医源性损伤

张纯兵,人体损伤鉴定,第七章医源性损伤一、医疗事故概念及相关概念 （一）医疗纠纷、医疗事故、A.医疗纠纷：（medical tangle）在医院诊疗护理过程中，因患方对医方的工作(采取的手段，知情同意，期望的结果)不满意，发生争执，甚至诉诸法院，要求追究某医务人员或有关部门的责任。在事实真相查明之前统称为医疗纠纷。这些纠纷是源于医患双方对医疗后果及其原因在认识上的不同而产生，它可发生于医院某一个或几个科室。经过客观、科学的医学鉴定，医疗纠纷可能是医务人员之过，也可能非医务人员之过。因此医疗纠纷可分为医疗事故和非医疗事故的两类。,医事纠纷是一种特殊的民事纠纷积极预防和正确处理医事纠纷，最大限度减少医疗事故对于维护医患双方的合法权益，发展医疗卫生和医学科学事业，有着重要意义。但是，由于医疗护理工作的特殊性和复杂性，医疗不可能像所有其他自然科学和工农业、企业产品生产那样，一经人们认识规律，即可以投入批量生产。对人体生命健康的认识、修复，是永无止境的单体认识，不可能把一种医疗手段运用于一切人、一切疾病，使所有人终生得益。,1、医疗工作是具有特殊风险的职业，既有深不可测的理论，又具有极强的科学实用。人体的差异、患病状况的认识和允许的时限、医疗的手段、迫切的程度等，决定了医疗工作的难度和风险。其综合能力和水平，为国民人口的人均年龄所体现。医务人员保护人体健康，从事救死扶伤、延年益寿的职业活动，除因极少数医务人员对病员严重不负责任、失职等原因而造成责任事故外，在许多情况下是很难驾驭的。医源性的伤害有着两重性的特点：抢救行为与危害行为、救护对象与损害对象事实上为同一主体；主观上认真负责与事实上期望结果不能实现交织于同一作为之中；不可逆转疾患和一线希望的抢救反映在极限的时间之内等等。医疗实践无法要求医务人员对风险事先有一定预见，而后决定是否实施诊疗行为，这样显然否定了带有风险的抢救行为，延误了对病人的积极救诊时间；同时也会挫伤医务人员知难而进的负责精神，结果只能阻碍医学科学技术的发展，损害的是大多数病人的根本利益。,2、随着科学的进步，许多高新诊疗技术得到发展，新的医学领域不断开拓，临床认识和治疗疾病的认识能力不断提高。但是，也增加了诊疗技术操作的高要求、高风险，带来了所谓“医学进步的疾病”，使得医疗事故发生的几率大为增加，而这种几率又与医务人能否勇于进取、敢于承担职业风险紧密相连。这一关系若是处理不当，必然会给医学科学、卫生、事业发展造成负面效应，最终还是损害社会和大多数病人的利益。,3、临床上没有绝对安全的药物和诊疗措施，其本身都存在着不同程度的缺陷或不完善之处，这也是目前科学还不能完全解决的问题。正因为如此，这些缺陷和不完善所包含的固有的损伤性、风险性往往隐藏在实施诊疗、护理、用药的过程中，因此成为医疗纠纷重要起因之一。可见，医事活动是一种特殊的科学实践活动，医患关系是一种特殊的权利义务关系，医疗事故也可以看作是一种特殊的民事损害事件，是不同于其他民事侵害而具有特殊性质的医疗损害事件，这就需要有特别的法律规范医疗事故处理条例进行调整。,B.医疗事故： 二OO二年四月四日由国务院上式颁布，并从二O O二年九月一日起实施的医疗事故处理条例第一条中规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,C.医疗事故罪：根据1997刑法第335条规定，医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严生损害就诊人身体健康的，处二年以下有期徒刑或者拘役。 注意：如何区分一般不负责任和严重不负责任，应该全面调查，核实情况，仔细分析，作出正确的评定。迄今尚无关于如何划定一般不负责任和严重不负责任界限的有效规定。,（二）分类 旧标准 责任事故：指医务人员违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所违反的规章制度、诊疗护理常规可以是成文的，也可以是约定俗成，各单位医护人员都应在实践中遵循的。1、拒收、拒治危、急、重病员，或借故将其转科转院，贻误治疗或抢救时机，造成严重后果。2 、诊断工作主观臆断，遇到问题不请示上级，或对下级的报告不及时处理，造成不良后果。3、擅离职守，工作失职，不严密观察病情，致贻误治疗、抢救时机，造成严重后果。4、其它如；开错手术部位，摘错器官，遗留手术纱布、器械等，其它护理不当。,技术事故：是指医务人员因技术过失所致的事故。是指根据行为人的相应职称或相似情况下的一般水平，限于能力不及或经验不足，发生诊疗护理工作中的失误，导致不良后果的。 注意：根据当时当地的医疗水平和技术常规、医疗设备条件和医务人员学历、年资、专业经验与水平等具体情况的不同来认定。