静脉曲张：治疗最新进展

静脉曲张：治疗最新进展,学习成果完成本单元的学习后，您应该知道：静脉曲张可能导致的症状如何检查静脉曲张患者何时应转诊静脉曲张患者可用的治疗方法及各自的优缺点。,学习目的,静脉曲张是常见疾病，有时可导致皮肤损伤和溃疡，从而引起严重并发症。 大多数静脉曲张患者很少或根本没有损伤症状，但是目前对于何时应转诊或请专家会诊仍有争议。 此外，最近有一些新的治疗药物面世，这些药物有各自不同的优点和缺点。,要点,虽然静脉曲张很少引起并发症，但患者一般对此非常关心医生应当根据患者症状和皮肤病变情况作出相应治疗的决定识别静脉疾病的皮肤病变是临床评估最重要的方面之一：皮肤损伤或溃疡是治疗静脉曲张的指征目前有很多治疗静脉曲张的新方法，但比较其临床效果或成本效益的证据却很少治疗血栓性静脉炎应使用 NSAID 类药物而不是抗生素。 静脉曲张患者脚踝部皮肤出现坚硬、发炎区域很可能是炎性脂性硬皮病 不是血栓性静脉炎静脉曲张出血较罕见，但一旦发生则需要积极治疗,临床经验,向患者解释病因，有时患者可能只需要安抚触诊和视诊均可鉴别静脉曲张及相关皮肤病变微创治疗可以作为手术的替代疗法，通常在局部麻醉下进行有静脉溃疡或出血的体弱患者仍然适合接受静脉回流的根治,什么是静脉曲张？,静脉曲张是由于静脉瓣功能不全，导致静脉迂曲增大和血液回流的疾病。 传统定义是血管直径大于 4 毫米。患者可能会担心腿部明显可见的静脉是静脉曲张，但实际上不是。 这是因为有些人的皮下静脉正常时就比较明显，肤色苍白的人尤其如此。网状静脉扩张的定义是真皮下静脉扩张，但直径未达 4 毫米，不可触及（见图 1）。毛细血管扩张（通常称为螺纹静脉或蜘蛛静脉）：均指皮内静脉扩张，直径未达 1 毫米，可单发、呈片状发生。,图1：腘窝网状静脉扩张,静脉曲张的命名,美国和欧洲最近规范了有关静脉曲张的命名1。目前人们习惯使用和理解： long saphenous vein（大隐静脉） short saphenous vein（小隐静脉）官方术语现采用 ： great saphenous vein（大隐静脉） small saphenous vein（小隐静脉） 来指代这两个血管，本单元将全程使用上述大隐静脉和小隐静脉的官方命名。,静脉曲张有多常见？,静脉曲张是常见病，而且患病率随年龄上升2 。 六十岁时，大约每两个人中就会有一名患者2 。 传统认为该病多见于女性：这一说法来源于经验和自填问卷的研究结果3 。 但是，在一项大型横断面人口研究 爱丁堡静脉研究中，1566 名受试者里有 40% 的男性和 32% 女性患有静脉曲张2 。 因此，女性患病率较高的印象可能与女性患者就医和接受治疗的人数较多有关。爱丁堡静脉研究的受试者中超过 80% 患有网状静脉曲张和螺纹静脉2 。,静脉曲张的病因是什么？,静脉曲张通常不是由于单一病因引起。 该病可以继发于深静脉发生阻塞（深静脉血栓形成）后，但这一病因很罕见。 大多数静脉曲张都是原发的 没有明确的病因。 女性一般在妊娠时首次注意到静脉曲张，而妊娠可使静脉曲张恶化。静脉曲张患者常有家族病史，他们常常担心静脉会异常扩大、蔓延，或者发生溃疡，因为他们的家庭成员曾发生此类问题4 5。但仅根据家族史，并没有办法预测静脉曲张是否会进一步蔓延或导致溃疡。 有部分证据表明，不同种族的静脉曲张发病率各不相同，但这些差异难以排除环境因素的影响3 6 7。,职业,现已发现长时间站立的职业与发生静脉曲张有一定联系8 9 。,诊断,静脉曲张患者会出现什么症状？静脉曲张与症状之间的关系无法预测。爱丁堡静脉研究(AVR)采用自我评估问卷来评估患者的症状在男性中，与静脉曲张显著相关的症状仅有瘙痒一种。在女性中，与静脉曲张显著相关的症状有沉重感、张力升高、疼痛和瘙痒10。 研究中有超过一半的女性诉双腿疼痛，而其中并不是每个人都患有静脉曲张，因此作者得出结论是大多数下肢症状可能都不是由静脉疾病引起的10 。传统认为静脉曲张症状在非支撑腿上会较为明显。 对门诊就诊的静脉曲张患者进行的详细问卷研究发现，许多患者自诉症状在长时间站立中或站立后会恶化，而且其症状也更常见于天气炎热时或月经期间11 。,皮肤病变,静脉曲张时血液回流导致静脉高压，可引起踝部皮肤病变，如病变进一步发展则有发生溃疡的风险。 皮肤损害可能有多种表现：,湿疹,通常表现为小腿上的多处片状湿疹，有时也可见于身体其他部位。 可伴有瘙痒。 急性发作可用类固醇药膏（不含抗生素）缓解。 请提醒您的患者不要连续使用类固醇药膏超过 10 天。 复发性湿疹患者应定期使用润肤霜、佩戴弹力袜，有需要时应转诊治疗静脉曲张。,皮肤色素沉着,皮肤一直呈浅棕色但皮下组织正常，该表现属于警告征象，但一般威胁不大。 使用润肤霜有助于防止恶化。 如果色素沉着恶化（呈深褐色或开始扩散），例如脂性硬皮病，则必须治疗。,脂性硬皮病,脂性硬皮病（图 2）指小腿皮肤色素沉着伴皮下组织硬化（结疤、变硬）。 受累区域可能有明显凹陷。 可能出现呈珍珠白色的白色萎缩。 这些病变均表明患者有溃疡风险，应及时建议患者穿着合身、高度在膝下的逐级加压弹力袜（一般用二级弹力袜）并使用润肤霜（一天一到两次），必要时转诊治疗静脉曲张。有时皮下组织可出现红肿、坚硬的疼痛区域。 这是炎性脂性硬皮病，通常易与静脉炎相混淆，但脚踝部位出现坚硬、疼痛的炎症时应更多考虑此病。 镇痛和消炎药物有助于缓解症状。 没有必要采用抗生素治疗。 可将患者及早转诊给血管专科医生治疗潜在的静脉高压症。,图 2：脂性硬皮病,静脉曲张患者就医的原因是什么？,静脉曲张患者可由于许多不同原因而前去就诊。其中包括：影响美观不适症状（不一定与静脉曲张有关）静脉曲张并发症（如溃疡、出血或血栓性静脉炎）5 12 担心将来可能出现有害情况5 您应该问清患者就医的原因，以帮助您决定是否需要转诊患者。 对于许多患者，您只需要向他们确认其静脉曲张目前没有造成损伤，而且将来也不大可能造成损伤即可。,病史中还有什么相关因素？,确定患者是否有静脉曲张相关的任何并发症十分重要，这些并发症可包括：出血血栓性静脉炎皮肤变化溃疡。这些都会影响到转诊的必要性。,此外，您还需要考虑合并症（包括肥胖），因为这些都可能影响治疗。 对于没有静脉曲张并发症的肥胖患者，您在转诊之前应先鼓励他们减肥，以减少治疗的风险。 您也可建议体格不健康但无并发症的静脉曲张患者先控制体重，而不是进行治疗干预。年轻妇女可能希望在生完孩子后再接受治疗。,了解患者是否有深静脉血栓史十分有用，因为如果患者腿部曾有骨折或长期制动，可能已有深静脉血栓形成，但未被发现。 患者常常会混淆浅表血栓性静脉炎和深静脉血栓，但通过采集详细病史即可分辨。,应该怎样治疗静脉曲张患者？,检查时，患者应站立，暴露从腿部到腹股沟的皮肤。 检查时应保持良好光线 日光下最为理想。 检查过程中您应该问自己以下三个问题：,问题一：,是否有静脉曲张，曲张有多大？ 静脉曲张一般肉眼即可见到，但也可能仅在触诊时才能明显发现，尤其是腿部脂肪较多的患者。 您不应该将静脉曲张与较明显的正常皮下静脉或螺纹静脉、网状静脉曲张相混淆（但这些也可与静脉曲张同时发生）,问题二：,静脉曲张的程度和分布如何？您应该记录静脉曲张是广泛还是局部，累及单腿还是双腿。 然后检查并记录静脉曲张是否主要发生在大隐静脉区域（膝盖内侧以上和/或以下），或是在小腿后部的小隐静脉区域,静脉高压症是否造成了皮肤损伤？这是检查中最重要的一方面。 小腿上是否有湿疹或脂性硬皮病的征象？ 皮肤色素沉着肉眼即可见到，但您只有通过浅触诊才能发现脂性硬皮病（疤痕、皮下脂肪收缩），有时可能还需与另一腿的皮下脂肪相比较。检查是否有溃疡征象，如： 开放性溃疡表皮脆弱，极易破损之前溃疡留下的疤痕。,问题三：,其他考虑因素,腿部肿胀可能是由于静脉曲张所致，但是静脉曲张本身其实很少引起腿部肿胀。 