慢性疼痛的治疗进展

慢性疼痛的治疗进展,徐医附院疼痛科申文,目录,疼痛的定义疼痛的基础知识疼痛的评估疼痛的药物治疗疼痛的微创治疗,疼痛的定义,疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变。疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应，总是有主观性因素。机体受到伤害性刺激后发出的保护性反应。国际疼痛学会（IASP）1986年,疼痛的基础知识,疼痛的机制疼痛的外周机制疼痛的中枢机制,疼痛的外周机制,初级传入纤维伤害性感受器外周敏化,初级传入纤维,疼痛的感觉传导纤维为A纤维和C纤维有髓A纤维传导速度快，称快痛无髓C纤维传导速度慢，称慢痛又可分为躯体疼痛传导和内脏痛觉传导的周围神经,伤害性感受器,伤害性感受器（PainReceptor）是产生痛觉信号的外周换能装置，主要分布于皮肤、黏膜、胃肠道黏膜和浆膜下层、肌肉间的结缔组织、肌腱表面和内部、深筋膜、骨膜和血管外膜等处体表痛觉感受器、躯体深部痛觉感受器和内脏痛觉感受器外周存在形式：感觉神经游离端、终末神经小体、无雪旺鞘的末梢轴突痛觉感受器分类：化学敏感性（感受K+、H+、5-HT、ACH及各种肽、炎症等刺激。)伤害性(感受热、电流、损伤),外周敏感化(peripheralsensitilization),利用致炎物刺激神经元感受野可导致组织内炎症物质的释放，同时伴有伤害性感受器阈值的降低，该现象称外周敏化外周伤害性感受器发生敏感化，可表现为自发性疼痛（spontanouspain）原发性痛觉过敏（primaryhyperalgesia）触诱发痛(allodynia)痛觉过敏是指伤害性感受器阈值降低，伤害性刺激引起的疼痛反应增强触诱发痛是指在慢性疼痛的情况下非伤害性刺激引起的疼痛感觉,外周敏感化,激活和敏化小直径初级传入纤维的化学物质氨基酸类物质（组胺、谷氨酸及其受体）、5-羟色胺及其受体、去甲肾上腺素及其受体、脂酸类物质（PGE和白三烯、辣椒素受体的离子通道）细胞因子及其受体肽类物质氢/钾离子蛋白及酶类物质嘌呤类初级传入神经纤维的离子通道钠离子通道钾离子通道钙离子通道,其他外周机制,神经损伤后长芽DRG和（或）神经瘤中神经元见异常的通讯模式与交感神经有关的疼痛神经免疫与神经元-胶质细胞的相互作用,疼痛的中枢机制,中枢敏化脱抑制和扩大的易化结构重组,疼痛的中枢机制,痛觉中枢包括皮层下中枢和大脑皮层参与疼痛整合、调制和感知作用的皮层下中枢主要是指丘脑，下丘脑以及脑内的部分核团和神经元大脑皮质是疼痛的感觉分辨和反应冲动整合的高级中枢,中枢敏感化(centralsensitilization),是中枢神经系统在痛觉形成过程中表现出来的一种可塑性变化主要表现对正常刺激的反应增强；接受区域扩大；新近传入冲动激活阈值降低,中枢敏感化(centralsensitilization),神经元敏化和中枢易化“上发条”现象（wind-up）广动力范围细胞（widedynamicrangecell,WDR）背角中枢敏化的机制神经递质前列腺素一氧化氮蛋白激酶和磷酸化细胞内钙离子,脱抑制和扩大的易化,抑制性神经元活动减弱（甘氨酸和GABA）下行通路的调制作用5-羟色胺能神经元下行多巴胺能投射系统下行肾上腺素能通路中脑导水管周围灰质,疼痛的中枢调整机制,脑干下行性抑制机制中脑导水管周围灰质(PAG)；延脑腹内侧头端网状结构(RVM)；桥中脑背外侧顶盖(DLPT)抑制性递质：去甲肾上腺素能神经元、5-羟色胺能神经元和内源性阿片肽有关,疼痛的分类,疼痛发生部位根据疼痛所在的躯体部位分类头痛、颌面部痛（或头、颜面和颅神经痛）、颈部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛等根据疼痛部位的组织器官、系统分类躯体痛内脏痛中枢痛,疼痛的分类,疼痛的性质刺痛又称第一痛、锐痛或快痛，A纤维传入，定位明确灼痛又称第二痛、慢痛或钝痛，C纤维传入，定位不明确酸觉又称第三痛，A纤维和C纤维传入，难以描述，感觉定位差,疼痛的分类,疼痛的原因创伤性疼痛炎性疼痛神经病理性