结直肠癌病人的护理

结、直肠癌病人的护理,保山中医药高等专科学校 刘伟道,教 学 目 标了解：大肠癌的病因、病理生理和分型、护理 评估。熟悉：大肠癌的辅助检查和处理原则 。掌握：结肠癌和直肠癌的临床表现、常见的护理 诊断/问题、护理措施及健康教育 。,解剖及生理概要,回盲瓣,结肠解剖,组成部分 回 盲 瓣 肝 曲 脾 曲 肠壁结构 血液供应 淋巴回流 神经支配,结肠生理功能： 吸收水分、部分电解质和葡萄糖：右半结肠 贮存和转运粪便 分泌碱性粘性：润滑粘膜及粪便 含大量细菌：发酵、利用肠内物质合成Vit.K、 Vit.Bco、短链脂肪酸等,直肠生理功能：,排便：直肠下端是发生排便反射的主要部位 吸收少量水、电解质、葡萄糖和药物 分泌粘液，利于排便,直肠解剖： 上段：腹膜反折、直肠膀胱陷凹、直肠子宫陷凹 下段：全部位于腹膜外肌层： 外层：纵肌，与肛提肌及括约肌相连 内层：环肌，增厚成为肛管内括约肌,结、直 肠 癌,1993年1月20日直肠癌吞噬了 永远的“公主”奥黛丽赫本,概 述 消化道常见的恶性肿瘤，居全身癌肿第三位 直肠癌发生率较结肠癌高 高发年龄段：4060岁(近年有年轻化趋势) 好发部位： 结肠癌：乙状结肠、直肠乙状结肠交界处 直肠癌：直肠中下段（占7080%） 腹膜返折以下的直肠壶腹部,一、病 因尚不确切，有关的因素包括：1. 饮食因素：高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食。2. 腺瘤、息肉癌变：其中绒毛状腺瘤癌变率高； 家族性多发性息肉病、家族性多发性腺瘤为 癌前期病变，不经治疗，恶变率可达100%。3. 慢性炎症刺激：溃疡性结肠炎、克罗恩病、 血吸虫性肉芽肿。4.其他因素：遗传因素、亚硝胺类、放射线。,二、病理生理1.大体分型,肿块型,浸润型,溃疡型,2.组织学类型 腺癌：占75-85%，预后较好 粘液腺癌：占10-20%，预后较差 未分化癌：预后最差 其他：腺鳞癌、鳞状细胞癌。罕见3.转移途径 淋巴转移：最主要播散方式 直接浸润：膀胱、子宫、输尿管、 前列腺、阴道等 血行转移：少见 种植播散：少见,4.分期：据癌肿浸润范围分 多采用Ducks改良分期法 A期：癌肿局限于肠壁内 B期：癌肿侵及肠壁以外，无淋巴转移 C期：癌肿侵及肠壁任何层，有淋巴转移 D期：癌肿已广泛浸润或转移,三、临床表现 早期症状不明显，至中晚期可出现： 排便习惯改变：最早出现的症状 腹泻、便秘或两者交替出现、大便次数增多 直肠刺激症状：见于直肠癌病人。便意频繁、 便前肛门下坠、里急后重、排便不尽感等 腹部症状：持续腹部不适、隐痛、刺痛或腹胀,1.结肠癌的症状：排便习惯与粪便性状的改变腹痛腹部肿块肠梗阻症状全身症状,右半结肠癌的特点：全身症状、贫血、腹部肿块左半结肠癌的特点：肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状,2.直肠癌的症状：直肠刺激症状癌肿破溃感染症状肠狭窄症状,后退, 癌肿破溃感染症状：便血（直肠癌最常见的早 期症状）、粘液便或脓血便，多附于粪便表面。 肠腔狭窄症状：便秘、大便变形（如凹槽、变 细）、肠梗阻（晚期症状）等。 其他症状： 临近器官及组织受侵症状：腹部包块、尿频、 尿痛、血尿、排尿困难、白带增多等。 全身症状：贫血、乏力、体重减轻、消瘦、黄 疸、腹水、恶病质等。,四、辅助检查 直肠指检：最主要、最简便易行，可以发现 7080%以上的直肠癌。 大便潜血检查：发现早期结、直肠癌。