急性呼吸窘迫综合征

2020/5/20,ARDS,1,急性呼吸窘迫综合征,AcuteRespiratoryDistressSyndrome,山东省立医院SICU鞠远荣,2020/5/20,ARDS,2,急性呼吸窘迫综合征以前多称为成人型呼吸窘迫综合征（ARDS），是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。近几年的研究表明，ARDS不是一个病理过程仅限于肺部的独立的疾病，而是全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的严重表现。作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（acutelunginjury，ALI），重度的ALI即ARDS。ARDS晚期多发展为或合并多脏器功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），甚至多脏器功能衰竭（multipleorganfailure，MOF），故病死率很高，为临床常见的急、重症之一。,2020/5/20,ARDS,3,一、定义和概念急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：ALI是指机体遭受严重损伤出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征，呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应综合征。ALI严重到一定程度，达到诊断标准时即为ARDS。其实，从ALI发展到ARDS的时间短促，在临床中无法将ALI和ARDS截然区分。,2020/5/20,ARDS,4,ALI和ARDS可以单独存在，也可以是MODS或MOF的组成部分。发生ARDS时患者必然经历过ALI，但并非所有的ALI都是或都要发展为ARDS。,2020/5/20,ARDS,5,二、病因已报道引起ARDS的原发病达100余种，涉及临床各科。因此，不少学者曾从不同临床和病理角度命名ARDS，使ARDS的同义词多达30余种，如创伤性湿肺、休克肺、呼吸机肺、脂肪栓塞综合征和成人肺透明膜病等。根据在肺损伤中的作用，导致ARDS的原发病或高危因素可分为两类：,2020/5/20,ARDS,6,直接损伤包括误吸（如胃液、淡水或海水、碳氢液体等），弥漫性肺部感染（包括细菌、病毒、囊虫感染和粟粒性肺结核）或其它部位的感染，淹溺，吸入氯气、光气、二氧化硫和烟雾等毒性气体以及肺挫伤等。,2020/5/20,ARDS,7,2.间接损伤各种原因所致的休克、脓毒症综合征、严重的非胸部创伤、多发性骨折、脂肪栓塞，急诊大量输血（液）、重症胰腺炎等是常见的原因；体外循环心内直视手术后偶可引起ARDS。脓毒症综合征即使没有临床低血压（收缩压12kPa）或肺外感染的征象，亦常并发ARDS。,2020/5/20,ARDS,8,三、发病机理ARDS的发生机理目前仍不十分清楚。在ARDS的发生和发展过程中，除了某些致病因子直接作用于肺泡上皮和毛细血管膜导致肺损伤外，大多数原发病和诱因并不直接作用于肺脏，它们是通过另一条重要途径，即通过激活细胞和体液因素，引发肺内乃至全身过度的或失控性炎症反应（exaggeratedoruncontrolledinflammatoryresponse），即全身炎症反应综合征（SIRS），导致对自身组织的破坏性损伤，形成包括ARDS在内的MODS或MOF。但在大多数情况下，ALI和ARDS却早于或独立于其它脏器功能障碍而发生，说明了ALI和ARDS的发生有着其内在的影响因素。,2020/5/20,ARDS,9,四、临床表现(一)起病情况ARDS的症状大多在各种原发疾病过程中逐渐出现，因而起病隐匿，易被误认为是原发病的加重。有的如并发于严重创伤者，可突然出现症状，呈急性起病。症状大多（80）在原发病病程的2448h出现，但脓毒症并发的ARDSh以内即可发生。患者既往多无肺部疾患，但ARDS并发于粟粒性肺结核、金葡菌肺炎者屡有报道；即使原有肺部疾患，遭受突然打击（如创伤、脓毒血症等）后发生的急性呼吸衰竭，亦应考虑ARDS的可能。,2020/5/20,ARDS,10,(二)症状和体征典型的症状为呼吸频数增加，呼吸窘迫。呼吸频率常20/min，并可呈进行性加快，最快可达60/min以上。随着呼吸频率的加快，呼吸困难逐步明显，以致所有的辅助呼吸肌均参与呼吸运动，患者仍表现极度呼吸困难，是为呼吸窘迫。可有不同程度咳嗽。少痰，晚期可咳出典型的血水痰。缺氧明显，口唇、甲床发绀。患者极度烦躁、不安，心率加快。