疼痛癌痛精神（心理）性疼痛,疼痛的分类,疼痛的持续时间急性痛（acutepain）：6个月、3个月慢性痛（chronicpain）：6个月疼痛的五轴分类法是根据疼痛产生的部位、病变的系统、疼痛发生的类型及特征、疼痛强度及疼痛发生原因等五个方面进行疼痛划分,疼痛诊疗范畴,一、非椎间盘源性疼痛的综合治疗：1神经病理性疼痛2椎管外软组织疼痛3骨关节疾病4风湿免疫性疾病疼痛5血管性疼痛6其他非疼痛性疾病二、椎间盘源性疼痛的微创手术治疗1常见的颈、腰椎间盘突出症2与椎间盘有关的其他疼痛：炎症、退变等,疼痛的测量与评估,疼痛测量与评估的意义定义是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定人的疼痛强度及性质，为临床评估病人的疼痛程度、病情作出判断，为制定治疗方针和方案提供科学依据意义更准确地判定疼痛特征，便于选用最恰当的治疗方法和药物；在治疗过程中，随时监测疼痛程度的变化，及时调整治疗方案，而不是在终止治疗后才由病人作出回顾性比较，避免治疗的偏差；用定量的方法判断治疗效果；有时治疗后疼痛缓解不完全，通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特点。,疼痛的测量方法和评估,视觉模拟量表（visualanaloguescale,VAS）,0-10无痛123456789剧痛（疼痛完全缓解）（疼痛无缓解）,直观、简便、可靠,疼痛的测量方法和评估,语言评价量表（verbalratingscale，VRS）,无痛轻度痛中度痛重度无痛轻微痛中度痛重度痛剧痛无痛轻度痛中度痛重度痛极重度痛难以忍受痛,CompanyLogo,语言评价量表（verbalratingscales,VRS）(有4、5、6、12、15级等许多评分法)1级：无疼痛2级：（轻度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰3级：（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰。4级：（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需用药，睡眠受严重干扰，伴自主神经紊乱或被动体位。方法简单、可靠性相对较差，不同个体差异较大易受情感变化的影响，不同性质的疾病对评分有影响,疼痛的测量方法和评估,数字评价量表（numericalratingscale，NRS）,在国际上较为通用，用0到10代表不同程度，0为无痛，10为剧痛，应该询问患者，您的疼痛有多严重？0：无痛1-3：轻度疼痛4-6：中度疼痛7-10:重度疼痛,CompanyLogo,疼痛的测量方法和评估,疼痛问卷表（painquestionnaires）,麦吉尔疼痛问卷McGillpainquestionnaire,MPQ简化的麦吉儿疼痛问卷表（short-formofMcGillpainquestionnaire，SF-MPQ）,疼痛的测量方法和评估,面部量表（Wong-Baker脸）（Facescales）,适用于3岁及以上人群,疼痛的药物治疗,三阶梯给药方法是疼痛药物治疗最基本的方案三阶梯药物治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化用药辅助用药,三阶梯治疗,Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南芬太尼羟可酮辅助性药物,可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药,阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物,传统的三阶梯治疗方案,轻度疼痛一阶梯药物,二阶梯药物或当疼痛控制不佳时,难治性疼痛,椎管内使用阿片类可乐定局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静,阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