围手术期急性心肌缺血和心肌梗死

围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死,延边大学临床医学院麻醉学教研室 石俊,病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后,围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死,第一节 围手术期心肌缺血的原因,一、病因与发病机制,心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降；冠状动脉血氧含量下降。 心肌氧需增加 心率； 心肌收缩力； 室壁张力。,一、病因与发病机制,心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力,冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快,一、病因与发病机制,心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力,冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快,冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛,一、病因与发病机制,心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力,前负荷 后负荷,心肌氧供决定于（1）冠状动脉血流（2）氧含量心肌氧需决定于（1）室壁张力（2）心率（3）收缩力,二、病理生理,急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：第级：左心衰竭代偿阶段第级：左心衰竭第级：急性肺水肿第级：心源性休克肺水肿和心源性休克可同时出现，是泵衰竭最严重的阶段。,二、病理生理,第二节 围手术期心肌缺血的诊断第三节 围手术期急性心梗的诊断,心电图心肌损伤酶谱 经食道超声心动图(TEE) 血流动力学检测 放射性核素检查 冠状动脉造影,监测与诊断标准,多导联ECG监测 T波的变化ST段的 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据,一、监测与诊断标准 ECG,最有效、最简单的方法。标与V5导联发现心肌缺血的敏感度可达80%96%。,多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据,一、监测与诊断标准 ECG,如果该血管完全性阻塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，则T波低平或倒置。,多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据,一、监测与诊断标准 ECG,冠脉完全阻塞时，同一导联ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。,多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据,一、监测与诊断标准 ECG,ST段水平或下垂压低至少0.1mV；T波倒置；QT间期延长；QRS波增宽；新出现的心律失常或传导异常。,多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据,一、监测与诊断标准 ECG,面向透壁心肌坏死的导联宽深Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；在背向心肌梗死区的导联则出现R波增高、ST段压低和T波直立并增高。,心内膜下心肌梗死的特点为：1.无病理性Q波；2.普遍性ST段压低0.1mV；3.aVR导联ST段抬高；4.对称性T波倒置。,一、监测与诊断标准 ECG,标准十二导联ECG：50%CAD患者正常， 另外25%CAD患者不能鉴别；监测仪上ECG监测应调至诊断模式， 以检测ST段变化；ECG导联的数量与位置影响检出结果；应具备打印设备。,监测与诊断标准 ECG,一、监测与诊断标准 ECG,CPK 肌钙蛋白 LDH AST,二、监测与诊断标准心肌损伤酶谱,CPK-MB浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏感性和特异性。,CPK 肌钙蛋白 LDH AST,二、监测与诊断标准心肌损伤酶谱,具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白对排除术后即刻AMI，或CPK-MB正常但临床高度怀疑有AMI存在的病人具有特殊的诊断意义。,CPK 肌钙蛋白 LDH AST,二、监测与诊断标准心肌损伤酶谱,特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过1，提示AMI。,二、监测与诊断标准心肌损伤酶谱,AMI时血清酶学变化特点,1.心肌缺血最早、最敏感的 体征是二维超声心动图。2.冠状血流下降25%就可引 起RWMA，而无ECG变化；3.冠状血流下降50%才可引 起ECG呈心肌缺血性变化。,三、监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE),心肌缺血在TEE上表现：,新的RWMAs收缩期室壁增厚减少心室扩张,三、监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE),TEE的缺点或问题：,费用昂贵；不能获取插入TEE前的变化；术中实时分析TEE图像可降低准确率；TEE可能会分散麻醉医生注意力；麻醉医生是否有资格出示超声报告。