为了维持正常的血氧分压，必须不断提高吸入氧浓度；甚至吸入纯氧或间歇正压给氧亦难纠正缺氧，称为顽固性低氧血症。可有神志恍惚或淡漠。,2020/5/20,ARDS,11,体格检查早期除呼吸频数外，可无明显呼吸系统体征。随着病情进展，出现吸气“三凹征”，唇甲发绀。晚期肺部可闻及支气管呼吸音，干性罗音，捻发音以至水泡音。有的合并胸腔积液，而出现相应的体征。应注意查找ARDS原发病或并发症有关的临床表现。如多发性骨折、脂肪栓塞并发的ARDS，可有发热、神志改变及皮下出血点等；急性胰腺炎并发者有腹痛、恶心、呕吐，可有休克表现。ARDS晚期多合并肺部感染，可有畏寒、发热、咯痰等症状。由于ARDS患者常有隐匿的肺部和腹部感染，且是其高病死率的原因之一，故体格检查应仔细查找。,2020/5/20,ARDS,12,(三)临床经过和分期ARDS的病程往往呈急性经过。但有些病例，经积极治疗，病程较长。典型的ARDS临床过程可分为四期：第一期：原发病急性损伤期，即ARDS的高危因素作用于机体，引起机体直接的急性损伤过程。原发病引起机体急性损伤的时间，有些（如创伤）显而易定；另一些（如氧中毒）则难以确定。本期可无ARDS特异的表现，仅少数人可有过度通气所致的低碳酸血症和呼吸性碱中毒，PaO2仍可正常。只要原发病损伤因子不是直接作用于肺，本期胸部听诊和线检查可无异常。,2020/5/20,ARDS,13,第二期：潜伏期，又称外观稳定期。在原发病引起的急性损伤后48内，患者似乎已经恢复，心肺功能亦似稳定；但过度通气仍然持续，胸片常可见因间质性肺水肿而形成的细网状浸润影。如果动态观察，常可发现PaO2、肺血管阻力及血pH等有异常。因此，本期患者虽然病情似乎有改善或稳定，但已有即将发生ARDS的潜在证据。,2020/5/20,ARDS,14,第三期：急性呼吸衰竭期。患者突然呼吸增快、困难，出现顽固性低氧血症。胸片见双肺弥漫浸润而呈面纱征（hazyappearance）。双肺可闻及湿罗音。此时作出ARDS的诊断多不困难。由于大量的肺内分流，低氧血症不能用提高FiO2来纠正；而大都需要机械通气支持。本期可短可长。,2020/5/20,ARDS,15,第四期：终末期，又称严重生理功能异常期。在第三期基础上进一步发生高碳酸血症，提示病情危重，但并非表明发生不可逆的肺功能损害。由于肺功能改变恢复较慢，呼吸支持常需持续数周至数月之久。然而，另一些患者，低氧血症和高碳酸血症对通气治疗毫无反应，出现致命的代谢障碍，终致死亡。,2020/5/20,ARDS,16,五、实验室检查(一)外周白细胞计数与分类ARDS早期，由于中性粒细胞在肺内聚集、浸润，外周白细胞常呈短暂的、一过性下降，最低可109/L，杆状核粒细胞10。随着病情的发展，外周白细胞很快回升至正常；由于合并感染或其它应激因素，亦可显著高于正常。作为SIRS的一部分，其诊断标准之一就是外周白细胞计数12109/L或109/L，或杆状核10。,2020/5/20,ARDS,17,(二)血气分析低氧血症是突出的表现。PaO2多60mmHg，但有进行性下降趋势时，即应警惕。此时可以计算氧合指数（PaO2/FiO2），因其能较好地反映吸氧情况下机体缺氧的情况，而且与肺内分流量（Qs/Qt）有良好的相关性。早期PaCO2多不升高，其至可因过度通气而低于正常；若PaCO2升高，则提示病情危重。酸碱失衡方面，早期多为单纯呼吸性碱中毒；随着病情进展，可合并代谢性酸中毒；晚期，可出现呼吸性酸中毒，甚或三重酸碱失衡。此时预后极差。有条件时进一步测定中心静脉氧分压（PvO2）、组织氧供量（DO2）、组织氧耗量（VO2），以及动脉血乳酸水平，以了解组织氧供情况，对指导临床治疗和判断病情有重要价值。,2020/5/20,ARDS,18,(三)线检查(四)呼吸系统总顺应性测定,2020/5/20,ARDS,19,六、诊断和鉴别诊断目前ARDS的临床诊断主要依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，各国尚无统一的诊断标准。而其早期诊断问题更为突出，成为当今ARDS研究的热点之一。,2020/5/20,ARDS,20,(一)主要诊断依据全身炎症反应综合征是1991年由美国胸科医师学会和危重病学会提出，其标准为在存在严重损伤病因的情况下，具有下列临床表现中的二项以上者可诊断为SIRS：体温38或36；心率90/min；呼吸急促或过度通气（呼吸频率20/min，或PaCO24.07kPa）；白细胞计数12109/L或109/L，或未成熟中性粒细胞10。全身炎症反应综合征的诊断相当宽松，因此敏感性和特异性差，符合标准者不一定存在全身炎症反应。