腿部肿胀也可由其他许多原因引起，包括深静脉功能不全或淋巴水肿。 如果双腿均出现肿胀，则很可能是由静脉曲张以外的病因所导致，有可能是全身水肿（如因右心衰竭、肾病综合征、低蛋白血症引起）的表现，或者是由于双腿长期制动或不支撑体重引起。静脉曲张发硬、有压痛提示血栓性静脉炎。还可能见到之前静脉曲张手术的疤痕。,转诊:我应该何时将静脉曲张患者转诊给专科医生？,以下是转诊指南：13 立即转诊：静脉曲张侵蚀皮肤，有出血尽快转诊：静脉曲张曾出血，并且有再次出血的风险较早转诊：溃疡进展，或治疗后仍有疼痛常规转诊： 活动性溃疡或溃疡愈合和/或进行性皮肤病变，手术可能有效复发性浅表血栓性静脉炎静脉曲张所致的严重症状患者和他们的全科医生认为，静脉曲张的程度、部位和大小对患者的生活质量会造成严重影响。有些医生的转诊标准比上述条件更为严格14 15 。,血管专科医生如何评估静脉曲张患者？,专科评估需要确定静脉功能不全的部位：如果有必要治疗的话，确定这点是十分重要的。手持式多普勒检查仪是门诊的一线检查手段，它可以确定血液回流的源头（图 3）：它的效果取决于操作者的水平，而且对大隐静脉系统的准确度高于小隐静脉系统16-18 。 专科医生现已不再使用止血带试验（Trendelenberg 试验）。,多普勒超声扫描是目前静脉曲张检查的金标准，但对于其指征一直存有争议。 一些专家建议对所有患者均进行多普勒检查17-20 而其他专家则提出应选择性地对腘窝静脉回流、复发性或非典型静脉曲张患者行多普勒检查16 21 。未来将会有更多的血管专科医生掌握这一技能，并获得相应设备在门诊进行多普勒扫描。,如何评估静脉曲张患者？,现在几乎不用静脉造影来评估静脉曲张，但有时复杂静脉疾病仍需要进行 MR 和 CT 静脉造影。,如何评估静脉曲张患者？,图3：手持式多普勒检查隐股交界处,治疗,弹力袜弹力袜可同时改善静脉曲张患者的静脉血流动力学和症状22-25 。 其缺点是：弹力袜经过使用磨损后，就不再有效26 许多患者难以耐受弹力袜的压力，特别是在炎热的天气（而这些患者的静脉症状往往最为严重）。,此外：,如果患者大部分症状在膝盖以下，或者以皮肤病变为指征时，高过膝盖的弹力袜效果并不优于膝下弹力袜。药房和其他零售网点一般只提供一种类型的弹力袜，患者应当知道弹力袜分多种不同品牌，其中有些品牌比其他品牌更适合他们开处方时，应当知道弹力袜有两种不同的标准。 在欧洲标准（用于医院）中，一级弹力袜压力较小（脚踝处压力为 18.4-21.1 毫米汞柱），二级为 25.2-32.3 毫米汞柱，三级为 36.5-46.6 毫米汞柱，四级为 59 毫米汞柱。 在英国标准（用于初级医疗），一级为 14-17 毫米汞柱，二级为 18-25 毫米汞柱，三级为 25-35 毫米汞柱。 无并发症的静脉曲张患者使用二级（英国标准）弹力袜就足够，有皮肤病变的患者推荐用三级（英国标准）弹力袜。 弹力袜加压始终要比不加压好，但压力高的弹力袜可能耐受性较低。,药物治疗,人们曾提出多种治疗症状性静脉曲张的药物。最近一项 Cochrane 回顾得出的结论是七叶树籽提取物可缓解慢性静脉功能不全的症状27 。但没有充分证据支持使用微循环调节剂（外用或口服药物，用于调理静脉）治疗静脉曲张28 。,手术,静脉曲张的常规治疗包括手术去除回流源头和切除曲张静脉，术式通常有：大隐静脉高位结扎大隐静脉剥脱静脉切除术（有时称为撕脱术）。现已证明大隐静脉手术可以改善静脉曲张患者的生活质量，是具有成本效益的有效临床治疗手段29-31 。传统手术治疗需要全身麻醉，但大多数患者治疗后可当天出院。 据报道，患者术后恢复正常活动需要 2-3 周，但患者视自身情况提早恢复正常活动也并无害处32-34 。手术可能会导致部分患者腿部短期内大面积淤青 尤其静脉曲张程度较重、范围较广的患者。 由于皮神经走行接近静脉，术后患者可能感觉腿部有部分区域暂时或永久性麻木：这种情况极少导致重大残疾。