细菌性痢疾

重庆医科大学第五临床学院感染科,细菌性痢疾 （bacillary dysentery）,学习目标,1.识记：菌痢的概念、分类、病原学、流行病学等知识2.领会和理解：菌痢的发病机制3.简单应用：能结合病史、流行病学特点、临床表现及实验室检查等进行临床诊断4.综合应用：根据所学知识，对菌痢及多种腹泻性疾病进行鉴别诊断，并熟练掌握菌痢的治疗方案和要点。,学习重难点,重点：菌痢的临床表现、诊断要点、治疗原则难点：菌痢与其他腹泻性疾病的鉴别诊断、菌痢的抗感染治疗及补液治疗。,概述病原学流行病学发病机制临床表现实验室检查诊断治疗,教学内容,一、概述,细菌性痢疾（bacillary dysentery），是痢疾杆菌（志贺菌属）引起的常见急性肠道传染病以直肠和乙状结肠的炎症和溃疡为主要病变全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现分型：轻型、重型；急性、慢性,1、痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为G无鞭毛杆菌，在培养基上易生长。,二、病原学,福氏志贺菌（扫描电镜 x2400 ）,2、病原菌流行类型不断变迁,志贺菌属抗原分类,欧美,我国：B群为主，次之D群，A群近来流行,3、主要致病力：内毒素引起发热及毒血症症状外毒素（志贺毒素） 肠毒素（类似霍乱肠毒素，水样泻） 神经毒（可导致植物功能紊乱） 细胞毒（肠粘膜细胞坏死）4、外界环境中中生存力较强，但对理化因素的抵抗力较弱，对各种化学消毒剂敏感,三、流行病学,细菌性痢疾主要的传播途径：,食物型传播：痢疾杆菌在蔬菜、瓜果、腌菜中能生存12周，并可繁殖，食用生冷食物及不洁瓜果可引起菌痢发生。带菌厨师和痢疾杆菌污染食品常可引起菌痢暴发。,水型传播：痢疾杆菌污染水源可引起暴发流行。,日常生活接触型传播：污染的手是非流行季节中散发病例的主要传播途径。桌椅、玩具、门把、公共汽车扶手等均可被痢疾杆菌污染，若用手接触后马上抓食品，或小孩吸吮手指均会致病。,苍蝇传播：苍蝇粪、食兼食，极易造成食物污染。,传染源,易感人群,人是痢疾的唯一传染源，包括患者和带菌者。散发病例多由慢性患者及带菌者所致。,儿童发病率最高，青壮年次之，病后有一定的免疫力，但免疫期短（一年左右）且不稳定,四、发病机制学,痢疾杆菌进入人体后是否发病? 细菌数量、致病力、人体抵抗力,大部分被胃酸杀死,少量细菌进入肠道,正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障,免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖,黏膜炎症反应+ 小血管循环障碍,痢疾杆菌进入消化管,肠黏膜炎症、坏死和溃疡,腹痛、腹泻和脓血便,细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症,营养状况极差，尤其老年人或儿童,偶然发生败血症,志贺菌释放外毒素,病初的水样腹泻和神经系统症状,急性典型菌痢的发病机制示意图,志贺菌属释放内毒素,发热及毒血症症状,机体对之敏感,产生强烈过敏反应,血中儿茶酚胺等血管活性物质,全身小血管痉挛导致急性微循环障碍,内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成,加重微循环障碍,感染性休克和重要脏器衰竭,脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝,内毒素在发病机制中的作用,五、临床表现,潜伏期 一般为13天（数小时至7天）。病前多有不洁饮食史。临床上依据其病程为急性与慢性两期。,急性菌痢,急性典型(普通型）,急性非典型（轻型）,急性重型,一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，每日35次，粘液多，一般无肉眼脓血便，无里急后重。病程一般为45日,全身中毒症状明显腹痛、腹泻、下坠内环境紊乱,多见于免疫力差患者，临床表现为严重腹泻或感染中毒症状。可导致休克、心肾功不全等。,临床表现,急性中毒型,休克期（周围循环衰竭型）,脑型（呼吸衰竭型）,混合型,感染性休克为主要表现重症病例休克不易逆转，并发DIC、肺水肿等，可致外周笥呼吸衰竭,早期可有剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐,反复惊厥、血压下降、脉搏细速、呼吸节律不齐、深浅不匀 中枢性呼吸衰竭。 意识障碍,两型同时或先后存在，病死率极高（90%以上）。