他克莫司(FK506)治疗狼疮性肾炎的循证医学.ppt

保护足细胞功能，早期缓解蛋白尿,他克莫司与肾小球疾病,内容,他克莫司简介他克莫司治疗狼疮性肾炎的经典研究他克莫司在肾小球疾病中的用法KDIGO狼疮性肾炎治疗指南草案他克莫司在肾内科应用时如何调整剂量他克莫司在肾内科应用时的副作用(包括高血糖)的发生率,复发率.他克莫司在肾内科应用时药物的相互作用,发展简史和现状,FK506研究名Tacrolimus英文通用名他克莫司中文通用名Prograf英文商品名普乐可复中文商品名,1984年分离出筑波链霉菌。由筑波链霉菌，发酵，纯化及分离出他克莫司。,他克莫司：新一代的免疫抑制剂,属于新一代的钙调神经磷酸酶抑制剂作用强度是环孢素A的10100倍口服后经胃肠道吸收，血药浓度平均达峰时间12小时主要经CYP3A4同工酶代谢生物利用度个体差异大药物清除半衰期1219小时清除途径：胆道和粪便,ScottLJ,etal.ADISDRUGEVALUATION,2003;63(12)：1247-97,FKBP12：FK506结合蛋白；Calcineurin：钙调磷酸酶；Calmodulin：钙调蛋白NFAT：活化T细胞核因子；nuclearfactorofactivatedTcellsIL-2promotor：IL-2启动子,2009年他克莫司被KDIGO推荐作为肾移植术后优于环孢素的一线基础用药。,2009年5月29日FDA正式批准他克莫司MMF为肾移植术后标准用药方案,早期动物实验显示他克莫司可以有效治疗免疫性肾病,1.KobayashiM,MuroK,YohK,etal.NephrolDialTransplant.1998Oct;13(10):2501-8.2.NakahamaH,ObataK,SugitaM,etal.Nephron.1999;81(4):421-7.3.HamarP,Peti-PeterdiJ,SzabA,etal.ExpNephrol.2001Mar-Apr;9(2):133-41.4.EntaniC,IzuminoK,IidaH,etal.Nephron.1993;64(3):471-5.5.SugiyamaM,FunauchiM,YamagataT,etal.ScandJRheumatol.2004;33(2):108-14.,近期的机制研究显示：他克莫司可以通过非免疫途径早期控制蛋白尿,NATUREMEDICINEVOLUME14NUMBER9SEPTEMBER2008,2010ASNAbstractF-PO1188ZhiHongLiu,etal.NanjingUniversity,China,他克莫司显著抑制膜性肾病患者足细胞钙调磷酸酶的表达，并增加足细胞骨架蛋白synaptopodin的表达,他克莫司治疗后的IgA肾病患者，钙调磷酸酶的表达下降，而synaptopodin的表达增加,2010AbstractPUB619QingxianZhang,etal.PekingUniversity.China,内容,他克莫司简介他克莫司治疗狼疮性肾炎的经典研究他克莫司在肾小球疾病中的用法KDIGO狼疮性肾炎治疗指南草案他克莫司在肾内科应用时如何调整剂量他克莫司在肾内科应用时的副作用(包括高血糖)的发生率,复发率.