妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,发生率：1%-4%死亡率：0.5-1 为孕产妇死亡原因第二位,一、妊娠合并心脏病种类,先天性心脏病风湿性心脏病妊高症性心脏病围产期心肌病病毒性心肌炎及心肌炎后遗症,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,1.先天性心脏病,右向左分流型紫绀型心脏病如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差， 不宜妊娠或孕早期终止妊娠,分为无紫绀型和紫绀型两种,左向右分流型无紫绀型心脏病 如房缺，室缺，动脉导管未闭 小可耐受妊娠及分娩 大肺动脉高压，右左分流，紫绀,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,无分流型 肺动脉口狭窄，主动脉缩窄， 轻者可耐受，重者孕前手术 马方综合征 主动脉中层囊性退变，死亡率4-50（血管破裂） 避孕,2.风湿性心脏病,二尖瓣狭窄，占2/3 左房压力增大，易发肺水肿和左心衰联合瓣膜病 如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,3.病毒性心肌炎及心肌炎后遗症,感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞病毒诊断： 有呼吸道或消化道感染史； 2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收 缩率降低甚至心力衰竭患病6个月以上仍未治愈心肌炎后遗症急性心肌炎控制良好者，密切监护下可继续妊娠,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,4.妊高症性心脏病,全身小血管痉挛心肌组织缺血缺氧，细胞损坏收缩力下降易心衰治疗过程中补液、扩容循环血量增加易心衰,5.围生期心肌病peripartum cardiomyopathy, PPCM,病因不明妊娠前无心脏病史妊娠期28周至产后6月内扩张性心肌病临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，避免再次妊娠,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,二、心脏病孕妇血液动力学改变,妊娠期分娩期产褥期,1.妊娠期,子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、大血管扭曲、右心室压力增加血容量、心排血量、心率、心肌耗氧量增加孕32-34周达到高峰,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,2.分娩期,第一产程 宫缩250ml-500ml液体挤入体循环回心血量增加心排血量24%、动脉压、中心静脉压增加第二产程 腹肌、骨骼肌周围血循环阻力增加，肺循环压力增加内脏血液涌向心脏第三产程 胎儿娩出，子宫缩小，腹压骤降，内脏血管淤血，回心血量减少 胎盘血循环中断，血容量增加，血容量时多时少极易诱发心衰,3.产褥期,产后2-3天，子宫收缩，大量血液进入体循环孕期潴留于组织间水分回流到血循环， 血容量增加，易诱发心衰,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,孕妇易发心衰的三个时期,孕32-34周分娩期产褥期最初3天内,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息的发生率增高剖宫产率增加药物对胎儿的毒性反应遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等）,四、诊断要点,病史各种心脏病原发症状和体征心脏听诊EKG、Holter彩色心脏超声病原学检查心肌受损程度测定心功能检查X线检查,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,五、心脏代偿功能分级,1994年 纽约心脏病协会（NYHA）分级 级：一般体力活动不受限制 级：一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲劳、心慌、轻度气短等 级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、呼吸困难或既往有心力衰竭史 级：一般体力活动严重受限，作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现优点：简便易行缺点：主观症状和客观检查不一定一致,2001年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分组最新指南阶段A：有发展为心力衰竭可能的高度危险，但没有心脏结构性病变的病人阶段B：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状的病人阶段C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人阶段D：终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,新分类法,强调疾病的演变和进展客观地评价心脏疾病的程度旨在补充和完善NYHA心功能分级提高对心衰预防重要性的认识,六、妊娠合并心脏病的并发症,心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉血栓和肺栓塞,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,七、心力衰竭的早期诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率110/min，呼吸20/mim夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,八、心衰的防治,三性二戒 三性：原则性 主动性 灵活性 二戒：戒盲目观察 戒轻举妄动,预防,1.减轻心脏负担限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠左侧卧位情绪稳定合理营养和饮食，低盐，控制体重增加10Kg消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压疾病如需输血，多次少量（150200ml）如需补液，限制在5001000ml/d，滴速60ml/h,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,治疗,病因治疗减轻心脏负荷，增加心肌收缩力支持治疗适时终止妊娠,1.病因治疗,降低血压纠正心律失常抗病毒治疗等,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,2.减轻心脏负荷，增加心肌收缩力,利尿剂（首选）：双氢克尿塞、速尿血管扩张剂：硝酸酯类、钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（产前不用） 二尖瓣、主动脉瓣狭窄及其他流出道梗阻者以静脉扩张为主洋地黄类药物：西地兰、地高辛,3.支持疗法,纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调应用营养心肌药物改善心肌代谢预防感染,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,4.适时终止妊娠,心衰难以控制估计胎儿能够存活,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,十、产科处理,妊娠前妊娠期分娩期产褥期,1.妊娠前,重点考虑能否手术纠正能否胜任妊娠,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,可以妊娠指标,心脏病变较轻心功能级既往无心力衰竭史，亦无其它并发症者,2.妊娠期,处理原则：根据不同的心脏功能级别及妊娠的不同时间决定处理方案孕期监测分析疾病性质、评估心功能，决定继续妊娠的可能性建立管理档案，妊娠期间反复评估心功能尤其在孕30周左右要加强监测，积极预防和治疗心衰,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,促进胎儿生长、促胎肺成熟,心脏病孕妇低体重儿发生率高孕期多休息、多营养、多吸氧应用丹参、ATP、辅酶Q10改善微循环，增加胎盘血量灌注孕30周后促胎肺成熟，为可能发生的医源性早产作准备,3.分娩期,选择阴道分娩注意点：心功能级，无产科并发症第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察 心功能变化第二产程：缩短产程，产钳助产第三产程：腹部压沙袋，帮助子宫收缩临产后产程进展缓慢者或有头盆不称趋势，心 功能进一步升级者均应剖宫产,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,选择剖宫产的围术期处理孕产妇的处理围生儿的处理,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,孕产妇的处理,术前 麻醉科会诊 血气分析、血电解质、凝血酶原、纤维蛋白原测定术时 颈外静脉插管监测CVP，左侧卧位15上身抬高30 选择有经验医生主刀 三慢：羊水慢慢吸，胎儿慢慢娩出，胎盘慢慢娩出术后 继续心电监护 记出入量，控制补液速度和补液量 应用足量抗生素，延长用药时间 病因治疗,此处为活动主题文字,此处为副标题文字,心脏病孕妇剖宫产,术前需用西地兰，加用速尿减负担。兼用广谱抗生素，硬膜麻醉宜偏浅。手术操作轻巧快，补液该慢勿逾千。保暖镇痛兼关怀，母婴平安尽开颜。计划生育记心间。,围生儿的处理,术前 促胎肺成熟术时 新生儿医生到场，做好抢救准备 根据胎龄评分和Apgar评分，迅速给予肺表