癫痫持续状态29021.ppt

癫痫持续状态（statusepilepticus，SE）,病因及预后,SE是神经系统的急危症，有较高致死率和致残率。成人死亡率：20%存活者致残率：20%-50%病因是影响预后的重要因素：控制病因。影响预后的其他因素：年龄、发作时间、并发疾病等。,相关概念,癫痫持续状态（statusepilepticus，SE）传统定义：一次癫痫发作持续30分钟以上，或者出现2次癫痫发作，且在发作间期意识未完全恢复。目前定义：持续的癫痫临床发作或脑电图提示的闲样放电持续5分钟及以上，或反复癫痫发作持续5min，发作间期意识未恢复到基线水平。美国神经重症监护学会（NCS）在2012年制定的指南中定义的SE,癫痫持续状态的分类,全面性SE惊厥性SE(全身强直阵挛持续状态)非惊厥性SE(复杂部分性和失神性)单纯部分性SE,SE的处理原则,尽快终止发作：早起静脉应用药物是成功治疗的关键。一般临床上惊厥持续5分钟以上，就应该给予药物治疗。静脉给药为首选途径，对静脉注射困难者。可考虑直接直肠灌注或肌注给药。维持生命体征，预防和控制并发症：保证呼吸道通畅、维持生命功能、吸氧等。纠正各种代谢紊乱，特别注意纠正脑水肿、严重酸中毒、高热、低血糖、呼吸循环衰竭等。针对发作病因及诱因的处理：控制发作的同时，进行病因诊断，可以判断预后。并针对发作病因的治疗可能更有效。防止复发：发作控制后继续密切观察随访，根据病史、病因、脑电图、体格检查及实验室资料等综合评估，确定时候给予进一步的抗癫痫药物治疗。,治疗SE的理想药物特点,可静脉用药起效迅速较高的中枢神经系统浓度副作用少较好的药代动力学特性,（一）常用一线药物,1、地西泮（diazepam，安定）,长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。一般12min即可生效，80%患儿都能在5min内迅速止惊，作用可维持1530min。静脉给药，常用量每次0.30.5mg/kg，最大剂量10mg/次，本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时1530min可重复上述剂量一次，24h内可用24次。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。,2、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定）,抗痫效果较地西泮强510倍，对绝大多数患者有效；且半衰期较地西泮长，维持时间可达26h。一般剂量为每次0.030.06mg/kg，个别可达每次0.050.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定强,3、劳拉西泮（lorazepam）,静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，23min内生效。作用时间比地西泮长，可维持1248h。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。,4、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）,是一种新型的水溶性BZDs，水溶性稳定，刺激性小，吸收迅速，但作用时间短。它不仅可用于静脉，也可以肌肉注射。剂量：0.15mg-0.2mg/kg静脉注射后，0.10.6mg/kg/h维持静脉点滴。,由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止SE，尤其是前者与BZDs合用可使94%的SE停止发作。,5、苯妥英钠（phenytoin）,静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐水或注射用水，注射速度每分钟1mg/kg(50mg/min），该药注射不能太快，否则会引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止，用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物，只能用生理盐水稀释，且不能肌肉注射。,6、苯巴比妥（phenobarbital）,静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度50mg/min，一次剂量0.3g。负荷量后1020min起效，虽然血、脑度平衡需要1h以上，但可很快达到有效浓度（1535ug/ml）。因其半衰期很长，故维持时间也长，可达612h。,7、丙戊酸钠（valproate，德巴金）,对70%85%的SE有较好的控制效果。首次剂量10-15mg/kg静脉推注，以后按1-2mg/kg/h速度静脉滴注，总量2030mg/kg。它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用。,（二）二线用药,1、副醛（paraldehyde）一线药物无效时选用。2、利多卡因（lidocaine）一线药物无效时可选用，对某些难治性癫痫持续状态速效而安全。静脉注射，首剂12mg/kg静脉缓注，以后每分钟2040ug/kg维持，该药具有作用快，维持时间短，不降低意识水平，不抑制呼吸等优点，但剂量过高可致心律紊乱，血压下降，体温不升，因而需要心电监护和密切的临床观察。3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英钠的前体，是目前最为理想的急救新药。据报道它与劳拉西泮联合应用的抗癫痫持续状态最好的配伍。,（三）难控制癫痫持续状态的用药,如果选用了一线抗癫痫药，并用了充分的剂量，在1h以后仍没有控制惊厥，就要考虑使用全身麻醉。应在ICU监护下进行，并应持续脑电图和脑功能监测，随时观察麻醉下惊厥的情况，在惊厥控制后，至少维持2h，再缓慢撤药。,1、硫喷妥钠为快速作用的巴比妥类药物，静脉注射或肌注，开始缓慢静脉，每次剂量4mg/kg，之后维持（2mg/min），至发作停止。本药有较强的中枢性呼吸抑制的副作用，应事先备好气管插管或呼吸机，随时准备呼吸的抢救。2、阿米妥钠为中效巴比妥类药物。剂量为0.5g加工生理盐水100ml中，静注速度为0.05g/min，缓慢静滴，惊厥控制后立即停药。应备有人工呼吸机。,（四）非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗,非惊厥性癫痫持续状态一般不危及生命，但可致不可逆性脑损伤，所以一旦诊断明确，应及时控制发作。复杂部分性癫痫持续状态可静脉用苯妥英钠、苯二氮草类药物治疗。失神癫痫持续状态可静脉用苯二氮草类药物、丙戊酸钠治疗。,（五）癫痫持续状态的处理流程,第一步,诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开放静脉。,第二步,发作超过min，血液检查：血常规、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血气分析，根据病史决定是否做毒物检测、抗癫痫药的血浓度，怀疑低血糖则给予50葡萄糖静脉推注。,第三步,发作超过5min采用下列方法之一首选用安定0.25mg/kg，速度2mg/min静推或罗拉（Lorazepam）0.1mg/kg，静推速度2mg/min。如发作持续可重复使用（推荐）用磷化苯妥英钠负荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英钠以苯妥英等效果PE表示）静脉滴注，不超过150mgPE/min。静脉应用丙戊酸，以10-20mg/kg的负荷量的丙戊酸静脉滴注。然后以12mg/（kgh）静脉维持。（推荐）,第四步,如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态，应复查实验室检查结果并纠正任何不正常情况。监测血氧饱和度、血压、心率、准备气管插管并进行EEG监测，并可采用下列药物之一：,1、苯巴比妥20mg/kg负荷量静滴滴入速度50100mg/min，后予0.55mg/（kgh）静滴维持（经典方法）。2、咪唑安定（Midazolam）0.150.20mg/kg负荷剂量然后0