,新标准：无责任事故和技术事故的分类，统称为医疗事故（三）分级 分级一： 医疗事故分级(四级十二等) 医疗事故处理条例第四条规定；根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾：(甲乙)二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍(甲乙丙丁)三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；(甲乙丙丁戊)四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。,分级二：医疗事故伤残等级 根据分级标准，二 O O二年七月十九日中华人民共和国卫生部令第 32号颁布医疗事故分级标准（试行），较详细科学地划分了医疗事故等级，为正确处理医疗事故的责任提供了科学的依据。 本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级意义：与工伤事故等级与道路事故受伤人员伤残等级并列，均属于部门规章，为正确处理医疗事故的赔偿提供了量化标准,二、医疗事故原因分析（一）治疗过程中的过失行为l.手术事故（1）误诊手术手术指征是决定手术的首要条件。手术误诊不同于其他各科，由于误诊而手术，可造成病人死于手术，或手术后不久死亡或严重功能障碍。主要表现：对病人不作检查或只作局部检查，过分相信病人或其家属反映病情，就片面强调手术治疗；把内科疾病作为外科手术治疗，忽视了手术的适应症，这样的手术必然导致严重后果。因此，对确定手术治疗的诊断，一定要在给病人作了全面检查，结合影像资料、手术指征、适应症，研究制定手术方案，并把手术后可能发生的并发症，尽可能与病人或其家属、单位交待清楚情况后进行。,（2）手术操作不规范手术操作步骤不规范，损伤了手术外的脏器或组织，造成病人残废或死亡。主要表现为手术中贪图方便，任意扩大手术范围，不顾病人安危。如：气管切开，目的是解除通气障碍，术中损伤甲状腺或漏周围血管，导致组织损伤或血液堵塞呼吸道引起窒息死亡；如：子宫切除术，将输尿管切断或结扎，导致肾积水，肾功能丧失，导致肾摘除。所以作为外科医生手术操作一定要认真、细致、规范。如：甲状腺切除术，某地一27岁女性甲亢病人在当地医院行手术治疗，因手术医生操作不当，损伤其甲状旁腺，使其终生需依赖药物治疗维持生命,（3）手术中遗留异物手术中遗留异物是手术事故的常见原因。因手术前后不严格清点术中器械、纱布等医用品，造成病人手术部位内部有缝针、纱布等异物，增加病人痛苦，伤口经久不愈合或长期发热，若能及时发现，可作第二次手术清除。若疏忽人意，可致病人严重感染死亡。因此，手术前后要严格执行清点器械、纱布，避免遗留物的发生。如：某地38岁女性病人因腹痛、阴道流血至当地医院急诊，经B超及血、尿检验确诊宫外孕、破裂可能？予急诊行剖腹探查术，术后半年因反复腹痛至各医院求治，不能解除病痛，后经MRI及B超检查确诊腹部手术异物遗留，据此病人向医院提出索赔要求。,2、药物事故（1）误用或错发药物 对药物发放使用时缺乏核对，出现张冠李戴，造成病人死亡或功能障碍。这类事故发生主要是给病人注射或服用中，如将静脉滴注药物错为注射，肌肉注射设为静脉推注，发错药给病人服用，把有毒液体当作灌肠液使用等。因此注射或发药必须认真核对针剂、药物与病人处方。如果是药物成份错误，应追究生产单位责任，不属医疗事故之列。上海地区正规医院的护理常规：三查七对，前中后，姓名、性别、年龄、床号、疾病、药名、剂量及使用方法。,（2）超量用药治疗疾病的药物有明确的治疗剂量与安全范围，超剂量用药，会引起药物中毒，导致病人死亡或功能障碍，如成年人与婴幼儿药物治疗量有明显区别，中草药配伍禁忌药等。药物用量必须严格掌握，一般情况下不应超过治疗剂量。,（3）误判试验结果（或违反常规未作试验）某些药物对少数人会引起机体过敏反应，在使用之前，通过试验测得，而医务人员在使用前忽视试验，或不认真观察和误判试验结果，药物进入体内导致病人死亡，如抗生素引起的过敏性休克，以青霉素为多见，所以要严密正确判断试验结果。如在某些情况下病人坚持称对某药不过敏而要求免做皮肤试验，医护人员听信其言辞，而盲目用药导致严重后果。因为人的过敏性一般与遗传有关，但有不排除在特殊情况X发生转变以及药物本月因生产厂家、批号、工业流程等的不同而使其物质成份有所差别。,（4）输血、补液失误 输血，补液失误可直接导致病人死亡。主要表现在配错血型、污染、进入速度不当，如血型配错输入会引起过敏或溶血反应，污染的血液、血浆与输液会引起中毒反应，输入速度过快，增加病人心脏负担。因此，必须做到在输血、补液时要严格核对，密切观察，补液速度视病情区别对待，防止死亡事故发生。