35-37,手术与新型治疗的比较,以下各节将讲述新型治疗的目标，主要是为了减少与手术相关的发病率，并使患者治疗后能更快恢复正常活动。 手术仍被视为是消除回流和曲张静脉方面的金标准，各种研究也需要用手术与新治疗方法的有效性进行比较。,射频和血管内激光消融,射频消融和血管内激光消融都是新技术，可用热能闭锁大隐静脉（或小隐静脉），无需手术剥脱。 这些治疗可使静脉曲张消退，但通常必须联用其他治疗方法（静脉切除术或硬化疗法）。 这两种技术：,都在血管内进行，通过在膝关节上开一个小切口，将导管引入大隐静脉，并在超声引导下推至隐股交界处。 无需行腹股沟切口。 射频消融或激光光纤以靶控速度回撤，同时加热并消融静脉可在局部麻醉下进行（大腿皮下组织广泛浸润），但若同时进行多个静脉切除，则推荐用全身麻醉术后必须加压一段时间 通常用绷带或弹力袜加压。 术后一般建议加压一到两个星期，但部分专家建议穿着弹力袜更长时间治疗的前提是患者大隐静脉或小隐静脉相对较直 不适用于静脉曲张复发、没有残余功能不全的大小隐静脉的患者，或者大小隐静脉较迂曲的患者。,射频消融,据报道，射频消融后患者静脉回流消除率为 84-96%，症状有所改善38-41 。 术后可能发生感觉异常，但通常是暂时的，41有报道 1% 的患者出现深静脉血栓形成41 42，但另一组报告则出现了较高的发生率43 44。偶有报告皮肤灼伤的病例42 45。治疗后，接受治疗的静脉处常有压痛46。随机对照试验显示射频消融效果与手术类似，而且患者恢复时间短，术后疼痛少47-49 。目前基本没有发表术后两到三年的随访数据。,血管内激光消融,据报道，血管内激光消融后静脉回流消除率为 80-99%50-53 症状改善程度与手术类似54 55 。约 10% 患者发生血栓性静脉炎50 52。感觉异常和深静脉血栓形成较罕见51 53 54 ，皮肤灼伤罕见51 。三项随机对照试验显示消融效果与手术类似，但术后疼痛较少56 ， 而恢复时间结果则不一致55 57 。目前基本没有发表术后一到两年的随访数据。,泡沫硬化疗法,该疗法与传统硬化疗法不同，因为它将硬化剂与气体（通常为空气）强行混合，形成泡沫。 注射时，泡沫可布满静脉，取代血液，并造成静脉痉挛。 治疗通常在多普勒超声显像的引导下进行。 除了静脉曲张本身以外，泡沫也可以用来治疗大隐静脉或小隐静脉。注射后加压：对于加压时间的长短目前有不同意见，但一般采取加压 7 至 14 天的做法。治疗后，静脉曲张处往往会变硬、压痛，于数周或数月内萎缩，该处肤色通常会变为棕色，不过一般是暂时的。,深静脉血栓形成（发生率 1%）及58视力障碍（约 1%）均罕见，现认为这些并发症是泡沫引起血管痉挛所致，而且更常见于有偏头痛史的患者。 有报道一名卵圆孔未闭患者注射大量泡沫后，因泡沫通过卵圆孔引起卒中59，近期报道有两名患者发生神经缺损，但其中一名仅注射了 4 ml 泡沫60 。泡沫硬化疗法后患者恢复可能快于常规手术61但预后（长达三至五年）可能不如手术58 。长期预后尚未见报道。,传统硬化疗法,治疗静脉曲张范围局限、近端血管无重大功能不全的患者仍可采用液态硬化剂的传统加压硬化疗法。 过去硬化疗法的口碑不好，主要原因是它常被用于治疗上游静脉回流，因此复发率较高。 但是，若使用得当，它完全可以产生令人满意的效果。,治疗的选择,由于目前尚未有足够的比较证据，静脉曲张的最佳治疗方法并无定论。本表中给出了适合不同临床情况的治疗建议。 不同医院可使用的新型治疗各不相同，很少有医院提供表中的全部治疗方法。,静脉曲张治疗后复发的风险是什么？,各种静脉曲张的治疗方法即使在彻底治疗之后，也存在复发可能。 您应提醒您的患者这一点。 这可能是由于静脉曲张在腿部前次治疗的不同部位发生，也可能是由于治疗部位出现真性复发。 术后十年随访发现，严重复发的几率约为三分之一62 63。 新型疗法五年后的复发风险尚未明确。