职业健康监护

职业健康监护,职业健康监护概述,概念：职业健康监护（Occupational Health Surveillance，OHS）以预防为目的，根据劳动者的职业接触史，通过定期或不定期的医学健康检查和健康相关资料收集，连续性地监测劳动者的健康状况，分析劳动者健康变化与所接触的职业病危害因素的关系，并及时地将健康检查和资料分析评价结果报告给用人单位和劳动者本人，以便及时采取干预措施，保护劳动者健康。 包括职业健康检查、离岗后健康检查、应急健康检查和职业健康监护档案管理等内容,职业健康监护的目的,1、早期发现职业病、职业健康损害和职业禁忌症；2、跟踪观察职业病及职业健康损害的发生、发展规律及分布情况；3、评价职业健康损害与作业环境中职业病危害因素的关系及危害程度；4、识别新的职业危害因素和高危人群；5、进行目标干预，包括改善作业环境条件、改革生产工艺、采用有效的防护设施和个人防护用品、对职业病患者及疑似职业病和有职业禁忌症人员的处理与安置等；6、评价预防和干预措施的效果；7、为制定或修订卫生政策和职业病防治对策服务。,职业健康监护与一般健康检查的区别,职业健康监护基本原理示意图,劳动环境 作业人员,第三级预防（康复治疗）,职业健康监护法律法规依据,1、 依据的法律、法规： 1.1中华人民共和国职业病防治法（2001年 10月，第九届人大第二十四次会议） 1.2职业健康监护管理办法 -卫生部长令 1.3职业病危害因素分类目录（2002年3 月，卫法监发第63号令） 1.4职业病目录（2002年4月，卫法监发第 108号令）,1.5 中华人民共和国尘肺病防治条例 （1987年12月，国务院第352号令） 1.6使用有毒物品作业场所劳动保护条例 -国务院条例 1.7 作业场所职业健康监护监督管理暂行规定 -国家安监总局23号令 2、依据的标准 2.1工作场所有害因素职业接触限值 2.2 职业病诊断标准 2.3职业健康监护技术规范188-2014,职业健康监护种类,1、上岗前健康检查2、在岗期间健康检查3、离岗时的职业健康检查4、应急性健康检查-对遭受或者可能遭受急性职业病危害的劳动者的应急性医学观察5、离岗后健康检查（GBZ2007为离岗后的医学随访）,1、上岗前健康检查,目的意义 发现职业禁忌证，根据健康状况合理安排工种或岗位。 分清职责。避免招收已患职业病的患者入厂，减少劳资纠纷，维护劳资双方的合法权益。 建立本底资料。,上岗前检查对象 拟从事接触职业病危害因素作业的新录用人员； 调换或增加新的职业病危害作业人员； 工伤事故或长期病休后再上岗者。,上岗前检查项目 按国家卫计委职业健康监护技术规范（GBZ1882014）执行。 重点注意询问既往职业史，根据接触职业危害因素作相应健康检查。,2、在岗期间检查,目的意义 发现职业禁忌证，及时调换工种或岗位； 早期发现健康损害，及时处理； 早期发现、早期诊断、早期治疗职业病。为目标干预提供直接依据。,在岗期间检查对象 在岗接触职业病危害人员； 职业病患者或疑似对象定期复查； 职业流行病学调查。,在岗期间检查项目及周期按国家卫计委职业健康监护技术规范执行。分必检项目与选检项目。,3、离岗时健康检查,目的意义了解离岗时健康状况，分清健康损害的责任； 落实劳动者健康权益。国家规定用人单位对未进行离岗时职业健康检查的劳动者，不得解除或终止与其订立的劳动合同。 如最后一次在岗期间的职业健康检查是在离岗前的90日内，可视为离岗时检查。