同样的药物通过不同的方法、途径进入人体，所产生的效果往往会明显不同。如：钾离子一般情况下不能进行静脉的推注，但如果静脉滴注或口服一般不会造成后果，如进行推注会造成病人的急性死亡。 输血事故：如以前不少医院直接从供血员身上采血输入病人体内，常导致交叉感染，如艾滋病毒、肝炎等的传染。,3、产科事故分析（1）助产药物使用不当 助产药物是帮助产妇分娩，而个别医务人员无视产妇情况，滥用助产药物，导致产妇。婴儿发生不良后果。如：安徽蒙城某39岁女性己过预产期，因腹痛、少量阴道出血至当地妇幼保健院就诊，经体格检查、辅助检查诊断为晚孕、死胎、妊高症，急诊医生以米索药物进行引产，致该病人子宫破裂大出血，后经剖腹手术行子宫切除、腹部大血管结扎后挽救生命，但留下严重的后遗症，如席汉氏综合症、脑栓塞、偏瘫、智商低下。,（2）助产操作不当 助产工作有严格的操作要求，确保母婴安全。而由于助产操作不当，违反操作规定，造成胎儿、产妇损伤或死亡时有发生，如助产中产钳用力过猛，戳破子宫，方法不当，胎儿受损等。因此，在助产中要严格掌握操作规程，避免事故发生。如：某地基层计划生育保健所一“副主任医师”给某病人行人流手术，该病人已怀孕6个月，超过人流的时间，手术动作粗暴，致子宫穿孔。,4、麻醉事故分析（1）麻醉部位不当 麻醉部位由治疗疾病决定，在实施过程中，医务人员注意力分散或违反操作，麻醉部位不正确而造成病人死亡或术后出现后遗功能障碍，如硬膜外麻醉将药物注入膜内发生严重后果。因此，麻醉医师要有熟练的基本功。（2）麻醉药量过大 麻醉药物种类不多，但大都属于剧毒药，比普通药物毒性高，治疗过程中医务人员麻痹大意，失控药量，造成病人中毒死亡或功能障碍，如麻痹药量不记录，重复加量等。麻醉师要严格掌握药量，不受治疗人影响。,（3）麻醉药使用失误 麻醉药用法有口服、肌注、静脉滴注或吸入，而使用中混淆，造成病人后果严重，如将喷雾吸入的麻醉药作静脉注射、肌肉注射作静脉注射等。因此麻醉师在用药之前认真核对，避免事故发生。此外，在全麻过程中对心跳、血压观察不严密，病人出现心跳、呼吸抑制现象，未及时发现，以致发生严重后果,（二）缺乏管理制度的过失行为 l、医疗机构管理紊乱 （1）缺乏规章制度各级各类医疗机构必须遵照国家与卫生部的有关法规，制定医院管理的一系列制度，有的医疗机构无章可循，管理紊乱，如拒绝授受病人治疗，延误诊疗，造成病人在治疗过程中发生严重后果。（2）手术后观察不周由于忽视手术后观察病情，病人病情恶化或发生意外，导致病人死于病榻，主要以心。脑、肺、肝、胃等手术为主。所以对手术治疗的病人，术后按部位、切除脏器等情况分类别等级管理，严密观察术后病情发展，以防不测是非常重要的措施。,（3）术中监护不严术中监护是配合手术成败的重要环节，因不监护或监护人员、思想麻痹，不掌握术中病态，以致病人后果严重，如观察呼吸、心跳、随时通报。因此手术中的监护制度要落实到实处，避免事故发生。 1、未严格执行管理制度，对待特级、一级、二级护理要求不到位2、待产室制度不严。表现为管理松懈，检查、观察产妇不周、对应积极采取措施的产妇，消极对待漠不关心，以致产妇在待产室分娩胎儿坠地或胎儿窒息死亡。加强待产室的管理制度是预防事故的重要措施。 3、婴儿室管理紊乱。由于婴儿室管理紊乱造成事故的为数不少。常见的有婴儿发错、婴儿被动物咬伤、咬死。婴儿吸入有毒物质。婴儿室要建立严格的管理制度，指派责任强的医务人员负责。,（三）医疗用品 1、器械使用劣质产品，如对骨折病人使用钢板、钢钉断裂，造成患者二次手术或留有后遗功能障碍。本中心接受鉴定案例：江西某地股骨颈骨折病人入院后经切开复位内固定治疗，打入两根髓内钉，术后3个月发现两根髓内钉相继断裂，造成断钉在体内游走至盆腔内，造成病员身心痛苦，甚至危及生命。 2、药品使用劣质药品，造成病人死亡或留后遗功能障碍。,三、医疗事故的鉴定与处理,（）医疗事故的鉴定 1、医疗事故鉴定的提出 （1）医患双方发生医疗事故争议，任何一方均可以向卫生行政部门提出鉴定申请； （2）医疗机构发生重大医疗过失行为的，应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告，卫生行政部门在接到报告后应当立即组织人员进行调查，调查应尊重事实，尊重科学，做到客观、公正、全面。在调查核实的基础上，对无法判定是否属于医疗事故，或无法认定重大医疗过失行为与患者损害之间是否存在因果关系，以及损害程度和医疗方责任程度的，卫生行政部门应当交负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。,2、医疗事故鉴定的主体 根据医疗事故处理条例第对条规定，负责医疗事故技术鉴定的医学会可以分为以下几种： （1）设区的市级地方医学会。 （2）省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会。 （3）省、自治区、直辖市医学会负责组织再次鉴定。在必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。 （4）由法医专家进行司法鉴定，这样做法目的是更趋公正，医患双方满意。一般也会邀请临床专家参加。,3、医疗事故鉴定的内容医疗事故鉴定应该召开鉴定听证会，由医患双方代表陈述争议焦点。（1）调查诊疗过程 凡发生在诊疗过程涉嫌医疗事故的单位，应即查封与病员有关的资料、药品、器械或其他物品，对尸体冷藏保存，为鉴定人员提供必要的条件。进入诉讼阶段的可申请证据保全，以防止病历被篡改、调换、藏匿。,A、查阅诊疗资料。 诊疗资料是认定医疗事故的首要因素。诊疗资料有门、急诊病史，住院史（病程记录、医嘱、手术记录、辅助诊疗），处方等，鉴定人员全面查阅从中发现诊疗是否合理。医务人员和病人及其家属或他人对诊疗记录不得涂改、隐匿、伪造、销毁，影响事故的认定，若发现要追究责任。,B、查访有关人员。 调查和访问涉及事故的有关人员，或其他人，被访人应积极配合鉴定人员。这主要是医务人员应如实反映病人诊疗中的病情发展，不能随意夸大病情，不得弄虚作假，不可互相串通，制造掩盖事实真相；病人或其家属、他人不得缩小病情，编造谎言；也可向其他人员了解病人情况，力求掌握诊疗全面过程，病情发展与治疗资料吻合程度。,（2）检查病人 A、人病员伤残功能评定：因医务人员严重失职造成病人功能障碍或严重障碍的，要分析伤残与事故的关联因素，应对病人认真检查，结合治疗终结，预后状态，分清伤残等级，必要时还须作劳动能力鉴定。,B、尸体解剖：当病人在诊疗过程中出乎家人意料，突然死亡，是最易引起病人家属怀疑是医疗事故。尸体解剖检验对查明死因和死亡性质可提供科学依据，对医疗事故的认定有着至关重要的意义，如手术中误伤器官或组织，解剖一查就明了。另外强调说明一点，一见病人家属对病人死亡提出异议，应对尸体作好解剖准备，尸解它早不宜迟，若条件差，把尸体冷藏保存，不应无故拖延尸体解剖超过规定的时间，目前规定为48小时之内，而造成影响对死因的判断。尸体解剖工作要全面细致，不能只作局部检验，要全面进行解剖和检查，查明死因和死亡性质。若尸体解剖由原医院承担，必须请外院医务人员进行解剖，并请当地法医参加。 虽规定在48小时内需进行解剖，但并不排除48小时后进行解剖的必要性和可能性。,（3）药物、器械检查 药物或器械检查对认定医疗事故的构成也有一定帮助，尤以药物、麻醉等原因引起的事故，更须把尸检查明的死因与药物、器械比对认定，进一步证实死因。,4、鉴定书内容按照医疗事故处理条例相关规定的要求，鉴定书应当包括以下主要内容；（1）医患双方当事人的基本情况及要求。这一部分应当记载双方当事人的姓名、性别、年龄、住址等基本情况以及当事人申请鉴定的理由和具体的鉴定要求。（2）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料。这一部分应当把当事人提交的材料，不论书证、物证、人证等都要记载在案，材料的名称、数量。形式、提交方等都要记载清楚。医学会行使调查取证权所调查到的材料也应记明。（3）对鉴定过程的说明。这一部分要记载鉴定过程中需要予以说明的有关事项。（4）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。这一部分应当记载医疗行为如果违法的话，其违反的具体法律法规的名称和具体的条款项目。这样可以公示鉴定工作适用法律法规的具体情况。,（5）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系。医疗事故争议案件所涉及的因果关系一般都比较复杂，某一原因可能产生多种损害后果；某一损害结果的发生又可能缘于多种原因；也可能由多种原因造成多种损害后果。在这一部分中，要从医学科学原理的角度分析医疗过失行为与患者人易损害之间是否存在直接的因果关系。（6）医疗过失行为与在医疗事故损害后果中的责任程度。这一部分应当记载医疗过失行为和患者固有疾病的预期后果在造成最终损害后果中的责任程度。确认责任程度应根据医疗常规和医学科学原理和规律，客观公正地进行判定。即参与度的认定。要考虑本来病人所患疾病的情况。,（7）医疗事故等级。鉴定书应当记载确认的医疗事故等级。如果鉴定结论只认定医疗事故不确定医疗事故的等级，视为无效鉴定。 （8）对医疗事故患者的诊疗护理医学建议。如果所鉴定的医疗事故争议案件的患者仍需要进行持续的治疗和护理，鉴定组在鉴定结论书中应当向患者提出诊疗护理医学建议。