再学习的问题。,临床检查思路和应用,自检查申请开始，若临床医师在一定程度上对各种新的影像学检查技术认识不足，可导致选择适应症出现偏差；对于部分诊断明确，评价治疗效果者，检查间隔时间过短，重复多种影像检查等，构成了不恰当检查的大部分。,临床检查思路和应用,影像学检查，是临床诊断的重要依据，但也有其自身特点，以CT检查为例，如众所周知，同一疾病表现为不同征像、相同征像可反映不同疾病。此外、有些疾病早期、如脑血管血栓栓塞，6小时内普通CT平扫，是没有异常出现的；早期肺泡癌与癌前病变（腺样增生）表现上是有重叠的，腹部肠道病变，CT平扫往往是阴性结果，因此CT检查不是万能的，对疾病的诊断必须结合临床资料和实验室综合分析，才能达到正确的诊断。,对于CT检查，除了适应症外，还应关注辐射问题，无论检查何部位，应以扫描范围最小化、辐射剂量最小化为原则，因此，临床医师在申请检查时，应尽可能熟知影像学检查的适应症，至少应十分清楚本次检查的目的是什么，并有效知会影像学科，使影像检查更具有针对性，针对性越强，诊断准确率越高、阳性率也越高，对明确诊断的意义更大，反之则不然,做到合理、适度、最少化的影像学检查，这对临床医师、特别年轻医师具有一定的挑战性，住院医师在影像学科轮转时，因对此特别关注，是综合医疗需求、技术水平和道德约束整体要求,冠状动脉CT成像阅片要点,解放军总医院放射科杨立2011年04月14日,PLAGeneralHospitalofChinaMilitaryPostgrad.MedicalCollege3000beds2millionsoutpatients/y200post-doctors/year600fellowswith6-12mprogram,PLAGeneralHospitalofChinaMilitaryPostgrad.MedicalCollege4000beds3.5millionsoutpatients/y350post-doctors/year850fellowswith6-12mprogram,Onlyhospitalwithmorethan19CTandMRIscannerinChina:11CTScanners:1DSCTDefinition1SOMATONDefinitionCardiac643of64ROWDETECTORCT3of16ROWDETECTORCT2ofothers1ofscanerinOR10MRIscanners:2of3Tand5of1.5T1of0.35openscanner1of1.5TinOR2PET/CTwith64slicesCT,DepartmentofRadiology,CTTechnologyTrend,螺旋CT探测器排列组合,螺旋CT探测器排列组合,64排CT：0.625x64=40(mm),最薄采集扫描层厚:0.625mm,DualSourceCT,CourtesyofSiemensmedicalsolutionChina,？,CT设备：GEPHILIPSSIEMENSTOSHIBA一、仪器设备准备,影响CT冠状动脉成像质量的主要因素,因素设备参数空间分辨力探测器层厚度时间分辨力球管选择速度Z轴时间分辨力探测器宽度后处理功能简便、实用的后处理软件,冠状动脉管腔大于50%狭窄者，16排CT与64排CT的比较SepSpePPVNPV16MSCT95%69%79%92%64MSCT97%90%93%96%HamonM,Radiology,2007,Dec,245(3):720-731.,16排CT在空间分辨力方面仍是限制准确评价冠脉病变的因素IriartX,Eur.Radiol,2007,(10)17:2581-2588KnollmannF,Int.J.CardiovascImaging,2007Set.12HamonM,Radiology,2007Dec,245(3):720-731.,64-sliceCTwithz-Sharptechnology,0.6x32x2=64,Spartialresolution:0.4mmx0.4mmx0.4mmTemporalresolution:0.33s/r165ms,CourtesyofSiemensmedicalsolutionChina,TOSHIBA,Z-轴时间分辨力：16cmcoverageperrotation空间分辨力：320 