,并发症,您应该如何治疗静脉曲张患者的血栓性静脉炎？下肢浅表血栓性静脉炎最常见于静脉曲张患者。 NSAID 可缩小浅表静脉的静脉炎累及范围，效果与低分子量肝素相当64 。 局部外用抗炎药物可改善局部症状64。血栓性静脉炎不是感染疾病，因此抗生素治疗没有用。,据报道，浅表血栓性静脉炎的患者经多普勒超声扫描，发现约 10-20% 的患者有深静脉血栓65 66 ，而且多见于累及膝盖以上的血栓性静脉炎。 这些深静脉血栓通常无症状或症状轻微，而且很少有临床后遗症。 研究报道其中多数患者有额外的危险因素，体型健康的静脉曲张患者发生深静脉血栓的风险可能非常低，但目前并无充分数据支持。,我们根据对上述证据的解读，提出以下实用建议：,应建议所有静脉炎患者使用 NSAID（除非有禁忌），并注意随时活动肢体。 穿着膝下逐级加压弹力袜可有一定帮助（特别是广泛静脉炎和高危患者）。 局部用 NSAID 或肝素类药物可能进一步缓解症状,膝盖以上静脉曲张患者的静脉炎，特别是进展迅速和/或病变广泛者。 转诊至二级医疗机构接受超声波双重扫描作进一步诊治有血栓栓塞的其他危险因素的患者（包括制动患者），或者有其他原因需要特别留意的患者。 转诊至二级医疗机构接受扫描和/或低分子量肝素治疗至少 10 天不伴静脉曲张的静脉炎。 检查基础病因（如高凝状态、恶性肿瘤等）。,静脉曲张的出血风险如何？,很多患者都担心自己的静脉曲张可能出血，但这种担心很多时候并无必要，除非静脉曲张部位的皮肤出现损伤。 通常情况下，静脉曲张部位的皮肤色泽偏暗、皮肤偏薄，擦伤后可有出血（一般见于洗澡后用毛巾擦身时）。 一旦发生这种情况，才真正有进一步出血的风险。 最严重的情况是在睡眠中持续出血，这种情况可能导致大量失血。,对静脉曲张出血的紧急治疗方法是抬高肢体、局部加压。 这种办法可持续有效地控制静脉出血。 也可用纱布和坚固的绷带包裹伤口 48 小时以上，后在医生监督下拆除，以确保患处已止血。 明智的做法是一直用保护性敷料包裹和/或加压伤口，并尽快转诊到专科医生处就诊后方予拆除。体弱患者发生大量出血时可紧急转诊到医院进行处理。出血史是及早治疗静脉曲张的指征。,静脉溃疡的风险如何？,静脉溃疡是由于静脉高压所导致的，可损害皮肤及皮下组织灌注（图 4）。 慢性静脉溃疡可累及 1-2% 的人群。3 67 68 最初认为静脉溃疡仅在深静脉功能不全时发生，但现在有充分证据表明仅有浅静脉功能不全也可导致溃疡，而且此类溃疡占所有静脉溃疡的一半69-71 。 对于合并深浅静脉功能不全的患者，治疗浅静脉功能不全可改善静脉血液动力学，因此是有益的72-75 。 这些都强调了医生应当认识到静脉曲张是踝关节周围皮肤病变的基础病因。,加压是静脉溃疡的主要治疗方法，研究表明加压 24 周后愈合率可达 64-83% 67 76 。ESCHAR 研究表明，静脉曲张手术可显著降低溃疡复发风险（单纯加压一年复发率 28%，加压联合手术复发率 12% ）77。 合并动脉和静脉疾病的患者更难以治疗。 转诊给血管专科医生就诊，有助于明确：加压包扎是否恰当是否需要治疗动脉供血不足治疗前静脉功能不全是否有益。如果溃疡引起疼痛，则有理由进行积极治疗，即使是体弱患者也不例外。,图4：内踝静脉溃疡合并脂性硬皮病和静脉曲张。,螺纹静脉（毛细血管扩张、蜘蛛静脉）的治疗方法是什么？,螺纹静脉的治疗基本上都是出于外观原因，不过在极少见的情况下，当静脉回流明显时，螺纹静脉区可有搏动感或发热。 目前常用两种治疗方法。,微硬化治疗,该治疗指用细针头注射硬化剂。 您可以一次治疗多个部位的螺纹静脉。 治疗后通常加压（纱布、绷带、弹力袜）数日。如果硬化剂注射时溢出血管外，可引起局部溃疡（逐渐愈合后将留下疤痕）。 经验丰富的医生极少出现这种情况。 皮肤会呈棕色并持续数个月，偶尔有长期不褪者。,激光消融,对于微小静脉曲张所致的胎记和皮肤缺陷等，由于病变太小，难以应用注射针以进行微硬化治疗，此时激光消融尤其有效。