,离岗时检查对象离岗后调岗；解除合同； 退休；发生分立、合并、解散、破产等情形时，接触职业危害因素的全体人员。,离岗时检查项目 根据劳动者在岗期间接触的职业危害因素，按国家卫计委职业健康监护技术规范规定的在岗期间的检查项目进行检查。,4、应急健康检查,目的意义 全面了解、评价特定环境下的职业危害程度，控制危害，避免扩大化。应急健康检查必须在事故发生后立即开始。,应急健康检查对象 发生或者可能发生急性职业危害事故时，同一工作场所的全体人员。应急健康检查项目 根据职业危害可能造成的健康损害进行相应的健康检查，判断是否遭受健康损害。,5、离岗后健康检查,(1) 如接触的职业病危害因素具有慢性健康影响，或发病有较长的潜伏期，在脱离接触后仍有可能发生职业病，需进行医学随访检查。(2) 尘肺病患者在离岗后需进行医学随访检查。 (3) 随访时间的长短应根据有害因素致病的流行病学及临床特点、劳动者从事该作业的时间长短、工作场所有害因素的浓度等因素综合考虑确定。,离岗后健康检查,需做离岗后健康检查的危害因素：1.锰及其无机化合物2.铍及其无机化合物3.镉及其无机化合物4.铬及其无机化合物5.砷6.联苯胺7.氯甲醚8.焦炉逸散物9.尘肺,职业健康检查项目,一般包括收集个人资料、职业史、病史，和一般体格检查、实验室检查和特殊检查。 1、个人资料 对进行岗前检查的劳动者，都应调查详细的个人资料，包括：姓名、曾用名、性别、出生日期、身份证号码、民族、婚姻状况、单位、地址、联系方式、吸烟史、饮酒史、月经史等； 2、职业史 指劳动者工作经历，包括劳动者既往和现在工作的用人单位有关作业的起始时间和用人单位名称，特别是要详细记录从事职业危害作业的工种或岗位及工作起止年限（参考职业病危害因素分类目录规范行业名称和工种名称）；,3、病史 劳动者既往和现在所患的疾病，如心血管疾病、呼吸系统慢性疾病、神经系统、肝、肾器质性病变等，记录患病时间、用药史、家族史等； 4、一般体格检查 主要指内科常规检查，对进行岗前检查的劳动者实施全面的体格检查，对在岗期间的检查和离岗检查则结合所接触的职业危害因素可能造成特定的健康损害，针对性地选择体格检查项目，具体见技术规范的要求； 5、实验室检查项目 如血、尿常规，各种生化免疫分析指标等，各种生物检材等； 6、特殊检查项目 如X-射线胸片拍摄、肺功能、电测听、心电图、神经肌电图、骨密度等。,个体评价结论,A-已检项目未见异常或大致正常。指人体各器官系统发育良好，功能正常，并且是有良好的劳动效能状况者。或指器官脏器无显著器质性病变，其生理功能无明显障碍者。B-复查。即暂未能确诊待追踪复查者。指体检或化验有单项或多项阳性结果，暂不能作出明确诊断者，只记录阳性结果。职业性复查为强制复查。C-其它疾患。有明显器质性病变和（或）生理功能障碍，且能排除不是由于所接触的职业危害因素所造成的或对所从事的作业没有影响的其它疾患（除禁忌证和职业病之外）。D-职业禁忌证。F-职业病。,群体评价,在个人健康评定的基础上，结合作业环境检测结果，对每个作业群体进行健康水平的评定，寻找剂量反应关系，为采取防治措施 提供科学依据。 群体评价的主要内容包括：用人单位名称，检查时间，接触职业危害因素的种类和工作场所职业危害因素浓度或强度，接触各种职业危害因素人数，职业病患者和职业禁忌证患者急需要复查的劳动者人数，分析用人单位工作环境是否达标，卫生防护措施和干预措施效果，依据职业病诊断标准和职业危害因素对人体的影响，分析检查结果中异常指标是否与职业危害因素有关，是否存在新的职业危害等。