他克莫司在肾内科应用时药物的相互作用,他克莫司联合激素治疗型狼疮性肾炎(HK),回顾性对照研究：型狼疮性肾炎治疗6个月，随访12个月他克莫司组(18例):PredTAC治疗6个月转为AZA起始剂量:0.1-0.2mg/kg/d谷浓度:3-8ng/mL对照组(19例)：PredCTX或者AZA,SzetoCC,KwanBC,LaiFM,etal.Rheumatology(Oxford).2008Nov;47(11):1678-81,第12周,他克莫司与CTx的对照研究-V型狼疮肾炎,他克莫司与CTx对照诱导治疗活动性狼疮性肾炎,多中心，随机，对照研究：81例活动性狼疮性肾炎患者他克莫司组(n=42):0.05mg/kg/d;5-10ng/ml静脉环磷酰胺组（n=39）：750mg/m2BSA,他克莫司与CTx的对照研究-活动性狼疮肾炎,他克莫司组第一个月尿蛋白改善显著优于CTx组Log统计P=0.02,平均达到完全缓解的时间在他克莫司组少于环磷酰胺组,WeiChen,XueqingYuetal.AmJKidneyDis.2011;57(2):235-244.,多靶点成功治疗V+IV型狼疮性肾炎(China),前瞻性、开放性、随机对照研究40例活检证实的+型狼疮性肾炎多靶点治疗组（n=20）：他克莫司:起始剂量4mg/d,全血谷浓度维持在5-7ng/mL；MMF:1g/d，分两次给药；激素:甲强龙0.5g/d连冲3天然后改强的松口服环磷酰胺（CTX）治疗组（n=20）：CTX:每月冲击一次，首剂0.75g/m2BSA，（0.5-1.0g/m2BSA）激素:给药方案同多靶点组诱导期初定6个月，若未完全缓解则延长至9个月主要疗效指标：诱导期的完全缓解率,BaoH,LiuZH,XieHL,lei-shiLietal.JAmSocNephrol.2008Oct;19(10):2001-10,*6个月时：两组间完全缓解率比较，p=0.001；总缓解率比较，p=0.002*9个月时：两组间完全缓解率比较，p=0.001；总缓解率比较，p=0.003,两组缓解率的比较,BaoH,LiuZH,XieHL,lei-shiLietal.JAmSocNephrol.2008Oct;19(10):2001-10,研究结果,24小时蛋白尿的改变,*与基线比较，p0.05,总结：他克莫司治疗狼疮性肾炎的优势,更有效的在早期控制蛋白尿！更多的患者在早期得到完全缓解！,他克莫司在肾小球疾病中的用法、目标浓度及监测,血药浓度监测：治疗第1个月，每12周监测一次；此后，每月监测一次,内容,他克莫司简介他克莫司治疗狼疮性肾炎的经典研究他克莫司在肾小球疾病中的用法KDIGO狼疮性肾炎治疗指南草案他克莫司在肾内科应用时如何调整剂量他克莫司在肾内科应用时的副作用(包括高血糖)的发生率,复发率.他克莫司在肾内科应用时药物的相互作用,建议他克莫司治疗剂量和浓度,原发性肾小球疾病：起始剂量：0.05mg/kg/d血药浓度：4-8ng/ml肾功能受损的患者：3-6ng/ml狼疮性肾炎：起始剂量：0.05-0.1mg/kg/d血药浓度：5-10ng/ml,KDIGO狼疮性肾炎治疗指南草案来自Ohio大学的bradH教授介绍了2011年卲将发表的KDIGO针对狼疮性肾炎的治疗指南的草案，CTx和激素仍然是LN的一线治疗推荐，其中他克莫司+MMF被建议为III/IV型LN的初始治疗选择之一；对于难治性狼疮性肾炎，他克莫司也成为应该考虑的治疗选择。,内容,他克莫司简介他克莫司治疗狼疮性肾炎的经典研究他克莫司在肾小球疾病中的用法KDIGO狼疮性肾炎治疗指南草案他克莫司在肾内科应用时如何调整剂量他克莫司在肾内科应用时的副作用(包括高血糖)的发生率,复发率.他克莫司在肾内科应用时药物的相互作用,如何用药,如何调整,NS:0.05mg/d/kg,LN=0.05-0.1mg/d/kg,测血NS:4-8ng/ml,LN:5-10ng/ml调整剂量:血药浓度15ng/ml,PRG减半,一周后测血SCr升高25%以上并132.6umol/L,PRG减半,一周后测血并发高血糖,PRG减半,如血糖恢复正常,继续用PRG,否则停药.