讲课版厅里讲课二级医院评审的新理念新要求新方法

新一周期医院评审的新理念 新要求 新方法,江西省人民医院 霍亚南,第一章至第六章各章节的条款分布,评审标准条款结果判定与PDCA管理有效对接,评价标准高 评审方法严 迎评整改难 医院评审无意义,不注重规模，关键是管理 体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）系统化的管理（垂直加水平管理）基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）多种医院管理工具的应用（品管圈、追踪方法学、根本原因分析等）符合二级医院承担的功能任务,评审标准描绘的是一所什么样的医院？,新标准的特点与理念,8,评审标准条款结果判定与PDCA管理有效对接,标准的新要求,医院的功能与任务符合本区域卫生发展规划,医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。各科室根据医院计划制定的年度计划。,建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理【】1有诊疗技术资格许可授权考评组织。2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。【】符合“”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。,有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）【】1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人员培训。【】符合“”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【】符合“”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。,安保设备设施完好，重点环境、部位有监控,视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）进行24小时图像记录，保存时间30天 设置时间准确,加强特种设备管理,有管理制度和管理人员岗位职责。有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。有维护、维修、验收记录。年检合格，并公示年检标签。,加强危险品管理,有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。 （病理科、检验科、核医学科等）,对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配,有保障装备处于完好状态的制度与规范,用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（）【C】1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。,其他新管理要求,不良事件报告和管理 危急值报告 超30天住院管理 急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性分娩、脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种(涉及多部门、多学科的管理),其他新管理要求,应急管理火灾停电信息系统瘫痪（分不同部门制定预案进行演练）编码信息化支撑的数据分析管理等；,1431开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【】符合“”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合“”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。,什么是灾害易损性分析？,灾害易损性是指一个特定的系统、次系统或系统的成分由于暴露在灾害、压力或扰动下而可能经历的伤害。所谓系统、次系统或系统的成分可能是一个地区、社群、社区、生态系统或个人等等。对公共卫生事件、医疗纠纷、事故、火灾、地震、医院感染、供氧、供电、供水故障、信息网络突发事件、电梯意外事件等医院可能存在的风险分别从发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持7方面进行风险评估，制定应急预案对重点内容进行防范，使灾害风险降至最低。,易损性分析制定的原则1、事件发生的频率高还是低，越高越要制定。2、事件的严重程度，易造成严重后果者要制定。3、事件对人的伤害程度，易对人造成伤害者要制定。4、事件的政策引领（社会与政治影响）大要制定。5、事件的准备度万一发生是否有准备？准备度越高越好，应对能力越强。,举 例：,成立项目组：主要是职能部门。分析并列出可能发生的灾害:自然、技术风险评估打分:分以上7项打分，取平均值。计算灾害相关风险值：运用KAISER模型，自动计算出RISK值。评估结果：按RISK值由高到低排序选前6位的事件作为重点管理项目。拟定改进计划：列入工作计划、制订预案,系统评价的新方法,书面评价,医疗信息统计评价,现场评价,社会评价,医院评审申请书医院自评报告书 行政核查报告书,PDCA的实践与检验程序化标准化管理坚持质量持续改进,病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）,患者满意度测评职工满意度测评,按照暂行办法开展四个维度评价力求评价结果真实客观符合实际,现场评判原则1、先全部符合C、再考虑B、全符合B在考虑A2、自评A的条款必查3、涉及核心条款必查4、涉及安全条款必查5、根据病案首页报告；找出聚焦点。如围手术期死亡率死亡、择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天再入院等；判断是个案还是系统问题？,6、以案例或事件为线索的现场个案追踪与系统追踪。7、全面关注：人员、操作、制度、流程、材料、药品、设备、环境。8、问题客观存在；能否找准是关键。9、注意收集典型案例。10、定性定量相结合全面分析，力争结论公正客观说服力强。,现场评判原则,问题追踪切入点人,一、访谈患者 二、访谈员工1、知情同意理解 1、资质与工作一致性2、健康教育 2、心肺复苏技能3、诊治风险防护 3、患者安全目标知晓4、出院指导 4、授权管理情况 5、资源或人员调配能力 6、应急内容和角色 7、同工同酬情况 8、信息化对技术和管理支持、院务公开,问题追踪要点机,仪器设备1、设备满足需求（生命支持设备）2、日常维护/保养记录、校准3、信息管理4、应急需要5、消防设施6、信息管理程度,问题追踪要点料,药品/血液/危险品 查看器械或耗材1、标识和效期 1、标识2、管理是否符合要求 2、管理是否符合要求3、问题追溯 3、出现问题能否追溯4、应急需要 4、应急需要能否满足5、抢救车或病区药品储备 5、储备管理 或更新是否规范6、合理使用监控情况 6、合理使用监管情况7、信息化程度 7、信息化管理程度,问题追踪要点法、环境、测量,法1、制度2、操作规范3、指南4、授权准入规定,环境1、标识2、展板3、隐私保护4、潜在问题或危险5、风险防护措施6、医疗废物处理7、信息公示8、消防设施检修9、清洁,测量1、工作记录2、院科两级PDCA工具3、检测指标和数据运用、授权准入管理5、成效数据6、文字资料,几点说明,以患者的感受，专业眼光进行检查没有固定单一对象 避免逐条对于“是或否”从个案追踪发现问题进行系统追踪（追踪方法学）寻找制度执行过程中的缺陷（针对培训、监管）找出系统问题（非个人问题）问题要抓准覆盖面要广要多层面多科室多角度,几点说明,从落实效果查起，返过来追踪除了法律、法规、条例、行政主管部门规定外，主要看你是否依从医院规定，哪怕次规定不完善。,现场追踪检查分组与条款分配,检查分组,综合管理组,医疗药事组,护理院感组,第1-6章共63节321条583款标准，基本平均分配给每组,公共条款如手卫生、消防、医用垃圾等，都涉及到。,37,追踪类型,病人(个案)追踪：追踪跟随病人 在医院内的治疗路径（以病人为中心）系统追踪： 从始至终追踪医院内的一个流程（系统管理）,问题追踪要点机,仪器设备1、设备满足需求（生命支持设备）2、日常维护/保养记录、校准3、信息管理4、应急需要5、消防设施6、信息管理程度,只追踪是不够的,医院管理部门,访谈人员院领导、处室主管、相关主管人员,评价要点规划、合同（协议）、总结、年度计划落实情况、重大事项决策过程，应急管理、纠纷、信息系统建设等文字资料,后勤支持部门,访谈人员部门主管、员工,评价要点仪器设备维护、报废、标识日常管理（日、月、年）应急管理（演练、问题分析）质量问题处理质量管理工具使用信息化管理,医技科室,访谈人员科主任、仪器操作者,评价要点日常维护（安全、清洁消毒）规范使用（固定资产、上岗）应急情况处理程序后勤保障服务（主动、被动）信息化管理,临床科室,访谈人员室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价要点设备问题获得解决途径抢救设备运行应急需求满足程序后勤保障服务（主动、被动）仪器设备对住院日的影响,患者感受,访谈人员 病人或家属,评价要点安全教育和指导投诉处理程序、隐私保护、检查等候时间、知情同意、预约,综合医院病案首页数据质量报告框架,评审标准 中第七章临