胃癌术后胃瘫综合征的诊断与治疗

术后胃瘫综合征的诊断与治疗,术后胃瘫综合症,术后胃瘫综合征(postsurgical gastropareses syndrome，PGS)是指在手术后出现的，一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病，其特征为胃排空迟缓。多见于上腹部手术后，特别是胃和胰腺手术。PGS根据发病时间可分为急性和慢性，其中以急性为常见。急性PGS：发生在术后开始进食的12 d内或饮食由流质向半流质过渡时；慢性PGS：可发生在术后数周、数月甚至数年。,术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指在手术后出现的，一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病，其特征为胃排空迟缓。多见于上腹部手术后，特别是胃和胰腺手术。,流行病学特征,国内文献报道,PGS发病机制,手术因素,去神经化：迷走神经使胃基本电节律稳定于自然电节律，并对胃内存在的异位起搏点有压抑作用。切断迷走神经干后，提供了一种异位起搏点存在的环境，进而造成术后胃电节律的紊乱 手术创伤：手术破坏了胃的完整性，切除了胃窦和幽门部的蠕动起搏点，减弱了胃排空能力；复杂的胃肠道重建过程影响了胃肠电机械活动的协调，甚至造成胃肠道逆蠕动吻合方式：毕II式吻合较毕I式的术后胃瘫发生率较高，可能是因为毕 I 式吻合更符合生理状态，胃肠运动更协调端端吻合较端侧吻合能更快使胃肠动力恢复,基础疾病,术前营养不良低蛋白血症高龄糖尿病等 均为胃功能性排空延迟的高危因素,手术前已有幽门梗阻的患者，胃瘫的发生率显著增高,精神因素,患者对手术及预后思虑过多，精神处于极度紧张状态 术后疼痛、腹胀等不良刺激 环境噪杂，休息不好、失眠心情压抑、抑郁 较强的应激反应引起植物神经功能紊乱，不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元来抑制胃蠕动，还可通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的、受体结合，抑制平滑肌细胞收缩，导致胃肠排空延迟。,临床表现,常有持续性上腹饱胀、嗳气、反酸及呕吐大量胃内容物等症状体检有胃区振水音胃肠减压量持续多日800 mld胃镜检查：可见残胃无蠕动波、吻合口慢性炎症，有时可见吻合口水肿，但胃镜能通过吻合上消化道造影：胃蠕动差或无蠕动，造影剂虽可通过吻合口，但是胃内造影剂残留多，有明显排空延缓征象,诊断标准,关于PGS的诊断目前还有很多争论，国际上尚无统一的标准。 国内文献中使用较多的是复旦大学附属中山医院秦新裕提出的诊断标准：,经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有 胃潴留；胃引流量每天在800 ml以上，并持续10d以上；无明显水电解质紊乱、酸碱失衡；无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；无应用影响平滑肌收缩药物史，如吗啡、阿托品。,诊断路径,治疗措施,一般治疗促动力药物治疗中医治疗胃镜治疗胃电起搏手术治疗：慎重心理辅导及药物治疗,一般治疗,应给予禁食、胃肠减压等使胃充分休息的保守治疗同时给予静脉营养支持、维持水、电解质和酸碱平衡。高渗温盐水洗胃，减轻残胃及吻合口水肿如果PGS患者伴有其他疾患，如糖尿病、甲状腺功能减退等应同时予以治疗,促动力药物治疗,多巴胺受体拮抗剂：胃复安和吗丁啉5-HT受体激动剂：西沙必利 、莫沙必利大环内酯类抗生素：红霉素头孢菌素：头孢唑啉,中医治疗,中药：大承气汤、旋复代赭汤、血府逐瘀汤、十全大补汤针灸：曲池、内关、中脘、足三里、三阴交、太冲等，重者取俞穴,胃镜治疗,胃镜检查改善PGS症状的可能机制:通过胃镜注气扩张胃腔和空肠输出袢，机械刺激胃肠平滑肌，激发了有效蠕动的形成；胃镜适度刺激胃壁或通过吻合口刺激空肠输出袢，加速胃及空肠输出袢蠕动功能的恢复；胃镜检查时可反复多次通过吻合口，既可清除吻合口处的异物、粘液分泌物等，又可对吻合口起扩张作用发生PGS的患者多数伴有精神高度紧张，胃镜检查可排除机械性梗阻的存在，证实吻合口的通畅，从而缓解患者的精神压力，增强治疗信心，促进胃动力的恢复。,胃镜检查改善PGS症状的可能机制:,胃镜治疗应用报道,胃电起搏,通过外科手术将起搏装置植于胃的浆膜下，通过电刺激使胃的慢波频率恢复正常目前对胃电起搏治疗的疗效和确切机理还存在争议 至今还没有临床对照实验证实胃电起博的有效性,手术治疗,绝大部分PGS患者经保守治疗可以痊愈胃瘫持续较久，为实现肠内营养支持，可行胃造口术和空肠造瘘术长期胃瘫不能缓解者经慎重选择可行全胃切除术捷径手术通常不奏效，并且延长恢复时间,心理辅导及药物治疗,通过心理暗示和鼓励，使病人对手术充满信心，消除了病人的紧张情绪，可以使处于抑制状态的迷走神经得到缓解，减弱或消除神经对胃蠕动的抑制作用，从而达到治疗的效果抗焦虑、催眠药物抗抑郁药物,相应检查： 分别于2012-2-14及2012-3-5两次行上消化道造影示：残胃蠕动可，造影剂通过吻合口顺