一项小型随机研究报告微硬化治疗对腿部毛细血管扩张的治疗效果优于激光消融，而发生后遗症的人数相同78 。,怎样处理孕妇的静脉曲张？,女性患者通常怀孕时才首次注意到静脉曲张症状，有证据表明多次怀孕与静脉曲张之间有关联3。 对怀孕妇女的小型研究已引起人们对怀孕是否真的是静脉曲张促因的一些争议79-81。 静脉曲张女性患者怀孕期间静脉曲张症状往往会恶化。 弹力袜可缓解症状82， 部分证据表明芦丁（曲克芦丁）也可缓解症状83。,传统上，专科医生一般不建议妇女在生完孩子前治疗静脉曲张，因为再次妊娠可能导致疾病复发。 提醒女性患者有这种复发的可能性是合理的，但是如果她们的症状较严重，即使她们日后考虑妊娠，目前也没有明确的治疗禁忌症。,外阴静脉曲张可见于 4% 的女性，通常在怀孕期间发生。 该病可能有具体症状，但分娩后通常可自行缓解。 非孕妇发生持久性外阴静脉曲张可能与卵巢静脉回流有关，可经卵巢静脉造影诊断，同时用特殊线圈对回流的卵巢静脉进行栓塞治疗。 也可在卵巢静脉造影前采用磁共振造影或经阴道超声诊断。 卵巢静脉回流可能是静脉曲张导致明显月经症状、静脉曲张不典型分布（例如臀部和大腿后侧）以及静脉曲张根治后复发的基础病因84 。,静脉曲张、深静脉血栓形成与航空旅行风险,许多静脉曲张患者担心深静脉血栓形成，因为静脉曲张与深静脉血栓形成的一系列危险因素有关。 这些相关证据都来源于对大型腹部手术和盆腔手术患者的研究，当时还没有对术后患者常规采取预防措施85 。 没有充分证据表明身体健康、仅患静脉曲张的患者在日常生活中有深静脉血栓形成的风险，对于此类患者需要妥善安抚。,在长途飞行后，具有临床意义的深静脉血栓形成风险很低 (0.05%) 86。 有静脉血栓栓塞危险因素的人此风险较高，但静脉曲张是否为一个重要危险因素目前尚无定论87。 加压弹力袜可减少无症状性深静脉血栓形成的发生率88， 避免脱水、避免制动似乎有一定道理，医生可在安抚静脉曲张患者的同时提醒他们这些乘坐飞机时的预防措施。,1.一名有两个孩子的 30 岁女性因右侧大腿小腿大范围静脉曲张前来就诊。 在下列陈述中，哪一项是正确的？ Your answer Correct answer a. 她的腹股沟严重疼痛可能是由于静脉曲张引起 b. 静脉曲张处瘙痒（在没有湿疹的情况下）可能是其中一个症状 C. 她行走时膝盖后疼痛（不是静脉曲张部位）很可能属于静脉曲张症状之一。 d. 如果她计划将来要怀孕，则应该接受静脉曲张治疗,a.她的腹股沟严重疼痛可能是由于静脉曲张引起 静脉曲张不会导致腹股沟疼痛。 b.静脉曲张处瘙痒（在没有湿疹的情况下）可能是其中一个症状 瘙痒、疼痛、沉重感都是与静脉曲张有关的症状。 c.她行走时膝盖后疼痛（不是静脉曲张部位）很可能属于静脉曲张症状之一。 局部疼痛，特别是活动时局部疼痛，不大可能是由静脉曲张引起的。 症状发生部位靠近膝盖，因此虽然有较大范围的静脉曲张，但关节疾病的可能仍较大。 d.如果她计划将来要怀孕，则应该接受静脉曲张治疗 她在怀孕期间可能会出现静脉曲张的明显症状，静脉曲张也可能因怀孕而恶化。 她可以选择接受治疗，如果她之前怀孕时静脉曲张曾引起不良症状则更有理由治疗，但在怀孕期间静脉曲张仍可能复发。 目前没有治疗禁忌症，不过最好建议她在怀孕期间穿着弹力袜，并在怀孕后再考虑静脉曲张治疗。,2.一名体型健康的 52 岁女性双腿静脉曲张 20 年，但没有不适症状。她非常关心自己的病情。 您认为下述哪一种情形应考虑将患者转诊给专科医生？,如果她右内踝出现颜色暗淡的小型凹陷区域，但无明显不适,a.如果她的女儿已经移居新西兰，她担心乘飞机探望女儿会有深静脉血栓形成的风险身体健康的人在长途航空旅行中发生深静脉血栓的风险很低，并且没有充分证据表明静脉曲张会增加此风险。 您应该安慰她，并建议她采取明智的预防措施，如旅途中不时活动大小腿，穿着膝下弹力袜，并且多饮水。