上消化道出血的诊治

,上消化道出血的诊治华西医院消化科 王 一 平,消化道出血是内科常见的急症。国外报导急性消化道出血约占整个住院病人的2，其中10的病人需要外科手术止血，虽然积极努力的抢救，仍有68的死亡率。约90的消化道出血的病人都有上胃肠道的病变。10的病人可能是下消化道病变引起的出血，约3/4的下消化道出血的病人在到达急诊科时，出血已经停止。,上消化道出血的临床上主要表现为呕血或黑便。可依据呕血的颜色初步判断出血的量。,威胁生命问题的紧急处理,有活动性出血，表现为呕血和便血的危重病人，在到达急症室时，应立即补充血容量和处理消化道出血。,收集胃肠道出血的病史和证据,迅速了解病史和与出血有关的原因，有无使用抗凝剂、肾上腺皮质激素、水扬酸类药物或非类固醇内抗炎药，过度饮酒或不恰当的进食，疾病的家族史，如血友病或消化性溃疡等。,1.病史：祥细询问病史，有无出血性疾病病史，消化性溃疡，有无饮酒和使用非类固醇抗炎药，近期有无体重下降，大便的习惯有无改变，有无外科手术、肝硬化和其他胃肠道出血的病史；出血或黑便前，若有剧烈的恶心、呕吐，提示食管贲门撕裂伤；有无直肠外伤等。,2.体检：对出血的病人应每15分钟测血压和脉搏一次，或改变体位测血压和脉搏；注意有无肝硬化体征（肝脾长大、腹水、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄胆和肝掌等）；腹部有无手术疤痕；肠鸣是否活跃；腹部有无压痛和反跳痛；直肠指检得到大便做隐血试验，距肛门近的病变，也可触及。,怀疑消化道出血但没有消化道出血的的任何依据,1、病史的收集和查体：认真收集病史或进行体检。 2、实验室检查：细胞容量的检查或大便隐血实验。如果黑便1周，细胞容量30%，有异常的生命体征。,如果黑便1周，细胞容量30%，有异常的生命体征。要进行以下的处理：1、静脉插管，2、开始静脉输入胶体溶液，3、安放鼻胃管，可以估计出血的速度。4、若继续观察发现：1)反复呕血。2)鼻胃管抽出血液。3)观察生命体征血压和脉搏，病人在卧位，座位和直立时血压和脉搏有什么变化。,3、进一步的处理是：1）安放3236F的口胃管观察抽出胃内的残血，输入生理盐水洗胃，以备近一步检查。2）紧急上消化道的胃镜检查。3）入院检查治疗。,没有反复的呕血，鼻胃管没有抽出含胆汁和血液的液体，有黑便或便血但没有肠鸣活跃；应考虑下消化道出血的可能，进一步的检查应包括：1)乙状结肠镜检查。2入院观察。3)如果持续性的出血，结肠镜检查没有发现出血的部位，应做同位素血池扫描。4)出血停止以后可做消化道的气钡检查。,出血量的估计,OB示出血5毫升/日、黑便示出血50-70毫升/日、胃内积血250-300毫升可出现呕血。一次出血400毫升,一般不出现症状。,休克的临床分类,轻度：血容量丢失40，病人还出现神智不清，反应迟钝，脉压小，脉搏细弱和呼吸急促，血红蛋白90心痛定：舌下或口服其他：硝普钠、哌唑嗪、可乐宁等。,三腔双囊管的应用,使用于药物治疗无效的病人。不良反应：窒息、吸入性肺炎、食管糜烂，溃疡等发生占15。,注意事项,1 气囊内压不宜过高。2 24小时后应放气观察。3 出血停止观察24-48小 时,方可拔管。,处置： 病人一旦安置双囊三腔管，必须在特殊的病房监护和观察。食管囊充气时，胃囊必须充气，否则食管囊的脱出有引起呼吸道阻塞的可能，造成病人窒息死亡。多数食管胃底静脉曲张出血的病人都需要住院治疗。少数肝硬化病人出血可能在下消化道，病人生命体征平稳，可由专科医生随访13周。,静脉曲张硬化治疗与套扎,适应症：急性大出血、术后出血、预防出血。 禁忌症：胃镜禁忌、循环不稳定、食道糜烂。,并发症： 出血、穿孔。 溃疡形成、食道狭窄、 胸膜渗出、拴塞现象。,食管静脉曲张出血,套扎止血,套扎止血,药物治疗比较硬化剂治疗,比较的药物：施他宁、善宁、特利加压素和血管加压素。结果：药物治疗与紧急硬化剂治疗疗效没有差别，后者副作用更常见。有可能发生严重的不良事件。DAmico G The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Corley D A Gastroenterology. 2001. 120(4). 946,套扎比较硬化剂治疗,结果：再出血、死亡率、并发症和消除曲张静脉的治疗次数，套扎优于硬化剂治疗。Laine L Annals of Internal Medicine. 1995. 123(4). 280Heresbach D Gastroenterologie Clinique et Biologique.1995. 19: 914Gross M Endoscopy.2001.33(9).737,TIPS,TIPS预防食管胃底静脉曲张出血明显优于内镜治疗或-受体阻滞剂治疗，不影响病人的生存率