优化流程缩短DNTppt课件

.,优化流程缩短DNT,武汉市第一医院神经内科2016年4月16日,.,静脉溶栓2015DNT时间控制不良预后因素优化流程问题及改进相关研究,目录,.,静脉溶栓2015,.,144%,105%,市一医院,静脉溶栓2015,.,静脉溶栓、桥接治疗、血管内治疗,10人,70人,5人,7人,市一医院,静脉溶栓2015,.,DNT60min11例分析，均符合DNT6步骤最佳时间内,DNT时间控制,.,DNT80min9例分析，多在检验环节耽误,DNT时间控制,.,9-12月平均缩短DNT25min，目前DNT为65min,DNT时间控制,.,死亡人数分布,不良预后因素,发病时间越长NIHSS评分越高年龄越大患者预后越差,大面积脑梗塞脑疝感染：4人大面积脑梗塞脑出血消化道出血：1人大面积脑梗塞、去骨瓣：1人溶栓后心梗：1人,优化流程,急性卒中绿色通道路径图,优化流程,急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗方案,急性缺血性脑卒中血管内治疗方案,优化流程,.,急诊医生职责：首诊、评估、化验、陪送、做完头部CT后开具住院送至NICU.NICU医生职责：门口接诊、再次评估、与家属或患者谈话签字、开具手写处方、询问病史、看急诊化验结果NICU护士职责：转移病人至床位、建立输液通道、复查血糖、给予监护、根据医生手写处方配制r-tPA、抽血、给药NICU医生职责：调整血压、观察病情变化、联系血管内治疗、送患者至介入室NICU医生职责：完善病历、开具医嘱、备皮、导尿等等,优化流程,.,问题及改进,总结分析DNT达标及延误原因，改进流程,.,在排除相关病史用药史后，AIS静脉溶栓前不等待血小板和凝血功能指标联合其他优化措施，可显著缩短DNT，不增加slCH和7d内的死亡风险。,减少检验延误,杨璐萌程忻凌倚峰等.急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标，中华神经科杂志2014，47（7）：464-468,GottesmanRF，AhJ，WitykRJ，eta1Predictingabnormalcoagulationinischemicstroke：reducingdelayinrtPAuseJNeurology，2006，67：16651667,问题及改进,.,通过询问病史如血小板减少、肝肾功能异常、服用抗凝药等，可以早期判断患者是否可能存在血小板降低或凝血功能异常的情况。Gottesman等指出预测PT、部分凝血活酶时间(PTT)是否正常的关键在于明确3个问题：(1)是否正在使用华法林治疗?(2)是否正在使用肝素或低分子量肝素治疗?(3)是否进行血液透析治疗?如果回答都是否定的，那么该方法预测PT、PTT正常的敏感度100，特异度946。,减少检验延误,杨璐萌程忻凌倚峰等.急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标，中华神经科杂志2014，47（7）：464-468,GottesmanRF，AhJ，WitykRJ，eta1Predictingabnormalcoagulationinischemicstroke：reducingdelayinrtPAuseJNeurology，2006，67：16651667,问题及改进,.,减少患者入院后延误：急诊医生陪同减少电梯延误：提前通知电梯等候减少病房延误：门口平车上评估、查体后谈话（静脉、桥接）签字，病人安顿、监护好后即可开始给药治疗NIHSS评分6分以上备皮、导尿、通知介入小组每月召开总结会，反馈DNT时间、讨论改进办法,问题及改进,.,Patientsshouldreceiveendovasculartherapywithastentretrieveriftheymeetallthefollowingcriteria(ClassI;LevelofEvidenceA).(Newrecommendation):(a)prestrokemRSscore0to1,(b)acuteischemicstrokereceivingintravenousr-tPAwithin4.5hoursofonsetaccordingtoguidelinesfromprofessionalmedicalsocieties,(c)causativeocclusionoftheinternalcarotidarteryorproximalMCA(M1),(d)age18years,(e)NIHSSscoreof6,(f)ASPECTSof6,and(g)treatmentcanbeinitiated(groinpuncture)within6hoursofsymptomonset,桥接治疗的纳入标准,AHA/ASAGuideline：2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment.Downloadedfrom/atPfizerDISonJuly2,2015,问题及改进,.,SaverJL.Stroke.2006Jan;37(1):263-6.,相关研究,分,小时,天,炎症,梗死周围去极化,兴奋性中毒,细胞凋亡,时间,影响,.,ThebenefitsofintravenoustPAinacuteischemicstrokearehighlytime-dependent.Becauseoftheimportanceofrapidtreatment,AHA/ASAguidelinesrecommendadoor-to-needle(DTN)timeof60minutes.Yetpriorstudiessuggestedfewerthan30%ofintravenoustPAtreatedacuteischemicstrokepatientsintheUnitedStatesweremeetingthisgoal.Toaddressthisshortfall,Target:Stroke,anationalinitiativeorganizedbytheAHA/ASA,waslaunchedinJanuary2010toincreasetheproportionofstrokepatientswithDTNtimes60minutes(initialgoalof50%).,ImprovingDoor-to-NeedleTimesinAcuteIschemicStroke:PrincipalResultsfromtheTarget:StrokeInitiative.ISC2014,LB12,相关研究,.,ImprovingDoor-to-NeedleTimesinAcuteIschemicStroke:PrincipalResultsfromtheTarget:StrokeInitiative.ISC2014,LB12,相关研究,.,ImprovingDoor-to-NeedleTimesinAcuteIschemicStroke:PrincipalResultsfromtheTarget:StrokeInitiative.ISC2014,LB12,Target:Stroke10KeyBestPracticeStrategies,1.Hospitalpre-notificationbyEmergencyMedicalServices2.Rapidtriageprotocolandstroketeamnotification3.Singlecall/pagingactivationsystemforentirestroketeam4.Useofastroketoolkitcontainingclinicaldecisionsupport,stroke-specificordersets,guidelines,hospital-specificalgorithms,criticalpathways,NIHStrokeScaleandotherstroketools5.Rapidacquisitionandinterpretationofbrainimaging6.RapidLaboratoryTesting(includingpoint-of-caretesting)ifindicated7.Pre-mixingtPAmedicationaheadoftimeforhighlikelihoodcandidates8.RapidaccesstointravenoustPAintheED/brainimagingarea9.Team-basedapproach10.RapiddatafeedbacktostroketeamoneachpatientsDTNtimeandotherperformancedata,相关研究,.,Target:CustomizableImplementationTools,Patienttime-trackersGuidelinebasedalgorithmstPAchecklistStandardizedordersetsDosingchartsClinicalpathwaysEvidence-basedprotocolsEMStoolsPatienteducationalmaterialsOthertools,相关研究,FonarowGC,etal.JAMA.2014Apr23-30;311(16):1632-40.,.,一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性,在11项缩短DNT的医院策略中，快速分诊并通知卒中小组(平均缩短8.1分钟)，卒中小组集合(缩短4.3分钟)以及急诊储备tPA(缩短3.5分钟)是最有效的三种方法。,快速分诊并通知卒中小组,卒中小组集合,急诊储备tPA,缩短8.1min,缩短4.3min,缩短3.5min,62%使用率P=0.03,63%使用率P=0.018,69%使用率P=0.008,XianY,etal.StrategiesUsedbyHospitalstoImproveSpeedofTissue-TypePlasminogenActivatorTreatmentinAcuteIschemictroke.Stroke.2014;45:1387-1395,相关研究,.,共71,169例接受rt-PA的患者，其中项目开展前为27,319例，开展后为43,850例DNT60min患者比例在项目开展前为29.6%，项目开展后增加到53.3%。开展前后的年增加率为1.36%vs.6.20%，P0.001,临床预后指标得到改善！,DNT60分比例(%),FonarowGC,etal.JAMA.2014Apr23-30;311(16):1632-40.,相关研究,.,一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性。,虽然单一治疗策略的作用效力可能较小，但这些策略联合起来能使DNT节约14分钟。由于美国GetWithTheGuidelines-Stroke项目中DNT的平均时间为72分钟，因此，缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标，从而挽救数以千计患者的残疾命运。,+,1种策略,+,10种策略,1.3分钟,14分钟,P=0.011,相关研究,XianY,etal.StrategiesUsedbyHospitalstoImproveSpeedofTissue-TypePlasminogenActivatorTreatmentinAcuteIschemictroke.Stroke.2014;45:1387-1395,.,WhiletherehavebeenconcernsthatattemptingtoachieveshorterDTNtimesmayleadtorushedassessments,inappropriatepatientselection,dosingerrors,andgreaterlikelihoodofcomplications,ourfindingssuggestthatmorerapidreperfusiontherapyinacuteischemicstrokeisnotonlyfeasible,butcanbeachievedwithactualreductionsincomplicationsandimprovedoutcomes.ThesefindingsfurtherreinforcetheimportanceandsubstantialclinicalbenefitsofmorerapidadministrationofintravenoustPA.,FonarowGCetal.JAMA.2014;311(16):1632-1640.,Conclusions,相关研究,.,入院到溶栓治疗时间60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师