x0.5mmdetectorelements时间分辨力：350msecrotationtime(数据由东芝公司提供),oneaquilion,256-iCT,Z-轴时间分辨力：8cm纳米探测器空间分辨力：0.625x128(256Slices)时间分辨力：270msecrotationtime（数据由Philips公司提供）,VCT-XT:GEZ-轴时间分辨力：4cmcoverageperrotation空间分辨力：64x0.625mmdetectorelements时间分辨力：350msecrotationtime前瞻性ECG门控扫描：实时心电信号调节，降低辐射剂量吕滨，中华放射学杂志，2007，41（10），1011,心脏、冠状动脉CT检查：更高的时间分辨力更高的空间分辨力最小的辐射剂量更宽的探测器（Z轴时间分辨力）简便易行的后处理软件,推荐选择设备：使用64排以上CT设备,空间分辨力为毫米级0.4x0.4x0.4mm,Y,Z,X,螺旋CT三维重建技术,冠、矢状位重建Co.Sa.Reconstruction多层面重建-MPR最大密度投影重建-MIP最小密度投影重建-Mip容积编码重建VolumeRendering,多层螺旋CT技术进展,冠脉检查注意要点,技术简介和心理沟通呼吸训练心律和心率的干预硝酸甘油的使用,五、心脏CT成像适应症简介,美国多学科学会联合推荐心脏（包括心胸部）CT成像适应征：ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIRJournalofAmericancollegeofCardiology2006,48:1475-1497,19分法CT心脏检查分级（79分）,1，有症状者、中等以上冠心病风险、ECG不确切、不能进行运动试验，无症状者不推荐CT检查（筛查）2，急性胸痛者，中等以上冠心病风险、ECG无改变、酶学正常者3，各种检查结果均不能明确诊断者4，冠状动脉、大血管、心腔和瓣膜等的形态学检查5，肿瘤、血栓、心包病变、肺静脉、冠状动脉内乳动脉、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞,正常冠状动脉,正常冠状动脉,不同心率冠脉成像结果(支数%),血管成90像等级414882.232278.521866.112070.63448.632815.68220.09829.74124.12535.7242.261.4144.284.711115.2100010.60,正常冠状动脉,左冠状动脉狭窄,CTA与DSA对照,CTA与DSA对照,前降支狭窄,明确诊断后介入治疗,CT检测冠脉狭窄准确性MDCTvs.ANGIOGRAPHY,作者例数旋转时间/周敏感度特异度阴性期望值不能评价Leschka53370ms94%97%99%-Raff70330ms86%95%98%12%Leber59330ms73%97%99%-Mollet52330ms99%95%99%2%Ropers82330ms95%93%99%4%杨立等61330ms90%94%93%-,冠脉粥样硬化斑块,钙化（混合性）斑块纤维斑块软斑块（脂池）AgatstonScore90+20HU30+20HU,管壁偏心性斑块,管壁偏心性斑块,管壁偏心性斑块,管壁偏心性斑块,管壁环周性斑块,男56岁，胸痛,Infarctionin6days,粥样硬化斑块导致管腔狭窄,冠脉血管造影,冠脉支架治疗,Theprogressofcoronaryatherosclerosis,Plaqueruptureresultingmyocardiuminfarction,CourtesyofDr.WeiLi-xin.PLAGeneralHospital,China,Thevulnerableplaquewithoutlumenstenosis,TheaidsofcoronaryCTimaging:detectthevulunerableplaquebeforerupture,CourtesyofDr.WeiLi-xin.PLAGeneralHospital,China,CT发现冠脉斑块的敏感度PLAQUEDETECTION：MDCTVS.IVUS,83segmentsin22patientsSensitivityplaquepersegment:94%(all)16-sliceCT53%(non-calcified)Achenbachetal:Circulation200358vesselsin37patientsSensitivityplaquedetection:85%(all)16-sliceCT82%(non-calcified)Laberetal.JACC200432vesselsin18patientsSensitivityplaquedetection:84%(all)64-sliceCTLeberetalJACC2005ThesystematicreviewrevealedasensitivityofMSCTonthelesionlevel(n=1779coronaryplaques)ontheorderof90%(rangefrom87to92%)incomparisontoIVUS.SpringerI,etal.EurJRadiol.2008,ThecontroversyinidentificationofplaquetypeswithMSCT,Softplaque:11+/-12HUFibrousplaque:76+/21HUCalcifiedplaque:516+/-198HUTherewerestatisticallyhighlysignificantdifferencesinthedensitometriccharacteristicsamongtheplaquesandlumenTheIVUS-basedcoronaryplaqueconfigurationcanbeaccuratelyidentifiedbyMSCT.MotoyamaS.CirculationJ.2007Mar:71:363-366,Softplaque1426HU,Intermediateplaque9121HU,calcifiedplaque419194HU,Schroederetal.JACC2001,Thecontroversyinidentificationofplaquetypes:MSCTvs.IVUS,CourtesyofDr.LarsK.Hofmann,Analysisofplaque,HUthresholdsofthedensityofplaquewerecalibratedtoIVUS-VH,Fattyplaque:-10-69Fibrousplaque:70-158Vesselslumen:159-436Calcificationplaque:437+.,LAD:soft-plaque,Nosignificantstenosis,Cor.Dissection,PLAQUETRANSFORM,A54-y/omanwith“cardiopalmus”.LADirregular-surfaceplaquewithlowerdensityandlumenstenosis50%,2005-11-09,治疗及生活习惯干预,05-11：速降脂，40mg/日，30天20mg/日，90天饮食控制：不吃内脏类食物，增加蔬菜类戒烟：远动:6km/H，30min/日,2006-08-01,2008-12-19,血管迂曲、壁冠状动脉（肌桥）,血管迂曲、壁冠状动脉（肌桥）,心肌桥-壁冠状动脉,冠状动脉部分节段被心肌纤维覆盖，在心肌内走行一段距离后又浅露于心肌表面，覆盖在该段冠状动脉上的心肌束称为心肌桥（MyocardialBridgeMB），位于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉（MuralCoronaryArteryMCA）。心肌桥=心肌桥-壁冠状动脉复合体（MB-MCA）,杨立赵林芬李颖等。中华医学杂志，2006，86：2858-2862,心肌桥相关问题,一般为良性先天发育异常可能的临床意义：引起心肌退变与冠状动脉动脉硬化、心律不齐相关导致急性心肌缺血、猝死等,赵林芬杨立中国临床医学影像杂志2007，18：285-287。,Normalpatternoftheleftanteriordescendingartery(LAD)asseenonaxialplane(A,B)andmultiplanarreformation(C,D).Theleftanteriordescendingartery(arrow)isembeddedthroughallofitslengthintheepicardialfat.*Interventricularseptum.CCTAcoronarycomputedtomographicangiography.,K0NEN，JACC,2007,49(5):587-693.,Coronarymorphology,ThenormalmorphologyofRCA,ThenormalLAD,IntramusculaLAD,superficialtype,asseenonaxialplane(A,B)andmultiplanarreformation(C,D).ThemidLAD(arrow)showsatypicaldeviationandstraiteningandisonlypartiallysurroundedbymyocardium.Ofnote,anatheroscleroticplaqueintheproximalLAD,whereastheintramuscularsegmentisfreeofdisease.,Konen，JACC,2007,49(5):587-693.,IntramuscularLAD,rightventriculartype(arrow).InthisvariantitisfrequentlydifficulttofollowtheLADonsequentialaxialimages(A,B)becauseitdisappearsbetweentherightventriculartrabeculae,whereasthemultiplanarreformationimageseasilyshowitsintraventricularcourse(C,D).,Konen，JACC,2007,49(5):587-693.,IntramuscularLAD,rightventriculartype(arrow).InthisvariantitisfrequentlydifficulttofollowtheLADonsequentialaxialimages(A,B)becauseitdisappearsbetweentherightventriculartrabeculae,whereasthemultiplanarreformationimageseasilyshowitsintraventricularcourse(C,D).,Konen，JACC,2007,49(5):587-693.,SUPERFICIALTYPE,VENTRICULARTYPE(深在型）,MB-MCAONRCA,AtherosclerosisonMCA,Rightventriculartype,Rightventriculartype,Rightventriculartype,MCAondiastolicandsystolicphase,diastolicphasesystolicphase,MCA:MuralCoronaryArtery,MCAonDiastolicphaseMCAonsystolicphase,MB-MCA,MB:MyocardialBridge,MCA:MuralCoronaryArtery,MCAondiastolicandsystolicphase,DiastolicphaseSystolicphase,M，42y，AMI4years(at38yearsold),RCA:NOSIGNIFICANTSTENOSIS,LCX:NOSIGNIFICANTSTENOSIS,MB:MyocardialBridgeMCA:MuralCoronaryArtery,LAD:MB-MCA,F，67y，EFFORTANGINA，3MMyocardialinfarction,F，67y，EFFORTANGINA，3M,M,53y,ChestMalaise3years,Myocardialischemia,女63岁，冠心病17年，高血压2年,扩张性心肌病,肥厚性心肌病,术前术后,瓣膜病变,左房黏液瘤,心脏肿瘤心房肿瘤,？,“胸痛三联”检查-PE,“胸痛三联”检查主动脉壁内血肿,CABG复查,ANASTOMOSISSTENOSIS,支架通畅,冠脉支架评价,M/58,支架邻近再发狭窄,支架内膜增生,In-StentRestenosis,74cases16MDCT(n=27),64MDCT(N=43)DemonstrationISR:Accuracy93%(10/70)Sen100%PPV67%Spe91%NPV100%MDCTIVUSstentdiameterandarea:R=0.78,R=0.73,VanMieghemCA,etal,Circulation,2006,114(7):616-619,37个冠脉内支架CTA与DSA评价再狭窄,刘新，杨立等，中华放射学杂志，2006，40（8）：808,senspeppvnpv肉眼观察法（）18692067CT值测量法（）27813872,冠状动脉起源和分布变异,LAD、LCX单独在左冠窦开口：LCX异位起源RCA、D1RCA、LAD共干LADRCA回旋支缺如冠状动脉间交通RCA起源主动脉,LAD、LCX共同起源左冠窦,LCX起自D1并纤细,左、右冠脉共干,冠脉畸形并左右交通,左冠经交通支与右冠相连,LCX起源RCA,LCX起源RCA,心肌缺血的判断,CT心肌灌注：心肌缺血的判断负荷ECG、超声造影、核素、MRI,心脏检查难点,心率变化、心律不齐钙化干扰下的管腔、斑块判断支架功能的判断各种原因导致伪影,呼吸运动伪影,呼吸运动伪影,时相不佳伪影，重建后纠正,扫描中心率变异,心脏CT和其他检查,心脏CT应用替代检查心脏钙化超声冠脉钙化参照其他风险因素评估冠脉解剖异常MRI冠脉狭窄筛选运动试验/MRI？