用于 高危人群初筛和普查。 内镜检查：同时采集病理标本确诊。最有效, 最可靠,可发现绝大多数早期病例。 CEA（血清癌胚抗原）测定：判断疗效及预后。 X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查 其它：膀胱镜检、阴道双合诊检、BUS、CT,后退,五、处理原则 以手术切除为主，辅以放疗、化疗、免疫疗法等综合性治疗。（一）手术治疗： 1.根治术：,手术治疗,结肠癌根治术,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,直肠癌根治术,Miles手术,Dixon手术,姑息性手术,前进,（1）结肠癌根治术： 切除癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结 1) 右半结肠切除术： 适应症：盲肠、升结肠、结肠肝曲癌 方 法：切除末端回肠约1015cm、盲肠、 升结肠、肝曲、右半横结肠及相应 肠系膜和淋巴结，最后行回肠横 结肠端端或端侧吻合。,后退,2）横结肠切除术 适应症：横结肠癌 方 法：切除全部横结肠、肝曲、 脾曲及其系膜、血管和 淋巴结，最后行升结肠 与降结肠端端吻合。,后退,3）左半结肠切除术 适应症：结肠脾曲癌、降结肠癌 方 法：切除左半横结肠、降结肠和部 分或全部乙状结肠及其所属系 膜、血管和淋巴结，最后行横 结肠与乙状结肠或直肠端端吻 合。,后退,4）乙状结肠切除术 适应症：乙状结肠癌 方法： 上段：切除部分降结肠和全部乙状结肠。 下段：切除部分降结肠、全部乙状结肠及 直肠上段，同时切除所属系膜及淋 巴结，行降结肠与直肠端端吻合。,后退,（2）直肠癌根治术 1）局部切除术 适应症：瘤体小、分化程度高、局限于 粘膜或粘膜下层的早期直肠癌 手术方式：经肛门局部切除术 骶后径路局部切除术,2）经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术） 适应症：腹膜返折以下的直肠癌 特 点：切除范围大，彻底，治愈率高， 但手术范围广、损伤大，需作 腹部乙状结肠近端永久性人工 肛门。,后退,直肠癌腹会阴联合直肠切除术范围示意图,直肠癌腹会阴联合直肠切除术 （Miles手术）,分离系膜,切断乙状结肠，包扎近端，缝合远端,乙状结肠造口示意图,3）经腹腔直肠癌切除术（直肠低位前切除 术，Dixon手术）： 适应症：距肛缘35cm以上的直肠癌 手术方式：切除乙状结肠及大部分直 肠，保留足够直肠与乙状结肠吻合。 特点：损伤小、保留正常肛门排便功能 但近期内可出现便次增加、排便控制功 能减弱，但可逐渐改善。,后退,4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端 封闭术（Hartmann手术） 5）经腹腔镜Miles手术或Dixon手术 6）其它手术： 后盆腔脏器清扫术、全盆腔清扫术（2）姑息性手术： 对晚期病人施行姑息性局部癌肿切 除术、 短路手术、结肠造口术等。,（二）非手术治疗 1.化疗： 术后化疗可处理残存癌细胞或隐性病 变，控制体内潜在的血行转移，提高 术后5年生存率 无法手术或复发者的主要治疗手段 常以5-Fu为主，采用联合多疗程化疗 给药途径：腹腔灌注、区域动脉灌注、 门静脉给药、静脉给药等,2.放疗： 术前放疗： 提高手术切除率，降低盆腔复发率； 适用于瘤块较大、固定或浸润较深 的溃疡型直肠癌。 术后放疗： 杀灭残留微小癌灶，降低复发率。 