胰岛素分类及使用

1,胰岛素分类及使用技巧,四川省人民医院内分泌科张学军,2,3,主要内容,糖尿病的病理生理特点及治疗胰岛素的分类胰岛素的使用技巧 胰岛素的起始治疗 胰岛素的强化治疗 低血糖的预防与处理,4,胰岛素分泌和代谢,基础状态:血糖3.86.1mmol/L（70-110mg/dl）,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时 (1.6mmol/L（30mg/dl ):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半寿期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20minC-P :5%在肝脏代谢;C-P半寿期:11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍,5,2型糖尿病发病机理：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷,胰岛素 敏感性,胰岛素分泌,大血管病变,30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100%,2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢受损 正常糖代谢,2型糖尿病的发生（经瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）,6,餐后高血糖加速细胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,7,2型糖尿病高血糖的治疗流程,HbA1c,7%,.,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,8,胰岛素使用适应证（1）,1型糖尿病 2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病 (如结核病)肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素 增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,9,胰岛素治疗的适应证（2）,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者（BMI7.5%，开始胰岛素治疗CDS2010：当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始口服药物和胰岛素联合治疗；当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c 7.0%，应该启动胰岛素治疗,11,主要内容,糖尿病的病理生理特点及治疗胰岛素的分类胰岛素的使用技巧 胰岛素的起始治疗 胰岛素的强化治疗 低血糖的预防与处理,12,胰岛素按作用时间分类,超短效速效胰岛素类似物： Aspart, Lispro短效胰岛素可溶性胰岛素: Actrapid中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH长效胰岛素锌悬浊液: PZI长效胰岛素类似物 : Glargin,13,胰岛素的分类,14,胰岛素的分类,15,胰岛素的分类,16,人胰岛素和人胰岛素类似物的区别,临床试验证明：胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素,17,胰岛素的储存,未开封的胰岛素：放在冰箱冷藏室（2-8度），不能放在冷冻室。无冰箱可放在阴凉处（短期）已启用的胰岛素，尽可能放在2-8度储存，也可放置在室温下，25度以内室温可保持活性1月。旅行，出差时：乘飞机或火车时，应随身携带，不要放在行李袋中，更不要放在托运行李中如果不超过1月，可不放冰箱，但避免暴晒或高温或过低温,18,胰岛素的注射工具,胰岛素注射器：BD针胰岛素注射笔：诺和笔、优伴笔、东宝笔胰岛素泵胰岛素高压注射器,19,通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类,短效诺和灵R 黄色,中效诺和灵N 绿色,预混诺和灵30R 红棕色,预混诺和灵50R 灰色,瓶装与笔芯浓度不同，相差2.5倍！,20,主要内容,糖尿病的病理生理特点及治疗胰岛素的分类胰岛素的使用技巧 胰岛素的起始治疗 胰岛素的强化治疗 低血糖的预防与处理,21,T2DM胰岛素的起始治疗适用人群,与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，把胰岛素作为一线治疗药物T2DM患者经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍7.0%时，就可考虑启动胰岛素治疗在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,22,胰岛素起始治疗-基础胰岛素,B L S HS B,NPH,夜间,MEALS,口服药,早中晚,23,胰岛素起始治疗-基础胰岛素,夜间,B L S HS B,MEALS,甘精胰岛素,口服药,早中晚,24,胰岛素补充治疗方法,睡前NPH：改善空腹高血糖早餐前NPH：改善晚餐后高血糖预混胰岛素晚餐前：晚餐后血糖10mmol/LNPH早，睡前各一次（空腹和晚餐前后血糖不满意者）建议停INS促分泌剂，需INS外源补充次数1次/日长效胰岛素一次/日,25,在2型糖尿病治疗中使用 睡前中、长效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷,26,胰岛素起始治疗-基础胰岛素,口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前注射中效或长效胰岛素，起始剂量为0.2U/kg体重。