但由于SIRS的严重程度与MODS发生率及死亡率相关，故SIRS的诊断有助于病情的估计和预后的判断。,2020/5/20,ARDS,21,根据我国1988年（广州）ARDS专题讨论会修订的标准，临床诊断ARDS的主要依据是：具有可引起ARDS的原发疾病；呼吸频数（28/min）或窘迫；低氧血症：呼吸空气时，PaO28.0kPa（60mmHg）或氧合指数（PaO2/FiO2）300（mmHg）；除外慢性肺疾病和左心功能衰竭；线胸片示肺纹理增多、模糊，或斑片状、大片状阴影。在上述条中，胸部线表现缺乏特征性，仅作为诊断的参考条件，余条则为诊断必备条件。,2020/5/20,ARDS,22,(二)早期诊断问题自1967年Ashbaugh等报道ARDS临床病例以来，虽经大量的实验及临床研究，ARDS的病死率仍高于50。主要原因，就是缺乏早期诊断指标。由于其起病隐匿的特点，待临床表现典型，动脉血气分析和胸部线改变明显时，做出诊断虽无困难，但病情已发展至中、晚期。因此，必须在出现典型的临床症状之前，警惕并预报ARDS的发生。对于有常见高危因素的患者，应严密监视，尤其是发病的2448内。多主张收进ICU重点监护。动态监测动脉血气、计算氧合指数，是较早发现ARDS的有效方法。,2020/5/20,ARDS,23,(三)鉴别诊断ARDS的突出临床征象为肺水肿和呼吸困难。因此，临床必须以此为主征进行鉴别诊断。1.心源性肺水肿：见于各种原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌病等。其病理基础是由于左心功能衰竭，致肺循环流体静压升高，液体漏出肺毛细血管，故水肿液蛋白含量不高。ARDS时则因肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，水肿液蛋白含量较高。根据病史、病理基础、临床表现，结合线胸片和血气分析等，鉴别诊断多不困难。,2020/5/20,ARDS,24,2.非心源性肺水肿：ARDS是非心源性肺水肿的一种，但非心源性肺水肿决非仅为ARDS，尚可见于多种情况，如输液过量，血浆胶体渗透压降低如肝硬化、肾病综合征等。还可见于由于胸腔抽液、抽气过多、过快，或抽吸负压过大，使胸膜腔负压骤然增大而形成的复张后肺水肿等，实际上也是肺循环压力升高所致的压力性肺水肿。此类患者的特点是，有明确的病史；肺水肿的症状、体征及线征象出现较快，治疗后消失也快；低氧血症一般不重，吸氧较易纠正。,2020/5/20,ARDS,25,3.急性肺栓塞：各种原因导致的急性肺栓塞，患者亦可突然发病，呼吸急促，烦躁不安，咯血和发绀。血气分析PaO2和PaCO2均降低。与ARDS颇为相似。但急性肺栓塞患者，多有深静脉血栓形成、肿瘤、羊水栓塞等病史，多有较剧烈的胸痛、发热，查体可发现心动过速、肺部湿罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液体征，以及肺动脉第二音亢进伴分裂和黄疸等。胸部线检查肺内可见典型的楔形或圆形阴影。无肺梗死时多见肺容量减少征象如横膈抬高、肋间隙变小等，多伴有胸膜反应；还可见到肺动脉段膨出。典型的心电图可出现导联波加深，导联波变大、波倒置（即SIQT改变）。选择性肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描可确诊本病。,2020/5/20,ARDS,26,4.特发性肺间质纤维化：此病原因不明，临床突出表现为干咳，进行性呼吸困难，持续性低氧血症，可与ARDS相混淆。但本病多属慢性经过，少数呈亚急性；临床上肺脏检查可闻及爆裂性细湿罗音，是本病的一个特征；由于与免疫功能有关，免疫指标检查如IgG，IgM等常有异常；线胸片可见肺部以网状结节影为主；病理上以广泛的间质性肺炎和肺间质纤维化为特点；肺功能检查可见限制性通气障碍和弥散功能降低。据此可与ARDS相鉴别。,2020/5/20,ARDS,27,七、治疗至今尚无特效的治疗方法。根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性措施，积极治疗原发病，特别是控制感染；改善通气和组织氧供；调控全身炎症反应，防止进一步肺损伤和肺水肿；以及减少呼吸功等，是目前治疗ARDS的主要方法。,2020/5/20,ARDS,28,(一)原发病治疗尽早去除导致ALI和ARDS的原发病及诱因，特别强调感染的控制、休克的纠正、骨折的复位以及伤口的清创等。(二)控制感染严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。ARDS患者常并发院内感染，部位多在肺脏和腹腔，比较隐匿；加之原发病和ARDS本身病情的影响，生前做出诊断的很少。