,职业卫生技术服务机构必需及时将职业健康监护评价结果反馈到用人单位和劳动者本人，并向有关卫生行政部门报告。为指导用人单位完善防护措施和保护劳动者健康权益提供依据，为卫生行政部门制定或修订有关卫生政策提供支持。（信息反馈与报告）职业卫生技术服务机构根据检查结果，对职业禁忌者提出调离原工作岗位的意见，对需要复查者提出限期复查的意见，对疑似职业病者或职业病患者提出到承担职业病诊断的医疗机构诊治观察的意见，并填写职业病报告卡，上报有关部门。若发现其他疾患者，应建议其到有关医院检查治疗。（建议与措施）,职业健康监护组织实施,程序：,签订协议,提供资料,制定体检方案,编制报告与送达,实施健康检查,结果汇总分析,职业性复查,医学观察、诊断、治疗、劳动能力鉴定等,员工个人职业接触史 根据职业病防治法和职业健康监护管理办法的规定，用人单位需要提供：单位的基本情况，特别是职业病危害基本情况；工作场所职业病危害的种类、作业场所检测的浓度或强度资料；产生职业病危害的生产技术、工艺和材料；职业病危害的防护设施等。健康监护年度工作计划应包括本年度需要接受健康检查的人数、名单以及他们的作业种类和职业接触史。,职业健康监护技术规范（GBZ1882014）简介及与（GBZ1882007）区别,背 景新的管理体系新版职业病防治法用人单位职业健康监护监督管理办法（安监总 局2012-49令）职业病目录和诊断标准 职业病分类和目录（国卫疾控发【2013】48号）GB2188-2014引用标准的变化近年来陆续更新和新颁布的诊断标准。,新增：GB260职业性急性变应性肺泡炎诊断标准GB2185职业性三氯乙烯药疹样皮炎诊断标准GB2209职业性急性氰化物中毒诊断标准GB2227职业性传染病诊断标准GBZ/T237职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病的诊 断GBZ/T238职业性爆震聋诊断标准GB20827职业潜水员体格检查要求GBZ/T299工作场所职业病危害作业分级,GB2188-2014引用标准的变化（续）,删除：GB213职业性急性丙烯腈中毒诊断标准GB216职业性急性甲苯中毒诊断标准GB272职业性急性隐匿式化学物中毒的诊断规则更改：GB264职业性急性铊中毒诊断标准GB287职业性慢性铊中毒诊断标准 GB2226职业性铊中毒诊断标准,基本概念的梳理,新增“职业健康检查”的定义职业健康监护的分类GBZ188-2007 GBZ188-2014,职业健康检查,上岗前,在岗期间,离岗时,健康监护档案管理,离岗后医学随访,应急健康检查,职业健康检查,上岗前,在岗期间,离岗时,健康监护档案管理,离岗后健康检查,应急健康检查,总则变化删除“责任和义务”、“工作程序”两节目标疾病应根据因果关系确定因素的界定? 可能导致疾病和其他不良健康效应一可能对职业人群健康、安全和作业能力造成不良影响的因素或条件人群的界定,根据不同职业病危害因素暴露和发病的特点及剂量一效应关系，主要根据是工作场所有害因素的浓度和强度以及个体累计暴露的时间长度和工种，确定需要开展健康监护的人群；可参考GBZ/T229等标准。,根据不同职业病危害因素暴露和发病的特点及剂量一效应关系，应确定暴露人群或个体需要接受健康监护的最低暴露水平，其主要根据是工作场所有害因素的浓度和强度以及个体累计暴露的时间,分级的责任-职业卫生监督机构-能力？