,（二）医疗事故的处理1、赔偿责任 一经确定医疗事故后，按照医疗事故的分级和国家有关赔偿的规定，由医疗机构作出赔偿。公平原则是我国民法的基本原则之一，确定医疗事故具体赔偿数额时，应当兼顾医患双方的合法权益，充分体现公平原则。2、行政责任（1）行政处分或者纪律处分。对医疗事故的发生负有责任的医务人员其行为还不够刑事处罚的，应当给予行政处分或者纪律处分。行政处分主要形式有：警告、记过、记大过、降级、降职、开除留用察看、开除等，纪律处分有：公汗检查、通报批评。（2）行政处罚。对导致医疗事故发生的医务人员行政处罚：一种为责令暂停执业活动，期限为六个月以上一年以下；另种为吊销执业证书。3、刑事责任 医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律法规、规章制度和诊疗护理规范、常规，严重不负责任，造成患者死亡或者严重损害患者身体健康的行为，符合忡华人民共和国刑法关于医疗事故罪的构成要件的，应追究医务人员的刑事责任。,四、医疗事故鉴定的意义（一）为医患双方的合法权益提供保障 确定了医疗事故，患者可按有关规定得到一定的赔偿，保障了患者的人身权利，给患者或其家属精神上得到安慰。也为医务人员工作权利，人身安全提供保护，如个别病人或其家属因未得到某种不合理要求，借故发生纠纷、甚至殴打、扰乱医疗单位正常工作秩序，由公安部门依照有关规定予以处罚或由司法机关依法追究刑事责任。,（二）为审判工作提供科学依据 医疗纠纷鉴定对审判工作意义特殊，它要为司法人员提供医疗纠纷发生原因，分清纠纷的性质，分明纠纷的责任，若为医疗事故是以责任为主的事故还是以技术为主的事故。这样为审判工作提供量刑、处罚、赔偿科学依据。,（三）有利于提高医疗质量 医疗纠纷鉴定目的不单是为了处理，主要是不断提高医疗质量和治疗效果，医务人员要牢固树立为人民服务的思想，增强事业心和责任感，在技术上力求精益求精，为减轻病人痛苦、延长病人的生命，尽可能在救治中积极应用现有医技和药物，坚决防止医疗事故的发生。,医疗事故技术鉴定与医疗损害司法鉴定,一、两种鉴定的联系医疗事故鉴定同医疗过错鉴定之间是存在差异的。医疗过错鉴定是指人民法院在受理医疗损害赔偿民事诉讼案件中，依职权或应医患任何一方当事人的请求，委托具有专门知识的人对患方所诉医疗损害结果与医方过错有无因果关系等专门性问题进行分析、判断并提供鉴定结论的活动。由此可见，医疗过错鉴定的目的，是为医疗损害赔偿民事诉讼中遇到的专门性问题提供的一项技术服务。这些技术包括：1、是否存在损害事实；2、医疗行为是否存在过错；3、损害事实与医疗过错行为之间是否存在因果关系。,两种鉴定的区别：,二者同属于技术鉴定，归纳起来，二者之间有以下几点区别：1、鉴定的性质不同。医疗事故技术鉴定属于行政鉴定；医疗过错鉴定属于司法鉴定。2、鉴定的目的不同。医疗事故技术鉴定是为医疗卫生行政部门处理医疗纠纷与医疗事故提供技术服务；医疗过错鉴定是为医疗损害赔偿民事诉讼、医疗纠纷与事故行政处理引发的行政诉讼以及涉嫌“医疗事故罪”的刑事诉讼提供技术服务。3、鉴定的决定权不同。医疗事故技术鉴定的决定权在于医疗卫生行定。医疗过错鉴定的决定权在司法机关。,4、鉴定的委托方式不同。医疗事故技术鉴定的委托方式有二种：一是卫生行政部门转交；二是当事人双方共同委托。而医疗过错鉴定包括两种方式。一是法院决定鉴定，由法院内的技术部门统一对外委托；二是申请鉴定，即由当事人向法院提出鉴定申请，法院同意后，双方当事人协商确定鉴定机构与鉴定人员，达不成一致的，由法院指定。5、受理鉴定的权限不同。医疗事故鉴定只有卫生行政部门移交和当事人共同委托医学会两种方式。而医疗过错鉴定的权限却十分广泛，只要诉讼过程中需要鉴定，都可以采取司法鉴定的方式进行。,6、鉴定主体的范围不同。医疗事故技术鉴定只能由医学会组织医疗事故技术鉴定专家组进行。医疗过错鉴定则可由司法机关交由法定的鉴定机构进行。7、鉴定主体的责任方式不同。医疗事故技术鉴定由医学会出具鉴定书，专家组成员无须在鉴定书上签名盖章；医疗过错鉴定的鉴定人需在鉴定书上签字或盖章，实行个人负责制。,8、鉴定的法律依据不同医疗损害司法鉴定的主要法律依据是：民事诉讼法、关于司法鉴定管理问题的决定、司法鉴定程序通则（试行）、司法鉴定机构登记管理办法、司法鉴定人管理办法、司法鉴定执业分类规定等。现行有效的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、医学文献也是鉴定的依据。