包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭（MOF）。,2、慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月未慢性迁延型：长期反复出现肠道症状及营养不良表现急性发作型：有慢性菌痢史，出现急性菌痢表现慢性隐匿型：有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变,脱水临床分型,六、实验室检查,血象 病原学检查 粪便常规 细菌培养 免疫学检测及志贺菌核酸的检测,1、诊断（1）流行病学资料 （2）临床特点（3）化验结果2、鉴别（1）急性应与阿米巴痢疾、霍乱、伤寒、细菌性食物中毒等鉴别；（2）慢性菌痢应与结肠炎、肠癌等鉴别。（3）中毒菌痢应与乙型脑炎鉴别。,七、诊断、鉴别诊断,表4-5-2 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点,八、治疗,1、急性菌痢 一般治疗：隔离、饮食、水.电解质.酸碱平衡 病原治疗：根据菌株药物敏感情况选择用药氟喹诺酮类复方胺甲噁唑（SMZco）对症治疗：退热、物理降温、解痉出院标准：临床症状消失，粪便培养2次阴性。,根据病情轻重来选择补液方式 静脉输液和口服补液.,补液疗法,静脉补液治疗,静脉补液 适合于重度脱水、不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水病人。补液原则是：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾对老人、婴幼儿及心肺功能不全的病人补液不可过快，边补边观察治疗反应。,541液,氯化钠5g， 碳酸氢钠4g 加水至1000ml 和氯化钾lg， 其配制可按以下比例组合： 09氯化钠550m1， 14碳酸氢钠300ml， 10氯化钾10ml， 10葡萄糖140ml。,补液种类,输液量,宜根据失水程度决定，以第一个24小时计：轻型者: 30004000, 儿童120150mlkg 中型者：40008000ml， 儿童150200mlKg 重型者：800012000ml， 儿童200250mlkg,输液速度,中度以上病人最初2小时内应快速输入20004000ml液体，为此需使用多条输液管和或加压输液装置以保证输入量及速度(每分钟lmlkg)，视情况改善，逐步减慢速度。,注意补钾,在脱水纠正且有排尿时，应注意补充氯化钾剂量按0103gkg计算，浓度不超过03。,口服补液配制 葡萄糖20g 氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g 氯化钾1.5g 加水1000ml补液量： 成人750ml/h 小儿 250ml/h 56h后根据腹泻和脱水情况再调整。,口服补液,适用于：轻型患者，或中、重型患者经静脉补液后已纠正休克的患者。,2、慢性菌痢 一般治疗 病原治疗根据病原菌分离及细菌药敏试验，合理选择联合应用2种不同类型抗菌药物，须13个疗程应用药物保留灌肠疗法，1014d为一疗对症治疗,中毒性菌痢：本病凶险，应采取综合抢救措施 一般治疗：同急性菌痢 病原治疗：有效的抗菌药物静脉滴注 对症治疗：降温镇静，必要时冬眼疗法；抗休克，扩容纠酸，保护脏器如用西地兰强心，皮质激素短期使用；解除脑水肿、颅高压；改善呼吸，保持气道通畅,休克型：应积极抗休克治疗：扩容、解痉、保护重要脏器功能脑型脱水、改善脑血管痉挛、应用肾上腺皮质激素 防治呼吸衰竭,3、预防：,采用以切断传染途径为主的综合措施,管理传染源：彻底治疗和隔离病人及带菌者 切断传染源：做好“三管一灭” 保护易感人群：,小结,菌痢是志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。临床表现主要有发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排粘液脓血样大便。包括急性慢性、轻型重型。常年散发，夏秋多见，是我国的常见病、多发病。本病有有效的抗菌药治疗，治愈率高。未经正规治疗、未及时治疗、使用药物不当或耐药菌株感染时疗效欠佳或慢性变多。早期诊断、早期治疗是治愈的关键。,思考,患者，男，5岁，以“发热12小时，抽风2次”之主述于2003年8月6日9Am入院。其母述患儿昨日白天玩耍正常，晚11点出现发热，夜间体温升至40，口服退热药无效。今晨突然抽风，两眼上翻，口吐白沫，四肢抽动，持续数分钟，经针刺人中后抽风止，在送我院途中再次抽风1次，呕吐2次为胃内容呈喷射状。病后未述咳嗽及咽痛。未解大便，小便少。既往体健，家族及个人史无特殊。按时预防接种。病前一日有食未洗生黄瓜史，附近