没在标准中的因素专家评估,因素、人群界定的一些规律,作业场所分级确定体检周期：汞、砷、氯乙烯、丙烯酰胺、 粉尘所有类型都有岗前体检禁忌证必有应急健康检查有急性毒性或健康影响（42种）只有急性毒性或健康影响，没有离岗体检（2 7种）只有慢性毒性或健康影响，没有应急健康检查既有慢性，又有急性：岗前、在岗、离岗、离岗后、应急离岗后有1 0种：锰、铍、镉、铬、砷、联苯胺、氯甲醚、焦炉逸散物、粉尘（致尘肺）、高气压特点？,生物标志物,生物监测增加（1 6种）分类未变：接触标志物、效应标志物定义更准确,生物接触标志物是指用生物材料中所接触物质或其与靶细胞或靶器官相互作用的产物，或其代谢产物的含量反映机体接触水平。,接触标志物是反映生物材料中外源性物质或其代i射产物或外源性物质与某些靶细胞或靶分子相互作用的产物含量的指标。,生物效应标志物是指暴露职业病危害因素所引起的可检测的生化、生理等指标。,效应标志物是指机体中可测出的生化、生理、行为或其他改变的指标。,生物监测简介：什么是生物监测？生物监测是测量接触化学物后，生物材料中该化学物或其代谢物的含量，或产生的生物效应，用以评价工人接触化学物的剂量和健康危险度。,我归纳了一下，生物监测有16种物质：生物监测指标：1.铅及其无机化合物：尿-ALA、血ZPP或FEP2.汞及其无机化合物：尿汞、尿2-微球蛋白3.锰及其无机化合物：尿锰4.铍及其无机化合物：尿铍5.镉及其无机化合物：尿镉、尿2-微球蛋白或尿视黄醇结合蛋白6.铬及其无机化合物：尿铬7.砷：尿砷或发砷8.铊及其无机化合物：尿铊9.苯：尿反-反粘糖酸、尿酚10.正己烷：尿2，5-己二酮11.氟及其无机化合物：尿氟12.有机氟：尿氟13.酚：尿酚14.有机磷杀虫剂：全血或红细胞胆碱酯酶活性15.氨基甲酸酯类杀虫剂：全血或红细胞胆碱酯酶活性16.氰及腈类化合物：尿硫氰酸盐,根据生物监测确定体检间隔：1铅及其无机化合物：血铅或尿铅定体检周期：血铅400-600或尿铅70-120ug/L每3个月复查一次血铅或尿铅；血铅5umol/mol肌酐，随访3年；10umol/mol肌酐，随访6年；每年1次。随访中尿镉小于等于5umol/mol肌酐，可终止随访。,生物标志物（续）,外源物质：血铅或尿铅代谢产物：尿酚与靶分子相互作用：血ZPP生化：乙酰胆碱酯酶生理：脑干诱发电位行为：神经行为核心测试组合,报告与评价,报告种类：总结报告、个结论报告、职业健康监护评价报告个体结论报告的提交：一式两份（用人单位、个人）-职业病防治法36条告知义务具体操作结论中的“复查”限于目标疾病体检总结报告的定义,附录E监护评价报告,动态观察（年限？资料来源？）结构四部分：总论（背景、依据、目的、范围、方法、质控）、内容（监护基本情况、人群、因素与防护、管理水平、健康损害与职业接触相关性、危害程度分析与评价)、结论、建议资质个体与因素关联性因素对健康影响散点图回归与相关分析,监护档案管理,相关法规：用人单位职业卫生档案管理规范(安监总厅安健(2013)171号）、职业病诊断与鉴定管理办法(卫生部令(2013)第91号）劳动者、用人单位监测资料：劳动者用人单位新增档案内容隐私保护：删除（近亲属、监督人员）,体检项目的变化,常规医学检查项目、特殊医学检查项目多数因素包含的项目：工业毒物主要靶器官血常规、尿常规、心电图、肝功能（或血清ALT)肝毒性物质，半年一次肝功能（新增）DR进入体检，新增附录C删除胸透删除乙型肝炎标志物（关于进一步规范入学和就业体检项目，维护乙肝表面抗原携带者入学和就业的通知（人社部发【2010】12号）血压肾功能：肌酐、尿素氮,砷、磷及其无机化合物、四氯化碳、三硝基甲苯、氯乙烯、氯丁二烯、二甲基甲酰胺、肝炎病防治工作,粉 