适用于晚期、手术未达到根治或局部 复发的直肠癌。,3.局部治疗： 局部介入治疗（金属支架置入扩张 肠腔）、电灼、液氮冷冻、激光烧 灼等 适用于低位直肠癌引起肠管狭窄 但不能手术切除者 4.其它治疗： 基因治疗、免疫治疗、中医中药 治疗等,六、护理评估（一）术前评估 1. 健康史及相关因素：一般资料、家族史、 既往史等 2. 身体状况：症状、体征、辅助检查、 全身营养状况等 3. 心理-社会状况（二）术后评估：手术方式 、麻醉方式、术中情况、伤口、引流、并发症、 心理和认知状况,七、常见护理诊断/问题1.焦虑、恐惧2.排便型态改变：便秘、便血、腹泻、 人工肛门3.营养失调：低于机体需要量4.自我形象紊乱5.知识缺乏6.自理能力缺陷7.潜在并发症：出血、切口感染、吻合 口瘘、吻合口梗阻、肠 粘连等,八、护理措施（一）术前护理： 1.心理护理：针对人工肛门将带来的心理 问题进行解释和安慰。 2.营养支持：“三高一少”，必要时静脉补 充营养，纠正低蛋白、贫血等。 3.阴道冲洗：肿瘤侵犯阴道后壁者，术前 3日每晚冲洗阴道。 4.术前常规留置气囊导尿管：免误伤及排 尿困难。,5.肠道准备：包括三部分l控制饮食： 术前三天改进流质 术前三天口服缓泻剂(番泻叶、MgSO4、石蜡油等) 术前一天禁食、补液 l 口服肠道抑菌药： 术前三天开始 常用庆大霉素、环丙沙星、新霉素、利菌沙、 甲硝唑、替硝唑等，同时补充维生素K,l肠道灌洗： 无梗阻者全肠道灌洗法：等渗平衡盐液灌注 作用原理：容量性腹泻 口服甘露醇肠道准备法： 术前日上午20%甘露醇500ml，稀释 一倍分两次口服（每瓶在30内喝完） 作用原理：渗透性腹泻 禁忌症：年老体弱、心肾功能障碍、肠梗阻 注意点：服用第一瓶后待排便后再饮第二瓶 严密观察病人反应，防虚脱，晕倒 有梗阻者清洁灌肠：术前日及术日晨进行， 直至排出液清亮、无渣,后退,（二）术后护理1.病情观察： V/S、伤口敷料、引流情况 腹部症状和体征：警惕腹膜炎、肠梗阻 造瘘口粘膜循环状况：注意发白、变紫、 发黑等缺血表现 排便次数、大便性状及量：注意有无便 秘、腹泻等，需要时予缓泻剂、收剑剂,2.骶前引流管护理： 引流管常规护理 N.S.500ml庆大霉素8万U灭滴 灵0.5g冲洗B.I.D.3天（术后一日起）3.会阴部坐浴： 骶前引流管拔除后，予温盐水或5 高锰酸钾溶液（杨梅红色）坐浴，减 轻水肿，促进愈合,4.饮食护理： 清淡、易消化 避免过清稀、刺激性、含粗纤维过多、 产气或污染食物，以免腹泻或便秘 必要时，适当进易使大便成形的食物， 如红薯、土豆、南瓜等,5.人工肛门的护理： 观察造口有无肠管狭窄、回缩、出血、坏死等 及时清洁、保持干燥；水肿者予以温盐水湿敷 保护腹部切口，排便时卧向造口侧，避免大便 污染伤口，及时更换污染的伤口敷料 保护造口周围皮肤，防腐蚀后糜烂、坏死 指导术后2周开始定时扩肛，防止造口狭窄 指导正确使用人工肛门袋 帮助病人及家属正视并参与造口护理,6.结肠造口的护理观察造口有无异常：术后用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，结肠造口一般于术后23日待肠蠕动恢复后开放，注意肠段有无回缩、出血、坏死等情况,保护腹部切口：造口开放后取左侧卧位，用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开,保护肠造口周围皮肤：应注意清洗造口周围的皮肤，并在造口周围涂复方氧化锌软膏，造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋,并发症的观察与护理：造口坏死、感染造口狭窄便秘,教会病人自我护理结肠造口的知识学会使用人工肛门袋提供造瘘病人饮食方面的知识指导病人学会造口扩张改善造口病人在日常社交活动中的知识不足,后退,7.