因此，应仔细查找感染灶，严格无菌操作，尽可能减少留置导管，防止褥疮。呼吸机及吸痰管道应定期消毒。一旦发现临床感染征象，及时选用有效抗生素。,2020/5/20,ARDS,29,由于感染严重影响ARDS的预后，引发了有关是否应用皮质激素治疗ARDS的争论。临床研究表明皮质激素既不能预防也不能治疗感染性ARDS，反倒明显增加感染的发生率和皮质激素的其它并发症。现多不主张常规应用皮质激素以防治ARDS。惟对脂肪栓塞并发的ARDS（可减少脂肪栓塞综合征的发生）或晚期防治肺纤维化，可酌情使用。,2020/5/20,ARDS,30,(三)通气治疗是纠正缺氧的主要措施。鼻塞（导管）和面罩吸氧多难奏效。当FiO20.50，PaO28.0kPa，动脉血氧饱和度90时，应予机械通气。PEEP是常用的模式。PEEP能扩张萎陷的肺泡，纠正V/Q比值失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散。因此，PEEP能有效提高PaO2，改善动脉氧合，降低FiO2。目前治疗ARDS的呼吸模式几乎都与PEEP联用，以改善通气效果。但PEEP本身不能防治ARDS，只是作为一种支持手段，延长患者的存活时间，为综合治疗赢得机会。,2020/5/20,ARDS,31,使用PEEP必须注意：一般从3cmH2O开始，以后酌情增加，但最高不应超过20cmH2O；注意峰吸气压（PIP）不应太高，以免影响静脉回流及心功能，并减少肺部气压伤的发生；如PaO2达到80mmHg，SaO290，FiO20.4，且稳定12h以上者，可逐步降低PEEP至停用。,2020/5/20,ARDS,32,近年来提出允许性高碳酸血症通气和液体通气。前者是基于高气道压的危害，采取低于常规潮气量（12ml/kg）的小潮气量（ml/kg）通气，允许一定的CO2潴留（PaCO28.010.7kPa）和呼吸性酸中毒（pH7.257.30），因而可防止气压伤，避免肺损伤加重。但因酸中毒扩张脑及外周血管，清醒患者多难耐受。目前以稍低的潮气量为临床所接受。,2020/5/20,ARDS,33,液体通气（liquidventilation，LV）是完全不同于传统机械通气的治疗手段。向气管内滴入全氟碳液（perfluorocarbon，PFC，3ml/kg），使之完全或部分代替空气进行呼吸。其机理可能是，PFC有较高的携氧和二氧化碳能力，是较理想的肺内气体交换媒介；而且能降低表面张力，改善V/Q比值。晚近的临床实验表明，治疗后患者的平均肺泡动脉氧分压差下降，肺顺应性上升，存活率（11/19，58）改善。改善气体交换的其它措施还有控制性辅助通气，反比通气，体外膜肺，静脉内气体交换等，确切疗效有待进一步临床评价。,2020/5/20,ARDS,34,(四)加强液体管理，维持组织氧合液体管理是ARDS治疗的重要环节。对于急性期患者，应保持较低的血管内容量，予以液体负平衡。此期胶体液不宜使用，以免其通过渗透性增加的ACM，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿。但肺循环灌注压过低，又会影响心输出量，不利于组织氧合。一般认为，理想的补液量应使PCWP维持在1.872.13kPa（1416cmH2O）之间；有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标（如尿量、动脉血pH和精神状态），来评估补液量。在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。为了更好地对ARDS患者实施液体管理，现多主张放置Swan-Ganz导管，动态监测PCMP。,2020/5/20,ARDS,35,(五)药物治疗，调控全身炎症反应针对ARDS主要发病环节，进行药物治疗，以调控全身炎症反应，防止或减轻肺等全身脏器损伤，是目前研究的热点之一。调控炎症反应主要包括阻断炎症反应和清除炎症介质两个方面。如应用布洛芬及其它新型非固醇类抗炎药抑制花生四烯酸代谢产物的产生和PMN的活化，应用N-乙酰半胱氨酸等抗氧化剂和蛋白酶抑制剂减少氧自由基和蛋白酶的损伤，以及应用抗内毒素单抗，白介素-1受体拮抗剂、TNF及其受体拮抗剂等直接对抗某些介质，均是从不同环节上减轻炎症反应，但尚需进一步临床研究评价。,2020/5/20,ARDS,36,(六)PS替代治疗在多种ARDS动物模型和新生儿RDS（NRDS）已有不少成功的报道，近年有人尝试用于ARDS治疗。用天然提取物（从支气管肺泡灌洗液和羊水提得）、人工合成品或牛、猪的PS滴入气道，或制气溶胶应用，能短期改善肺顺应性，提高PaO2。尚存在过