b.如果她的母亲和祖母都曾患有静脉曲张并发展为慢性脚踝溃疡该病有一些家族性倾向，但它无法预测，而且风险较低。 您应该安慰她，并建议她一旦任一腿踝部出现皮肤病变就要来就诊。c.如果她担心有出血风险，特别是因为她养狗养猫，腿有时会被划伤您应该安慰她说，静脉曲张处的健康皮肤发生出血的风险微乎其微。d.如果她右内踝出现颜色暗淡的小型凹陷区域，但无明显不适该部位可能发生了脂性硬皮病，您不应该忽视这一点。 初步治疗是建议患者每天穿着二级膝下弹力袜，并用润肤霜涂抹患处。 现阶段转诊给专科医生是合理的，尤其是如果上述措施未能防止症状恶化时，更应及时转诊。,3.一名身体健康的 40 岁女性因膝盖下方静脉曲张区域突然变硬、红肿且有压痛而前来就诊。 在下列陈述中，哪一项是正确的？,a.您应给患者开处广谱抗生素，服用至少一周口服抗生素不适用于治疗血栓性静脉炎。 它是一种炎症性疾病，但并不表示它是由感染造成。b.当患处持续疼痛时，您应该建议她服用非甾体抗炎药有充分证据表明 NSAID 对治疗血栓性静脉炎有一定效果。c.她属于深静脉血栓形成的高危人群，您应该尽快转诊患者进行多普勒超声扫描有临床意义的深静脉血栓形成的风险是很小的。 超声扫描可能仅对以下情形有价值：如果患者有静脉血栓栓塞的其他危险因素（如恶性疾病）如果患者膝盖以上有广泛的血栓性静脉炎如果患者发生血栓性静脉炎，但不伴静脉曲张。d.她应避免穿着加压弹力袜您应建议她穿着加压弹力袜，因为这有助于缓解她的症状并减少深静脉血栓形成的风险。,4.一名 70 岁男性前来作健康体检，并称他的右腿有巨大的静脉曲张。 在下列陈述中，哪一项是正确的？,a.您可以向他保证，如果没有症状或皮肤病变，则不需要治疗 没有明显症状或皮肤病变，则不需要转诊。 询问患者静脉曲张已存在多长时间：一般已存在数十年。 b.您应该定期监测他脚踝部皮肤损伤的发展情况，如脂性硬皮病等 如果没有明显的皮肤病变，则病变发展的可能性很低，特别是当静脉曲张已存在多年时。 您可以告诉患者，如果脚踝出现湿疹或皮肤变色应前来就诊，但要安抚患者发生这种情况的可能性很低。 c.您应该建议他穿二级膝下加压弹力袜 只有当患者出现皮肤病变或需要缓解症状时，您才需要建议使用弹力袜 d.您应该检查他儿女的静脉曲张和静脉皮肤病变 静脉曲张有家族倾向，但这种倾向无法预测。 父母出现静脉溃疡等并发症并不代表儿女也属于高危人群。,5.一位 65 岁男性患者双脚内踝上方出现硬化凹陷区域。 该部位皮肤为深棕色，该情况已存在一年时间，但没有明显症状。 他的腿部有大型静脉曲张 40 年，从未出现症状。 在下列陈述中，哪一项是正确的？,a.合理的策略是观察病情发展 您需要采取某种行动来降低疾病进展和溃疡的风险。 b.您应该建议他在患处使用润肤霜并穿着膝下加压弹力袜 这些是治疗的第一步。 如果上述措施有效，患者的脂性硬皮病未进展，则不需要进一步治疗，但患者需要长期穿着弹力袜。 c.您应该安抚患者说因为静脉曲张目前无症状，因此没有必要治疗。 治疗静脉曲张时应防止脂性硬皮病进展。 首先应尝试用弹力袜治疗，如果患者不耐受或皮肤病变加重，则应转诊患者接受静脉曲张治疗。,6.下列有关逐级加压弹力袜的叙述中，哪一项是正确的？,a.治疗脂性硬皮病等皮肤病变需要使用长筒型弹力袜 极少需要开处长筒型弹力袜（只适用于有大腿静脉曲张症状的患者）。 长筒型弹力袜的舒适程度一般不如膝下弹力袜。 b.应该确保有湿疹或脂性硬皮病的患者定期使用润肤霜 一般认为，每天使用润肤霜是治疗静脉曲张的重要步骤。 c.如果患者没有外周动脉疾病的症状，则不需要检查脚部的动脉血流情况 开处弹力袜之前，可用触诊足背动脉或手持式多普勒超声来检查脚部动脉血流情况。 如果患者肢端缺血，使用逐级加压弹力袜有造成损伤的风险。 d.弹力袜只要规格正确即可，患者没有必要尝试不同品牌的弹力袜。 