根据患者FPG调整胰岛素用量，通常3-5天调整一次，每次调1-4个单位直至FPG达标FPG满意后，联合口服降糖药，改善餐后血糖仅使用基础胰岛素时，不必停用胰岛素促泌剂,27,空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性,空腹血糖可以预测餐后血糖的升幅降低空腹高血糖有效降低整体24小时血糖谱A1C越高，空腹血糖占整体血糖的比重越大空腹血糖是推动治疗达标 A1C7%的核心空腹血糖正常化是个体化治疗的先决条件,28,Monnier 研究：空腹及餐时血糖共同决定了HbA1c 的水平,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,29,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086. Galloway JA et al, Horm Metab Res. 1994,26(12):591-8Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. Skyler JS et al. Mosby 1998:108-116,时间(h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,血浆葡萄糖(mg/dL),2型糖尿病患者 （未治疗）,正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,2型糖尿病患者 （来得时治疗后）,降低空腹血糖有效降低 24小时整体血糖即使餐后血糖相对于基础血糖的升高值不变，但其绝对值随着基础血糖的下降而下降。来得时降低空腹血糖,进而降餐后血糖,空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性,30,空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱 “黎明”现象： Somogyi现象：,31,联合胰岛素治疗-2型糖尿病治疗指南,继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2 units/kg3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),32,来得时（甘精胰岛素）的分子结构,1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A 链,B 链,A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为“甘精胰岛素”,第一个真正的基础胰岛素,33,来得时缓慢释放的机制,澄清溶液 (pH 4.0)注射入皮下皮下(pH 7.4)注射后形成细微颗粒析出 细微颗粒缓慢溶解、释放六聚体缓慢逐渐分解为单体 作用时间持久达24小时,34,长效胰岛素的优势：来得时,35,来得时的适应症,适应症需要胰岛素治疗的糖尿病（包括1型和2型）-基础胰岛素使用方案推荐1型糖尿病来得时与餐时胰岛素合用2型糖尿病来得时与口服药物合用来得时与餐时胰岛素合用,36,Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.,来得时简单的起始方案,原先口服降糖药,原先NPH Qd,原先NPH Bid,预混胰岛素,37,来得时简单的剂量调整方案（123方案）,起始剂量,3天, 2 U,3天,3天,3天,3天, 2 U, 2 U, 2 U, 2 U,首先锁定空腹血糖目标：FBG100mg/dl, 剂量增加 2U,时间,剂量(U/天),*如果连续3天FBG180mg/dl, 剂量增加 4U,38,胰岛素的补充治疗-预混胰岛素, 起始剂量为0.4-0.6U/kg体重/日，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 每3-5天调整一次 根据血糖水平每次调整的剂量为1-4个单位，直至血糖达标,39,胰岛素起始治疗-预混胰岛素(1),40,胰岛素起始治疗-预混胰岛素(2),41,胰岛素的强化治疗,多次皮下注射基础+餐时胰岛素每日三次预混胰岛素类似物持续皮下输注（CSII）胰岛素泵,42,胰岛素的强化治疗适用人群,多次皮下注射适用于在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，血糖水平仍未达CSII1型糖尿病计划受孕或已孕的糖尿病妇女需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者,43,胰岛素强化治疗注意点,胰岛素剂量大或血糖波动如何处理？ 强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间b) 二甲双胍 二甲双胍INS：控制体重上升，减少INS用量c) a-糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖,44,胰岛素的副作用及处理,低血糖过敏反应水肿体重增加,45,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状,46,低血糖的常见危险因素,内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏积极强化血糖控制胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当未按时进食，或进食过少近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用酒精摄入过多后减少内源性葡萄糖生成胰岛代偿期（新发和早期糖尿病）,47,严重低血糖的预防,糖尿病教育（如自我血糖监测等）（2-4次/周）合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其他药物的相互作用）,48,低血糖的处理：意识清楚者,15-20g快速起效的糖类（如葡萄