预防和处理并发症： 切口出血 感染：包括腹部和会阴部切口、泌尿道等。 肠梗阻：进食34d未排便，需调整饮食结构、 鼓励下床活动、予以腹部按摩等，促 进肠蠕动。 吻合口瘘：术后710天禁止灌肠，避免影响 吻合口愈合。,四、健康指导 积极防治癌前期病变及血吸虫病 定期检查，高危人群定期筛查 合理饮食、适量活动、心情舒畅 人工肛门自我护理、结肠造口护理用品 结肠造口的灌洗 术后13月内避免重体力劳动，避免增加腹压 的因素 定期复查、坚持综合治疗、发现异常及时就诊,一、简答题题,1、结肠癌的早期表现是什么？哪些属高危人群？最有效 的 检查方法是 什么？2、直肠癌最常见的症状是什么？诊断直肠癌最重要而简单的检查方法是什么？最有效可是什么？,3、简述对结肠癌病人的护理评估内 容和护理诊断。4、简述结直肠癌肠道准备的方法。5、简述人工肛门的护理措施。,二、病例题,患者男，59岁，大便习惯改变6个月，里急后重，粘液血便入院。（1）你认为初步诊断是什么？（2）需作哪些重要检查？（3）请你写出护理评估和护理诊断？（4）如何选择手术方式？（5）请你作好术前肠道准备。（6）如行人工肛门，术后如何护理？,三、选择题1.直肠癌最简便可靠的诊断方法是大便隐血试验 线钡灌肠内窥镜检查直肠指检2.患者，女性d 因脓血便来院就诊，确诊为直肠癌后，行直肠癌根治术（Miles 手术），术后患者拒绝见人，其护理诊断是 A、不合作 B、绝望 C、悲哀 D、焦虑 E、自我形象紊乱,3.患者，男性。58 岁，经常大便带血，排便习惯改变应首先进行的检查是 A、纤维结肠镜检 B、钡灌肠 C、直肠镜检 D、直肠指检 E、大便常规4、患者，男性，58 岁，患结肠癌，拟行左结肠癌根治术，术前需几日开始服用肠道消炎药 A、1 d B、2d C、3d D、4d E、5d,5、女性，25 岁，行直肠癌手术前准备，下列哪项处理不正确A、术前2 一3d 进流质 B、术前3d 服用肠道吸收抗生素C、应用维生素K D、术前清洁灌肠E、术前口服番泻叶,( 6一11 题共用题干）张某，男性，52 岁，半年前无明显原因出现粪便表面有血性粘液，大便次数增多，每日3 一5 次时有排便不尽感，但无腹痛。曾在当地医院按“慢性细菌性痢疾”治疗无效。发病以来体重下降4kg。6、考虑该患者为A、左半结肠癌 B、直肠癌 C、结肠炎D、慢性痢疾 E、直肠息肉,7、经直肠指检，距肛门缘10cm 处触及一肿块。应考虑何种手术 A、MILes 手术 B、直肠息肉摘除术 C、Dixon 手术 D、乙状结肠造口术 E、左半结肠切除术8、该患者术前肠道准备的方法中错误的是 A、术前3d 进少渣半流质饮食 B、口服肠道抗生素 C、口服等渗平衡盐溶液 D、日服灌洗液的速度应先慢后快E、直至排出的粪便呈无渣、清水样为止,9、术后5d ，患者仍无排便，以下措施错误的是 A、口服缓泻剂 B、鼓励患者多饮水 C、轻轻顺时针按摩腹部 D、低压灌肠 E、增加饮食中的膳食纤维含量10、患者术后7d 出现下腹部疼痛，体温升高达39 ，下腹部中度压痛、反跳痛，应高度怀疑术后出现了哪种并发症 A、切口感染 B、吻合口痰 C、吻合口狭窄 D、尿储留 E、肠粘连11、该患者出院前的饮食指导