医疗事故鉴定的法律依据是医疗事故处理条例、医疗事故技术鉴定暂行办法、医疗事故分级标准（试行）、医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录、医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范(试行)和中医、中西医结合病历书写基本规范（试行），同时参照现行有效的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规医学文献等。,9、鉴定程序不同医疗损害司法鉴定由人民法院委托有资质的司法鉴定机构完成。医疗司法鉴定分为初次鉴定、补充鉴定、重新鉴定、复核鉴定。任何一方当事人对初次鉴定结论不服的，可以申请补充鉴定、重新鉴定或复核鉴定。医疗事故鉴定由人民法院、卫生行政部门委托当地医学会完成。医学会分为设区的市级和省级医学会。初次鉴定由设区的市级医学会进行，对初次鉴定不服的，由省级医学会再次鉴定。司法鉴定提交的材料主要是病历资料，包括住院病历、门诊病历、用药明细、诊断证明、挂号单、收费凭证，以及医生出具的和医疗行为有关的书面材料等。和医疗行为环境、人员资格有关的，还要提供相关证据材料。其中关键是患者认为医院存在过错的陈述意见和理由。司法鉴定有的有听证程序，有的没有。不管有没有听证程序，患者的陈述意见和理由，是确认医院过错的重中之重。鉴定机构结合陈述意见和理由，了解鉴定的目的，是司法鉴定的关键。医疗事故鉴定有听证程序，就像法院开庭一样，双方当事人分别陈述意见和理由。陈述顺序先患方，后医疗机构。专家鉴定组成员根据需要可以提问，当事人应当如实回答。必要时，可以对患者进行现场医学检查。在陈述中，要掌握重点突出，观点鲜明，不仅要说明医疗行为损害事实，也要有医疗过错的法律法规文献依据，让人感觉有理有据。听证程序也是鉴定的关键。,10、鉴定结论不同医疗事故技术鉴定结论主要内容是医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系，医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度和医疗事故等级，需要护理的，还有对医疗事故患者的医疗护理医学建议。医疗事故责任程度分成四个级别：完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任。医疗事故等级主要有一直四级，每一个级别又有详细划分。司法鉴定结论内容重点是对医疗过错与损害结果之间的因果关系、责任比例或损失参与度。事故等级需要单独鉴定。,11、社会评价不同 医疗事故鉴定都在事故所在地设区的市医学会完成，鉴定专家都是所在市的医疗行业的专业医生，难免和患者就诊医院属于同一个医院。同一个医院的医生为本医院医疗行为进行鉴定，难免有失公正。因此鉴定结论多倾向于医疗机构。另外，医学会隶属于卫生行政部门，医疗机构也隶属于卫生行政部门，同出一门，仍然没有摆脱以前父亲给儿子鉴定的局面，社会认可度不高。司法鉴定机构隶属于司法行政部门，从隶属关系上与医疗机构没有任何关系。有的司法鉴定在患者就医的医疗机构之外的鉴定机构进行，大大减少了人为因素的干扰，更具有科学性。因此司法鉴定是很大患者的共同选择。,12、赔偿项目不同、“医疗事故赔偿”没有死亡赔偿金，且在项目计算和赔偿系数上差异很大13、赔偿标准不同医疗损害：第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。,第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。,第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。,第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。,医疗事故：残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。 被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。,陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过年。,14、鉴定内容不同医疗损害司法鉴定：1、诊疗行为是否存在过错2、过错与损害后果是否存在因果关系3、过错在损害后果中的参与度4、患者治疗终结后的伤残等级医疗事故技术鉴定：1、医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；2、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；3、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；4、医疗事故等级； 5、对医疗事故患者的医疗护理医学建议。