肝功能损害,心率失常,PRG减半,不能恢复正常,则停药.,难治性狼疮性肾炎多靶点治疗前瞻性临床研究,肾脏病与透析肾移植杂志第16卷第1期2007年2月,主要副作用:胃肠反应,GPT/GOT升高,血肌酐上升,高血压,高血糖,感染,脱发,PRG在肾内科应用时的复发率,内容,他克莫司简介他克莫司治疗狼疮性肾炎的经典研究他克莫司在肾小球疾病中的用法KDIGO狼疮性肾炎治疗指南草案他克莫司在肾内科应用时如何调整剂量他克莫司在肾内科应用时的副作用(包括高血糖)的发生率,复发率.他克莫司在肾内科应用时药物的相互作用,他克莫司：新一代的免疫抑制剂,药物动力学,药物相互作用与普乐可复的潜在性药物相互作用是三种不同因素的结果对肝酶系统的作用细胞色素P4503A4.由于血浆蛋白质结合的效应由于累积性毒性的效应,他克莫司：新一代的免疫抑制剂,药物动力学,药物相互作用抑制/诱导细胞色素P4503A4酶系统的药物，与普乐可复存在相互作用。抑制细胞色素P4503A4的药物可能降低普乐可复的代谢，升高血液浓度。那些诱导细胞色素P4503A4的药物增加普乐可复的代谢从而降低血液浓度。使用与普乐可复相互作用的药物时，进行普乐可复的血液浓度监测以及适当剂量调整都是必要的。,他克莫司：新一代的免疫抑制剂,药物动力学,药物相互作用,药物相互作用普乐可复与血浆蛋白质强烈结合，其它也与血浆蛋白质紧密结合的药物可能会相互作用：抗凝药物口服抗糖尿病药物非类固醇抗炎药物（NSAIDs）,他克莫司：新一代的免疫抑制剂,药物动力学,药物相互作用与普乐可复合用产生毒性协同作用的有：氨基甙类药物、两性霉素B、顺铂、环孢素等联合使用时，对肾脏功能的下降有潜在性协同作用。更昔洛韦联合使用，有潜在性协同的神经毒性作用。保钾利尿剂：高钾血症,他克莫司：新一代的免疫抑制剂,药物动力学,【药物相互作用】体内观察：药物相互作用的临床资料有限。然而本品在临床试验中与大量的药物联合应用。据报道并用的甲强龙可以降低或升高本品的血浆浓度。有报道达那唑和克霉唑增加本品血药浓度。在大鼠本品降低戊巴比妥和安替比林的清除率和增加半衰期。与环孢素A合用：当与环孢素A同时给药时，本品增加环孢素A的半衰期。另外，出现协同/累加的肾毒性。因为这些原因，不推荐本品和环孢素联合应用，且患者由原来环孢素转换为本品时应特别注意。体外资料：像环孢素A一样，本品主要由肝细胞色素P450系统代谢。尤其，本品对细胞色素P4503A4抑制作用广而强。其它药物对经细胞色素P4503A4代谢的他克莫司影响：体外试验表明，下列药物可能是本品代谢的潜在抑制剂：溴麦角环肽、可的松、麦角胺、红霉素、孕二烯酮、炔雌醇、醋竹桃霉素、交沙霉素、氟康唑、酮康唑、咪康唑、咪达唑仑、尼伐地平、奥美拉唑、他莫昔芬和异搏定。在体外模型中，没有观察到下列药物对本品代谢有抑制作用：阿司匹林、开博通、西咪替丁、环丙沙星、二氯芬酸、强力霉素、呋噻咪、格列苯脲、米帕明、利多卡因、扑热息痛、孕酮、雷尼替丁、磺胺甲基异恶唑、甲氧苄啶、万古霉素。发现下列药物有矛盾的结果，抑制或不影响本品的代谢：二性霉素B、环孢素A、地尔硫卓、地塞米松和强的松龙。从理论上说，并用下列药物能诱导细胞色素P4503A系统更新从而降低本品的血液浓度：这些药物包括巴比妥类（如苯巴比妥）、苯妥因、利福平、卡马西平、安乃近、异烟肼等。本品对经细胞色素P4503A4代谢的其它药物的影响：在人体肝细胞中发现，本品可能是细胞色素P4503A4的诱导剂，但比利福平作用弱。相反地，本品抑制可的松和睾丸酮的代谢。由于本品可能干扰类固醇性激素的代谢，所以口服避孕药的效果可能被降低。与血浆蛋白结合的相互作用本品与血浆蛋白广泛结合。因此，应考虑可能与血浆蛋白