,监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE),三、监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE),心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积,四、监测与诊断标准-血流 动力学检测,心脏指数( CI，L/minm2 )：正常值2.74.3，一般均2.2；若CI2.2，反映CO降低。,心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积,四、监测与诊断标准-血流 动力学检测,PCWP是心肌缺血早期、敏感的指标，但是其敏感性与特异性不如ECG和TEE。正常值为0.71.6kPa，一般均2.4。,心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收缩压乘积,四、监测与诊断标准-血流 动力学检测,这项指标可间接地反映心肌耗氧量，正常时不起过12000。,1.静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白 单克隆抗体，进行热点扫描或照相；2.静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照 相，均可显示心肌梗死的部位和范围。,五、监测与诊断标准-放射性 核素检查,1.冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量 的标准方法。2.该检查可获得血流动力学参数、心脏 与冠状血管的解剖以及室壁异常运动 等信息。3.临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉 管腔狭窄一般已达70%以上。,六、监测与诊断标准-冠状 动脉造影,冠脉造影,必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史；（2）典型ECG动态改变；（3）血清心肌坏死标记物浓 度的动态改变。,监测与诊断标准,第四节 围手术期急性心肌缺血和 急性心肌梗死的防治,手术前用药 手术中麻醉处理原则麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理 治疗,防治,术前确定有心肌缺血者：是否需进一步治疗：利弊的权衡 1.阻滞剂； 2.冠状血管成形术； 3.CABG。确定术中诊疗方案：尽早防治计划术后处理方案 ：ICU、疼痛等,一、防治术前评估,通过危险因子评价或预测心肌缺血相关的风险。,一、防治术前评估,心脏病史 外周血管疾病高危手术、高血压脑血管病史、高龄 糖尿病史、左室肥厚 慢性肾功能障碍 应用洋地黄,危险因子,有心肌梗死史者手术后易再发生心 肌梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死6个月以后施行。,一、防治术前评估,心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围手术期易发生心血管意外： 危险因素,一、防治术前评估,心绞痛 70岁 心电图上有Q波 有需治疗的室早 糖尿病,危险因素,安定类药 镇痛药 颠茄类药物 受体阻滞药 硝酸酯类药,一、防治术前评估,加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量,二、防治术中麻醉处理原则,麻醉药物 麻醉方法,三、防治麻醉药物与麻醉方法的选择,苯二氮卓类扩张外周血管导致低血压。 阿曲库铵引起组胺释放，导致低血压与心动过速。维库溴铵、哌库溴铵等影响较小，可以优先选用。,麻醉药物 麻醉方法,三、防治麻醉药物与麻醉方法的选择,麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更为重要。麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无明显影响，关键在于麻醉管理。,麻醉药物 麻醉方法全麻区域麻醉,三、防治麻醉药物与麻醉方法的选择,选用弱效静脉麻醉药（如咪唑安定）使病人意识消失；强效麻醉性镇痛药（如芬太尼）产生镇痛；肌松药使肌肉松弛；必要时辅以强效吸入麻醉药（如异氟烷）。,麻醉药物 麻醉方法全麻区域麻醉,三、防治麻醉药物与麻醉方法的选择,硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔麻醉适用于四肢手术；腹腔或胸腔大手术联合应用硬膜外麻醉与全身浅麻醉能最大地发挥两种麻醉的优点。,对冠心病病人，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者，以及手术中曾发生血压急剧波动者：术后应持续监测心电图；每日做一次全导联心电图；与术前心电图比较。,四、防治术后处理,血管手术后早期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见于术后3日内。手术当日及此后两日，每日一次十二导联ECG是发现心肌缺血与心肌梗死的最好方法。约25%的血管手术患者基础ECG为异常。,四、防治术后处理,术后突然出现,四、防治术后处理,低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常充血性心力衰竭,心电图心肌酶,考虑,检查,急性心梗,防止低血压；防止高血压和心动过速；纠正水、电解质与酸碱紊乱；预防肺部并发症；避免高热和寒战，避免低温；消除疼痛；维持适当水平的血细胞比容。,四、防治术后处理,特别注意的问题：,五、防治治疗,药物治疗 再灌注治疗,硝酸酯类药抗血小板治疗 ：NSAIDS抗凝治疗 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂 洋地黄制剂 镁 葡萄糖-胰岛素