,15、证据属性不同我国法律并没有规定医疗纠纷诉讼一定要经过医疗事故鉴定，医疗事故鉴定并非医疗纠纷诉讼的前置程序。一般来说，患者只要有证据证明接受过医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害，就可以直接向人民法院起诉要求损害赔偿，人民法院就应当立案受理。医疗纠纷诉讼案件可以分为两类，一类是医疗事故损害赔偿纠纷，另一类是医疗人身损害赔偿纠纷，即医疗事故之诉与医疗人身损害之诉。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但前者是以构成医疗事故为前提，而后者则是不构成医疗事故的其它医疗过失行为。,医疗事故损害赔偿纠纷与医疗人身损害赔偿纠纷，无论是法律适用、鉴定类别、赔偿项目，还是计算方法和赔偿数额上，都有很大的不同。一般的说，以医疗人身损害赔偿纠纷为案由向法院起诉，无论是从诉讼策略，还是从利益权衡上讲，都对患者更为有利。医疗事故处理条例第49条第2款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”所以，有的人就认为不构成医疗事故医疗机构就不赔偿，这显然是一种误解。民法通则第106条规定：“公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”这是我国民法确立的对侵权行为造成损害予以救济的基本原则，也是法制社会对*提供的最基本法律保障，作为行政法规的条例，不可能与民事基本法的这一基本原则相抵触。条例调整的仅是因医疗事故而造成的损害赔偿纠纷，仅限于医疗行政处理的层面。而对于不属于医疗事故、没有经过医疗事故鉴定或者经鉴定不属于医疗事故的其它因医疗行为而造成的人身损害赔偿纠纷，自应当适用民法通则的相关规定处理。所以，对于条例第49条第2款的规定，应当理解为：不构成医疗事故的，医疗机构不能按照条例的规定承担赔偿责任。但是，该条规定并没有免除其按照民法通则有关规定应当承担的侵权民事赔偿责任。,在有的情况下，虽然患者身体因医疗机构的过错行为受到了损害，但是经过鉴定，医疗机构的行为不构成医疗事故，或者没有经过医疗事故鉴定以及无法进行医疗事故鉴定。对于这类情况的医疗纠纷，当然不能作为医疗事故进行处理。但医疗机构仍应当对因自己的过错行为给患者身体造成的损害承担民事赔偿责任。不能因为医疗机构的过错行为不构成医疗事故，就不对受害人的损失承担赔偿责任。,“医疗人身损害赔偿”和“医疗事故损害赔偿”，在法律适用、鉴定类别、赔偿项目、赔偿标准和赔偿数额上，都有很大不同。1、在法律适用方面，审理“医疗人身损害赔偿”案件适用民法通则和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释；而审理“医疗事故损害赔偿”案件，则要参照医疗事故处理条例。相对而言，前者对医疗患者有利。2、在鉴定类别方面，“医疗事故损害赔偿”案件，必须委托医学会组织专家组进行医疗事故技术鉴定；而“医疗人身损害赔偿”案件则可以进行司法鉴定即可。相对来说，前者对医疗机构有利，后者对患者有利。3、在赔偿项目方面，“医疗事故损害赔偿”没有“死亡赔偿金”，且在项目计算及赔偿系数上差异很大。4、在赔偿数额方面，以一个城镇居民死亡为例，按“医疗人身损害赔偿”案审理，可能赔偿二十余万元；而按“医疗事故损害赔偿”案审理，则最多只能赔偿六万元。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第2款第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错承担举证责任”，即举证责任倒置。对此，应作以下几个方面的理解。,患者（原告）应当承担初步举证责任。患者（原告）应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。如果患者（原告）不能对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。上述问题，患者（原告）用门诊或者住院病历、检查诊疗报告单、诊断结论或者诊断证明等就足可以证明。故发生医疗纠纷后，患者在第一时间及时向医方要求复印病历、保存第一手资料尤为重要。医疗机构（被告）应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，并证明其医疗行为不存在过错。这种证明不能是只有言语的抗辩，必须拿出确凿的证据证明。