有少数患者会觉得特定品牌的弹力袜比其他品牌更合身、更舒适。 如果患者需要长期穿着弹力袜，那么这一点特别重要。,7.一名 36 岁的律师患静脉曲张，身体质量指数为 39，她经过网上了解，对新型疗法很感兴趣。 在下列陈述中，哪一项是正确的？,Correct answer: 她在治疗前减轻体重是有益的 a.她在常规手术后可能需要休假六个星期 常规手术后患者可视自身状况尽早恢复正常活动、正常上班 一侧腿部手术后，大部分职业的患者可以在两三天内返回工作 岗位。 即使在大型、双侧静脉曲张手术后，也很少有必要休 假超过两三周 具体视患者本身情况而定。 b.单用激光治疗可治愈她所有的静脉曲张 单用激光治疗很少能治愈所有静脉曲张，但它可充分缓解症状 并充分减少中度静脉曲张，使患者获得满意结果。 大型或广 泛静脉曲张通常需要联合硬化疗法或静脉切除术治疗。 c.泡沫硬化疗法没有严重副作用 人们担心泡沫治疗存在卒中风险，但相关风险的极少数报告均 与使用大于正常剂量的泡沫有关。 d.她在治疗前减轻体重是有益的 肥胖将加大手术难度，并增加腹股沟伤口感染的危险；它会妨 碍手术后弹力袜的应用，增加不适静脉血栓的发生几率。 深 静脉血栓形成的风险可能增加，不利于患者早期恢复活动。,8.一名 85 岁的类风湿关节炎女性患者一个月前小腿静脉曲张患处曾有活动出血。 在下列陈述中，哪一项是正确的？,a.医生应安抚患者再出血的可能性不大，没有必要治疗 如果患处有创伤，她仍有再次出血的风险，而且这种出血可能 有危险（如果发生在睡眠中）。 她应该被立即转诊给血管专科 医生。 b.她体质太弱，无法接受静脉曲张治疗干预，因此只需给予二级加压弹力袜 即使对于体弱患者，局部麻醉下治疗也可预防进一步出血的风 险。此外，因为患者有类风湿性关节炎，因此穿着弹力袜难度 可能较大，而且弹力袜还可能擦伤患处，造成进一步出血。 c.如果出血再次发生，她应该对出血部位加压并呼救 对静脉曲张出血的紧急治疗方法是抬高肢体、对出血点局部大 力加压。 按照此方法妥善处理一般可控制出血。 d.如果她再次出血，不适合用绷带缠扎 在尽快转诊给专科医生前应采用绷带（用纱布覆盖出血部位） 缠扎以持续控制出血。,9.下列有关静脉曲张复发的叙述中，哪一项是正确的？,a.常规手术后比硬化治疗后更容易复发 液体硬化治疗后比手术后更容易复发。 泡沫硬化疗法的 长期效果可能优于液体硬化疗法，但可能仍比手术效果差b.良好的治疗计划和彻底手术治疗后仍然可能复发 有约三分之一的患者接受常规手术后 10 年内会有显著的 静脉曲张复发。 这可能是由于新的静脉（新生血管）功 能不全或在肢体其他部位发生静脉曲张。 c.静脉曲张复发必需治疗 复发并不总是需要治疗。 此外，医生应警告患者，静脉曲 张复发手术后并发症更为常见。 d.最好采取手术而不是泡沫硬化治疗 泡沫硬化疗法对静脉曲张复发的治疗效果可能优于手术，因 为静脉曲张复发术后的并发症较常见。,10.一名 85 岁体弱男性患者因左内踝疼痛性溃疡、足背动脉可触及，伴相关静脉曲张前来就诊。 在下列陈述中，哪一项是正确的？,a.如果他不适合接受全身麻醉，则没有理由将他转诊给血管 外科医生。 他应被转诊给血管外科医生，因为他可能适合在局麻下 接受下肢静脉曲张的微创治疗。b.四层加压包扎很可能是溃疡的主要治疗手段 四层加压包扎后，60-80% 的静脉溃疡可在 24 周内愈合。c.单纯静脉曲张不会造成溃疡 他一定有深静脉功能不全 浅静脉功能不全是多达半数静脉溃疡的病因。 术前常规 应用静脉多普勒扫描来检查患者是否有深静脉功能不全。d.他的静脉曲张治疗不会影响溃疡复发的风险 ESCHAR 研究显示治疗浅静脉功能不全可将溃疡的一年复 发风险从 28% 降至 12%。,参考文献,Porter JM, Moneta GL. 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