如何提高哮喘治疗的获益

如何提高哮喘治疗的获益,西京医院呼吸内科,CNRX/SFC/0162/15EXPOctober/2017,如何提高哮喘治疗的获益,正确诊断,正确治疗,提高依从性,正确使用吸入装置,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管舒张试验阳性：一秒钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且FEV1增加绝对值200ml；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%；支气管激发试验阳性。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中国实用内科杂志.2013;33(8):615-622.,正确诊断是哮喘吗?,正确诊断是哮喘吗?,BTS/SIGNAsthmaG,喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽特别是有以下情况时：在夜间和清晨时加重接触过敏原、运动或吸入冷空气时发作使用阿司匹林或受体阻滞剂后,特应性疾病史哮喘或特应性疾病家族史听诊及喘鸣音原因不明的低PEF或FEV1原因不明的血液嗜酸性粒细胞增多,存在以下特征时，诊断为哮喘的概率增加,BTS/SIGNAsthmaG,明显头晕、头重脚轻、外周刺痛感咳嗽伴咳痰，无喘息或呼吸困难呼吸困难时，重复检查结果正常发音障碍症状仅在感冒时出现大量吸烟史(20包/年)心脏疾病有症状，但PEF或FEV1正常,存在以下特征时，诊断为哮喘的概率降低,BTS/SIGNAsthmaG,肺功能测定有助于哮喘的诊断,如何提高哮喘治疗的获益,正确诊断,正确治疗,提高依从性,正确使用吸入装置,哮喘管理目标,达到症状的良好控制维持正常活动水平将急性发作的风险最小化预防固定气流受限将药物治疗的副作用最小化,患者的意愿关于哮喘，您希望从哪方面得到改善？,急性发作,70,0,60,50,30,40,患者(%),正常生活,运动,夜间症状,白天症状,肺功能,解决诱因,工作,10,20,Price157:A631,减少缓解用药,哮喘管理的阶梯治疗策略,降级治疗，以寻求维持哮喘控制的最少用药,AdaptedfromBTS/SIGNasthmaguidelines;.uk,指南声明,对于未经治疗的持续性哮喘患者，应从第2级开始治疗；如果症状明显（哮喘未控制），应从第3级起始治疗GINA根据哮喘的初始严重程度，应当选择最合适的治疗等级开始治疗英国哮喘指南,TheGlobalInitiativeforAsthma(GINA)GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.2012.,BTS/SIGNAsthmaGuidelines,2008,GOAL(GainingOptimalAsthmaControL)获得哮喘的最佳控制一个里程碑的试验,口服强的松龙+氟替卡松/沙美特罗500/50gbid,氟替卡松/沙美特罗500/50gbid或氟替卡松500gbid,氟替卡松/沙美特罗250/50gbid或氟替卡松250gbid,氟替卡松/沙美特罗100/50gbid或氟替卡松100gbid,-4,0,4,12,24,36,52,56,周,阶段1阶段24周哮喘控制评估8周哮喘控制评估,Batemanetal,AJRCCM2004;170:836,n=3421,患者基线时ICS使用情况未用激素(层1,S1)低剂量吸入激素(层1,S2)中等剂量吸入激素(层3,S3),GOAL:研究设计,%患者,舒利迭第2阶段,舒利迭第1阶段,FP第2阶段,FP第1阶段,75%*,62%*,78%*,47%,60%,70%,20,80,60,40,0,*P=0.003*P0.001,哮喘控制的复合评估长达8周的良好控制（GOAL）,既往未使用ICS(层1),低剂量ICS(层2),中剂量ICS(层3),BatemanE,etal.AmJRespirCritCareMed2004;170;836844,0.03,0.02,0.02,0.02,0.04,0.03,*,0.2,0.4,0.7,0,0.1,0.3,0.6,0.5,严重急性发作率（需要住院/急诊就诊）,平均急性发作率/患者/年,既往未使用ICS(层1),低剂量ICS(层2),中剂量ICS(层3),*P0.014,*,BatemanE,etal.AmJRespirCritCareMed2004;170;836844,GOAL研究治疗1年后，不同控制水平下患者的生活质量,52周后的控制水平,4.0,AQLQ总评分,完全控制(n=253/144),良好控制(n=270/245),未控制(n=287/384),4.5,5.0,5.5,6.0,6.5,7.0,基线,p0.001,p0.001,更好的QoL,更差的QoL,舒利迭,FP,Batemanetal.EurRespirJ2007;29(1):56-63,哮喘管理的阶梯治疗策略,降级治疗，以寻求维持哮喘控制的最少用药,AdaptedfromBTS/SIGNasthmaguidelines;.uk,降级治疗,目前关于降级治疗的研究非常有限指南建议以3个月为间隔实施降级治疗既往存在明显问题的患者，应维持哮喘良好控制3-6个月，甚至更长时间除重度哮喘患者以外，生物标志物对于临床评估的作用有限,对于中/高剂量ICS/LABA联合治疗的患者：减少ICS剂量对于低剂量ICS/LABA联合治疗的患者：停用LABA，继续使用低剂量ICS只有少部分的成年哮喘患者有可能完全停用ICS,降级治疗,治疗策略的选择,传统方法固定剂量信必可+prnSABA,传统疗法与信必可维持及缓解治疗（SMART）,有症状的天数,维持,信必可SMART,维持,时间,每日用药(维持与缓解）,SMART控制结果：与GINA目标比较,1.Rabeetal.Chest2006.2.Scicchitanoetal.CurrMedResOpinion2004.3.OByrneetal.AmJRespirCritCareMed2005.4.Rabeetal.Lancet2006.5.Vogelmeieretal.ERJ2005.6.Bousquetetal.RespirMed.2007.7.Kunaetal.IntJClinPract2007.,急性发作率（事件/年）,SMART,1.Rabeetal.Chest2006.2.Scicchitanoetal.CurrMedResOpinion2004.3.OByrneetal.AmJRespirCritCareMed2005.4.Rabeetal.Lancet2006.5.Vogelmeieretal.ERJ2005.6.Bousquetetal.RespirMed.2007.7.Kunaetal.IntJClinPract2007.,SMART控制结果：与GINA目标比较,Rabeetal.Lancet2006.OByrneetal.AJRCCM2005.ScicchitanoCurrMedResOpin2004.KunaIntJClinPract2007BousquetRespirMed2007.,n=5,246,Studiesanalyzed:,Batemanetal.JACI2010;125(3):600-608,SMART患者控制结果,SMARTVS最佳临床实践：急性发作率,CatesCJetal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2009,Issue2.Art.No.:CD007313.,英国的一项研究：SMART处方情况,研究基于英国初级医疗保健研究数据库2009-2013年的资料主要终点：依照剂量使用说明，处方布地奈德/福莫特罗（BFC）进行SMART治疗的频率次要终点：通过检查BFC和SABA的处方情况，评价患者接受SMART治疗的用药依从性,DiSantostefanoetal,ERS2014,posterP1450,方法,回顾英国临床实践研究数据库（原称为GPRD）中的电子医疗记录14818例成年哮喘患者（未合并COPD）在给予BFC处方后，随访一年2009-2012年期间，且保留首次处方、此前及此后至少1年的处方数据SMART治疗：用药方案符合SMART用药说明，即BFC作为“每日用药”和“按需用药”可能的SMART治疗：对可能的额外用药说明含糊或不够具体时（例如：最多不超过4吸），认为是可能的SMART用药其他用法：不符合SMART用药方案的其余用药策略,DiSantostefanoetal,ERS2014,posterP1450,依据记录的处方说明，只有1.2%哮喘患者（14818例中的173例）被确定为采用SMART用药方案采用SMART治疗方案的患者，仍有52%被开具了沙丁胺醇处方上述被处方SABA的患者，其吸入剂处方量与其他组相似与非SMART组相比，SMART用药组的BFC吸入剂处方数量并没有增加SMART与非SMART两组中的大部分患者，其实际BFC处方均少于每日维持治疗所需用量的50%,DiSantostefanoetal,ERS2014,posterP1450,结果,如何提高哮喘治疗的获益,正确诊断,正确治疗,提高依从性,正确使用吸入装置,询问依从性情况,这种治疗很重要，你能接受吗？我上次给你开的新型吸入剂，你用了吗？,询问依从性情况,你目前有很多药在用，会不会忘记哪个？要记住治疗一定很难吧！,依从性：医生与患者间互动带来的影响,当患者认为治疗针对自己担心的问题时，依从性较好当患者觉得医生仔细了解了他/她的顾虑时，依从性同样可以改善书面信息可改善依从性反复强调可改善依从性,如何提高哮喘治疗的获益,正确诊断,正确治疗,提高依从性,正确使用吸入装置,用药3个月后，吸入装置使用的错误率,KhassawnehBetalRespiratoryCare2008;53;324-328,药剂师培训后，患