如果医疗机构（被告）拿不出具有合理说服力、足以使人信赖并符合法定要求的证据，证明不了其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错，人民法院就会依照法律的规定推定医疗机构（被告）的医疗行为存在过错，并推定其医疗行为与损害结果之间存在因果关系，医疗机构（被告）就要承担败诉的结果。,所以，一般情况下，通过申请医疗事故技术鉴定来获得证明，便是对医疗机构较为有利的选择；而作为患者（原告）一方的代理律师，一般都不会主动申请进行医疗事故技术鉴定。依照我国法律的规定，法院应当没有强行指定医患一方或者双方申请医疗事故鉴定的权利。医疗事故鉴定，只是诸多证据当中的一种。是否提供该证据，提供何种证据，其选择权应属于当事人。法律并没有规定医疗事故鉴定是医疗纠纷诉讼的前置程序，医疗事故之诉与医疗人身损害之诉也并无法律上熟先熟后的顺序之分。法律赋予了当事人以选择权，究竟以何种法律关系进行诉讼，应当由当事人（原告）进行选择和确定。如果争议双方都没有申请医疗事故鉴定，原告也选择了医疗人身损害赔偿之诉，依照民法通则的规定向法院提起诉讼，法院就不应当强行要求或指定一方或双方申请医疗事故鉴定。只有在经鉴定已经确认为医疗事故，而原告仍坚持医疗人身损害赔偿之诉的情况下，法院才应行使释明权，并以结案时查明的事实为依据，依职权确定正确的法律关系。,过错判定标准1、具体标准：检查、诊断、治疗2、抽象标准：谨慎注意、风险规避、当地当时诊疗水准、约定俗成且公认的规范,三、因果关系分析及参与度判定因果关系：原因和结果是揭示客观世界中普遍联系着的事物具有先后相继、彼此制约的一对范畴。原因是指引起一定现象的现象，结果是指由于原因的作用而引起的现象。社会学中的因果关系一般意义：原因在先，结果在后（简称先因后果）是因果联系的特点之一，但原因和结果必须同时具有必然的联系，即二者的关系属于引起和被引起的关系。“在此之后”不等于“由此之故”。刑法中的意义：危害行为与危害结果之间的因果关系，是指犯罪构成客观方面要件中危害行为与危害结果之间存在的引起与被引起的关系。当危害结果发生时，要确定某人应否对该结果负责任，就必须查明他所实施的危害行为与该结果之间是否具有因果关系。,基本特点：1、因果关系的客观性。因果关系作为客观现象之间引起与被引起的关系，它是客观存在的，并不以人们主观为转移。2、因果关系的特定性。事物是普遍联系的，为了了解单个的现象，我们就必须把它们从普遍的联系中抽出来，孤立地考察它们，一个为原因，另一个为结果。刑法因果关系的特定性表现在它只能是人的危害行为与危害结果之间的因果联系。3、因果关系的时间序列性。原因必定在先，结果只能在后，二者的时间顺序不能颠倒。在刑事案件中，只能从危害结果发生以前的危害行为中去查找原因。,4、因果关系的条件性和具体性,刑法因果关系是具体的、有条件的。在刑事案件中，危害行为能引起什么样的危害结果，没有一个固定不变的模式。因此，查明因果关系时，一定要从实施危害行为的时间、地点、条件等具体情况出发作具体分析。5、因果关系的复杂性辩证唯物主义认为，客观事物之间联系的多样性决定了因果联系复杂性。6、不作为犯罪中的因果关系不作为的原因，在于它应该阻止而没有阻止事物向危险方向发展，从而引起危害结果的发生。不作为犯罪因果关系的特殊性在于，它以行为人负有特定的义务为前提。除此以外，它的因果关系应与作为犯罪一样解决。7、刑法因果关系与刑事责任刑法因果关系为追究行为人的刑事责任提供了客观基础，不等于解决了其刑事责任问题。要使行为人对自己的行为造成的危害结果负刑事责任，行为人还必须具备主观上的故意或者过失。,（一）根据原因力进行因果关系分析：目前有学者对原因进行量化分类，提出了“损伤参与度”、“疾病参与度”“过错参与度”的量化分类方法，但未广泛推行采用原因力是指在侵权损害赔偿责任的共同原因中，违法行为和其他因素对损害结果的发生或扩大所发挥的作用力。原因力：导致损害结果的数个原因中，各原因对损害结果的发生所发挥的作用力。（技术概念）由于导致死亡的原因复杂多样，往往既有损伤、又有疾病等因素的参与，在具体分析时常常采用以下表达方式：根本死因、直接死因、辅助死因、诱因、联合死因等。责任度：应承担的不利后果或强制义务的大小（法律概念）原因力=参与度责任度=过错参与度,1、根本原因（参与度理论值为100%）根本原因是指与死亡等不良后果主要相关的原发性疾病或损伤，或造成致命性损伤等不良后果的事故或暴力情况。“原发性”是这个定义的关键词，在死因分析中，许多疾病或病变如外伤后并发急慢性胸膜炎、肺出血、肺水肿、流产等，不宜作为主要死因，而是直接死因，原发性外伤才是真正的主要死因。自然性疾病致死案例，主要死因一般与主要疾病相一致。暴力事件中若外伤为主要死因，主要死因的造成者和负主要法律责任者一般是一致的。外伤后医疗失当、延误治疗死