架桥术后评估运动试验/MRI？超声？冠脉支架术后评估-先天性心脏病超声，MRI心脏肿物超声，MRI肺静脉MRI心脏静脉-瓣膜疾患，瓣膜置换超声，MRI,仔细进行CT冠脉分析,应熟悉心脏和冠脉的解剖，熟悉有关心脏病的临床知识，各种检查方法适应症和临床意义应深刻理解CT心脏检查的原理和成像技术，能够对各种可疑征象正确分析和解释充分了解CT心脏检查的限度；,认真进行冠脉分析,在图像质量较高、患者选择适当，应用小于1.0mm层厚的MSCT，可排除导致血液动力学异常的冠脉狭窄，目前所有的对照研究提示阴性期望值都大于95%。根据临床检查，怀疑有一定程度冠脉狭窄，并可疑有血液动力学异常，是MSCT检查的最好适应征。经过临床检查，已经明确有冠脉重度狭窄者，CT检查可慎用，可直接进行冠状动脉造影和介入治疗。,认真进行CT冠脉分析,目前对于无症状者“普查”，尚不明智。对于运动实验结果不确定者，MSCT检查有助于决定是否进行冠脉导管造影。可疑冠脉解剖异常者，CT可为首选检查方法。,认真进行CT冠脉分析,必须1.0mm以下层厚的新型CT机器，培训人员，使之在机器操作和图像分析方面能够胜任。房颤、肾脏功能不良和（碘）对比剂过敏是CT冠脉成像的禁忌症。特别关注图像质量，在质量达不到诊断要求时，宁可不做诊断。较低的心率可以改善冠脉成像质量，低心率下可以使用心电对应管电流调节技术，可降低47%的射线计量。,认真进行CT冠脉分析,支架内再狭窄的CT判断仍不十分成熟，支架类型也影响支架管腔的观察。冠脉架桥术后的CT评价较为准确，但应注意桥血管-原血管吻合口狭窄的判断，后者往往较为困难。“胸痛三联征”，既：主动脉夹层、肺栓塞和冠脉事件，CT同时检查，要调整扫描参数，适应三种情况的观察。,冠状动脉CT检查是“脆弱”的检查，其效果受患者、CT机器、对比剂注射、后处理软件及技术、以及操作者经验等多重影响,冠状动脉检查待研问题：心脏病学家的观点,CT冠状动脉检查在冠心病系统诊断方面，其准确性与现在常用的无创功能检查相比，还有待确定；还不能代替有创性冠脉造影是否需要冠状动脉粥样硬化的无创检查技术？无症状人群中明显冠状动脉疾病（血管狭窄大于50%）发病率？冠状动脉CT成像与冠状动脉钙化积分比较，增加的价值有哪些：在冠心病风险分层方面，CT成像是否比单独冠脉钙化积分更好？CT冠脉成像预测冠脉事件的价值？在低风险人群中的应用？CT冠脉成像时辐射的焦虑。CT检查假阳性结果（关于预后的假阳性）：无症状人群转化为隐性冠状动脉粥样硬化“患者”，由此产生：焦虑、进一步后续诊断的需求及费用、不必要的治疗；阴性结果：未能及时干预和及时排除冠心病事件的风险；推荐无症状人群冠状动脉CT检查，还有很长的路要走,冠状动脉CT检查的将来,普查人群：随机样本人群对临床低、中度和高危人群，冠状动脉斑块负荷的双盲（医师和患者）评价大样本的长期（5-10年）随访观察冠状动脉钙化积分普查与冠状动脉斑块负荷普查的关系性价比分析终点事件追踪:心源性死亡和非致死性心肌梗死,z-axis,低螺距连续进床,传统的心脏螺旋采集技术,z-axis,低螺距连续进床,传统的心脏螺旋采集技术,z-axis,0.25秒覆盖整个心脏,无不必要的数据1mSv亚mSv的剂量,FlashSpiral炫速扫描，亚mSv辐射剂量,标准滤波反投影,原始数据,图像,校验,原始数据重建,基本图像矫正,基本原始数据投影重建,原始数据,原始数据,原始数据,校验,精确图像矫正,校验,原始数据重建,精确图像矫正,完全原始数据投影重建,原始数据重建,理论IR,统计学IR,IRIS鹰眼技术,主重建,图像重建,图像,图像,图像,IRIS鹰眼技术减低辐射、提高图像质量、快速重建的最佳解决方案,NanoPanel3DwithClearRayUSPatent7,418,082(专利号)Anti-scatteringX-raycollimator,158,AirGlideGantry气垫悬浮技术世界上最快的CT0.27秒/圈5微米旋转精度53分贝低旋转噪音,1、GE全新探测器材质,宝石探测器GEGemstoneDetectorPerformance,反应速度PrimarySpeedPerformance,清空速度AfterglowPerformance,100XFaster,4XF