妊娠期急性脂肪肝40003

妊娠期急性脂肪肝acutefattyliverofpregnancy,妊娠期肝病,妊娠期合并肝病：病毒性肝炎药物性肝炎胆石症胆囊炎等等（病因与妊娠无关）妊娠期特有肝病妊娠期急性脂肪肝妊娠肝内胆汁淤积HELLP综合症妊娠高血压综合症妊娠剧吐（早期）,常见妊娠期肝病特征,分类及病名特征妊娠期特有急性脂肪肝罕见，呕吐，预后变化大复发性胆汁淤积预后良好，家族性，复发性，胎儿死亡HELLP综合症溶血，血清转氨酶或其他酶升高，血小板减少妊娠高血压综合症肝脏出血可能是其并发症妊娠剧吐黄疸少见原因妊娠期间发生的肝病病毒性肝炎预后与非妊娠肝炎相同甲型对胎儿无影响乙型少数可传给胎儿；丙型同乙型；戊型常可导致孕妇死亡胆石症少见的黄疸原因潜伏性慢性肝病很少怀孕，死产增加，预后不一,妊娠期急性脂肪肝,是一种少见的妊娠晚期严重影响产妇并具有致死性的疾病，其特征为黄疸，凝血障碍，肝衰竭等表现及肝组织明显的脂肪浸润，也称产科急性黄色肝萎缩。,关于妊娠期急性脂肪肝,最早在1940年由Sheehan报道，少见的产科危急重症，起病急，病情凶险，严重危及母儿生命安全。AFLP是引起妊娠期急性肝功能衰竭的重要原因之一多发生于妊娠晚期，平均发病孕龄在3536周，也有在妊娠23周发病的报道该病具体的病因及发病机制尚不清楚病情变化迅速，短时间内即可出现肝功能衰竭、进行性黄疸、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭，甚至死亡早期诊断，及时处理，是改善预后唯一有效办法,关于妊娠期急性脂肪肝,特征黄疸凝血功能障碍肝衰竭肝组织明显的脂肪浸润,病因及发病机制,确切病因和发病机制尚不明确可能与线粒体脂肪酸氧化酶缺陷有关。有研究表明孕G1528C基因突变导致胎儿LCHAD缺乏，其线粒体脂肪酸氧化障碍大量中、长链脂肪酸不能氧化，胎儿-胎盘单位氧化脂肪酸产生中间代谢产物长链酰基CoA酯。上述代谢产物聚集、堆积在母体循环内，对肝脏产生毒性作用，引起肝细胞损伤及脂肪变性。（19%）AFLP的发病除与母儿特定基因片段变异或缺失有关外，母体激素水平异常、氧化应激、病原微生物感染及营养不良等多种因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用也可能是本病的诱因,Reye综合症,又称脑病合并内脏脂肪变性，病因未明，以急性脑水肿，肝细胞内微滴性脂肪浸润为主要病变的综合症。本病是儿童在病毒感染康复过程中，以服用水杨酸类药物（如阿司匹林）为重要病因，致广泛的线粒体受损（肝，脑危害最大）低血糖，高氨，ALT升高，脑水肿（黄疸少见）肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡,妊娠期急性脂肪肝的临床表现,多见首次妊娠年轻孕妇，起病急，酷似爆发性肝炎多现于30-40周，最早26周，不发生于产后。突然出现恶心，反复呕吐，头痛，腹部（尤其上腹），纳差，乏力，少数多尿烦渴发热，黄疸进行性上升意识障碍，昏迷，出血，少尿，无尿。,妊娠期急性脂肪肝的实验室检查特点,血尿酸升高，早期即出现，晚期BUN及肌酐明显升高明显高胆红素血症，但尿胆红素阴性（准确的诊断指标），（示肾排泌功能障碍）血清氨及氨基酸水平升高，出现乳酸中毒（线粒体功能衰竭）ALT通常1（示细胞器损害）低血糖常见ALP轻-中度升高白细胞明显升高，1010*9/LPT及APTT延长，血小板减少，3P实验阳性纤维蛋白原及凝血因子，下降（肝合成功能下降或DIC）,AFLP的诊断,危险因素胎儿LCHAD缺陷初产妇、男胎、多胎妊娠子痫前期AFLP的发病似乎与孕妇年龄和种族差异无关,AFLP的诊断要点,妊娠30-40周发病起病急，恶心呕吐，上腹痛，黄疸并进行性加深，可有不同程度高血压短期内出现肝肾功能衰竭，多伴DIC，心脑胰等均有脂肪性变SB，ALT，BUN，血氨升高，UA明显升高，PT延长，尿胆红素阴性影像学检查,Swansea标准,1呕吐2腹痛3多尿/烦渴。4脑病5胆红素升高（14mol/L）。