尘,类型变化：GB260变应性肺泡炎放射检查变化：致尘肺粉尘、有机粉尘离岗后检查周期：期限缩短、不足（界定相互矛盾）在岗检查周期作业场所分级GBZ/T229.1-2010 工业场所职业病危害作业分级第1部分：生产性粉尘本标准引用GB/T5817-2009粉尘作业场所危害程度分级,作业场所分级：粉尘,粉尘中游离二氧化硅权重数,粉尘职业接触比值的权重数,劳动者体力劳动强度的权重数,石棉、石棉纤维、木尘等,超限倍数,体力劳动强度分级,1GBZ/T189.10-2007工作场所物理因素测量测量一体力劳动强度分级2GB22.2-2007工作场所有害因素职业接触限值物理因素,跟班调查工人每一项动作的劳动时间并测定肺通气量肺通气量换算成标准状态的气体体积标准状态体积除以该工人体表面积（单位体表面积气体体积）根据不同肺通气量，用单位体表面积气体体积计算“能量代谢率”计算各单项“能量代谢率”与“动作时间”乘积之和（工作日平均能量代谢率）计算体力劳动强度指数根据指数确定体力劳动强度,体力劳动强度指数计算公式,体力劳动强度指数计算公式见式：I=TMSW10 式中：I体力劳动强度指数；T劳动时间率，%；M一8h工作日平均能量代谢率，kJ/(minm2)；S一性别系数：男性二1，女性=1.3；W一体力劳动方式系数：搬=1，扛=0.40，推/拉=0.05；10一一计算常数。,作业场所分级：化学物,GBZ/T229.2-2010 工业场所职业病危害作业分级第2部分：化学物AQ/T42082010有毒作业场所危害程度分级,化学物危害程度级别的权重数,化学物职业接触比值的权重数,劳动者体力劳动强度的权重数,GBZ2302010职业性接触毒物危害分级,粉尘（续）,其他粉尘其他致尘肺病的无机粉尘 根据职业病目录，系指炭黑粉尘、石墨粉尘、滑石粉尘、云母粉尘、水泥粉厂、铸造粉尘、陶瓷粉尘、铝尘（铝、铝矾土、氧化铝）、电焊烟尘等粉尘有机粉尘 如动物性粉尘（动物蛋白、皮毛、排泄物）、植物性粉尘（燕麦、谷物、木材、纸浆、咖啡、烟草粉尘等）、生物因素如霉菌属类、霉菌孢子、嗜热放线杆菌、枯草杆菌等形成的气溶胶,噪 声,噪声聋、爆震聋（GBZ/T238),噪声（续）,统一禁忌证：岗前删“高血压”“器质性心脏病”，岗中增语频,噪声（续）,明确测试时间：脱离噪声环境48h（耳机、泡吧）检查周期变化复查,其 他,手传振动紫外线电工作业、高处作业职业机动车驾驶员高原作业,新增加的职业病名单,新增加的职业病名单,项目设置规律1.几乎所有有害因素必检项目均为：血常规、尿常规、心电图、血清ALT这四个指标分别代表了造血系统、肾脏、心脏与肝脏几个主要毒物靶器官，如果对体检项目的设置不太有把握，不妨先设置这四个。2.设置有肝功能的职业危害因素有：镉、砷、砷化氢、磷及其无机化合物、磷化氢、三烷基锡、铊、苯、四氯化碳、甲醇、l,2-二氯乙烷、苯的氨基或硝基化合物、三硝基甲苯、硫化氢、氯乙烯、三氯乙烯、氯丁二烯、二甲基甲酰胺、氰及腈类化合物、酚与酚类化合物、五氯酚、偏二甲基肼、布鲁菌属、炭疽芽孢杆菌、肝炎病防治工作。因为这些因素虽然没被归纳为肝脏毒物，但也影响肝脏。3.肝功能包括5个指标：血清丙氨酸氨基转移酶(血清ALT)、血清-谷氨酰转肽酶(GGT)、血清总胆红素、总蛋白和白球蛋白。,先进技术的应用：1.周围神经系统毒物：神经-肌电图2.中枢神经系统毒物：头颅CT或MRI、脑电图3.尘肺照片：增加了DR,职业健康监护管理办法简介,职业健康检查由省级卫