6低血糖（340mol/L）8白细胞增多（11109/L）9超声下可见腹水或“亮肝”。10ALT或AST升高（42U/L）。11血氨升高（47mol/L）。12肾损害（肌酐150mol/L）。13凝血异常（PT14s或APTT34s）。14肝活检提示微囊泡脂肪变在无其他疾病可以解释的情况下，符合上述6项或6项以上指标即可确诊,鉴别诊断,HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、转氨酶升高及血小板降低为特点。凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间及纤维蛋白原正常，很少发生DIC，无低血糖且意识障碍较少发生。,AFLP与HELLP实验室鉴别,AFLPHELLP血小板计数降低或正常降低纤维蛋白原降低正常或增加凝血酶原时间延长正常糖降低正常尿酸增高增高肌酐增高增高血氨增高正常,妊娠期急性脂肪肝与妊娠期爆发性肝炎的鉴别,妊娠期急性脂肪肝妊娠期爆发性肝炎起病时间孕期30-40周孕期任何阶段起病方式突然渐进上腹痛（+）多无（除肝包膜下出血）急性肾衰（+）晚期可有高血压（+）(-)发热后期与黄疸同时发生常在黄疸之前发生肝肿大少见，无触痛早期肿大，触痛，晚期缩小血胆红素大多171ALT大多400白细胞升高常见少见血尿酸增高，为正常数倍正常血淀粉酶可升高正常尿胆红素(-)（+）低血糖常见少见肝炎病毒标记物大多(-)大多（+）肝脏病理严重脂肪浸润，变性肝细胞大块坏死变性，炎症细胞浸润,鉴别诊断,子痫前期部分AFLP患者可有子痫前期的症状，表现为高血压、水肿及右上腹疼痛等，但子痫前期起病较AFLP缓慢，无进行性黄疸及低血糖，以高血压、蛋白尿及抽搐为特点。,鉴别诊断,急性病毒性肝炎：容易鉴别，患者血清病毒学指标阳性，转氨酶显著升高，可1000U/L。,鉴别诊断,妊娠期肝内胆汁淤积症以皮肤瘙痒、肝功能异常、血清总胆汁酸水平升高为特点，无明显腹痛、恶心、呕吐、肝肾功能衰竭或凝血功能障碍，无全身多脏器损害，患者预后好，终止妊娠后皮肤瘙痒及肝功能异常可迅速恢复,处理及治疗,1.病情凶险处理难度大，需多学科配合。2.分娩后AFLP并不能自行消退，但如果延迟终止妊娠时机，则患者可随时出现多器官功能衰竭。3.早期诊断、及时终止妊娠与最大限度的支持治疗仍是治疗AFLP的三个基本原则。,处理及治疗,产科处理确诊后2448h内剖宫产终止妊娠预防产后大出血（血制品，放宽子宫全切指证预防孕妇低血糖昏迷,处理及治疗,无特殊治疗终止妊娠并不意味着病情好转，分娩后仍需积极预防凝血功能障碍、产后大出血、消化道大出血，肝肾功能衰竭和代谢紊乱，警惕胰腺炎，DIC，感染等并发症,处理及治疗,人工肝支持系统血浆置换、胆红素吸附或持续血液滤过等方法清除循环中的有害物质，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，补充凝血因子等多种生物活性物质，代替正常肝脏的部分功能，稳定机体内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复争取时间。,小结,妊娠晚期肝功能异常警惕AFLP及早诊断Swansea标准及时终止妊娠多学科联合综合治疗（人工肝支持系统）,妊娠期各种肝病处理,妊娠合并甲肝1.一般不因妊娠而加重，孕妇死亡罕见。2.无母婴传播，也不发生胎儿畸形，不必人工流产。3.妊娠早期易流产，晚期易早产，防止胎死宫内。,妊娠期各种肝病处理,妊娠合并戊肝1.妊娠晚期发生爆发性肝炎比例高。2.可能通过宫腔传给胎儿，引起早产，流产，死胎，围生儿病死率高达50%。3.妊娠戊肝病死率20-50%，死因脑水肿，脑疝，产后出血，肝肾综合症，消化道大出血。4.不主张终止妊娠，强调监护及支持治疗（白蛋白，血浆）。,妊娠期各种肝病处理,妊娠合并乙肝1.注意阻断母婴传播。2.轻型病例对分娩影响不大，不必终止妊娠。3.晚期较重病例可能出现流产，早产，死胎，死产，新生儿窒息，孕妇产后出血机会增加，如肝病继续恶化，及早终止妊娠。,妊娠期各种肝病