效）NSAIDs辅助性药物,扑热息痛阿司匹林辅助性药物,改良后的三阶梯治疗方案,疼痛治疗的常用药物,麻醉性镇痛药及其拮抗药非甾体抗炎药抗抑郁、抗惊厥与神经安定药糖皮质激素类药局部麻醉药其他镇痛药维生素类药,镇痛药的分类,非甾体类药,非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列腺素(prostaglandin，PG)的生物合成长期应用无耐受性与成瘾性有“天花板”效应,抑制,PG的生物活性及其代谢的调节,膜磷脂,花生四烯酸,LT白三烯,PGI2,PGF2,PGE2,TXA2,前列环素合成酶(血管内皮),前列腺素合成酶,血栓素合成酶(血小板),收缩支气管白细胞趋化诱发炎症,抑制血小板凝集扩张血管,收缩支气管收缩血管收缩子宫,舒张支气管扩张血管收缩子宫诱发炎症保护胃黏膜,促进血小板聚集收缩血管,磷脂酶A2,甾体抗炎药,非甾体抗炎药,环氧酶,脂氧酶,抑制,PGH2,非甾体抗炎药的作用机制,COX-1(生理性),COX-2(病理性),花生四烯酸,NSAIDs,COX-2Inhibitors,细胞生长因子,+,前列腺素的生理功能：稳定内环境保护胃粘膜血小板活化肾功能巨噬细胞分化,前列腺素的病理作用：炎症疼痛异常调节的增殖发热,非甾类抗炎药物NSAIDs的分类(根据药物对COX的选择性),COX-2选择性抑制剂的作用机制,COOH,花生四烯酸,COX-2“诱导型”,COX-1“结构型”,前列腺素,X,前列腺素,稳定内环境保护胃粘膜血小板活化肾功能巨噬细胞分化,病理性炎症疼痛异常调节的增殖发热,COX-2,COX1的副作用：胃肠道反应凝血副作用肾毒性过敏反应,COX2的副作用周围水肿水钠潴留肾毒性心肌缺血,非甾类抗炎药物NSAIDs,1.胃肠道反应2.凝血障碍3.水杨酸反应4.过敏反应5.瑞夷综合征6.对肾脏的影响,不良反应,混旋曲马多,右旋曲马多,激动阿片受体,左旋曲马多,阻断疼痛感觉的上行传导,抗抑郁，加强疼痛的下行抑制通路,抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,双重镇痛协同增效,曲马多作用机制,安全耐受副作用相互拮抗,2,3,4,1,麻醉性镇痛药及其拮抗药,麻醉性镇痛药(narcotics，narcoticanalgesics)阿片受体激动药阿片受体激动-拮抗药阿片受体拮抗药,麻醉性镇痛药,定义：又称阿片类镇痛药，是指能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应，剂量增大时可产生镇静和嗜睡，长期使用可产生耐药性和成瘾性的药物共同特点：具有镇痛效力具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用,临床常用的麻醉性镇痛药,吗啡（morphine）羟考酮（oxycodone）：奥施康定可待因（codeine）美沙酮（methadone）芬太尼及其衍生物（fentanyl）：芬太尼透皮贴哌替啶（pethidine）丁丙诺啡（buprenorphine）激动拮抗药纳洛酮（naloxone）纳屈酮（naltrexone）拮抗药,1.恶心、呕吐2.呼吸抑制3.嗜睡、眩晕4.便秘、排尿困难5.胆绞痛6.成瘾性和耐受性,不良反应,疼痛治疗新趋势,疼痛生理学研究的飞速进展。单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛，通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。,镇痛治疗的新药进展,CompanyLogo,慢性疼痛治疗的“新”药,近几十年，尚无新的、有突破性的化合物能进入三期临床，还是以受体激动剂为主的阿片类药物药物的剂型研发有很多进展复方制剂的研究骨架扩散型芬太尼透皮贴剂OROS剂型的开发PCA贴剂的研制成功芬太尼棒棒糖治疗神经病理性疼痛的新药,CompanyLogo,慢性疼痛治疗的“新”药,Nonopioids（非阿片类药物）Anticonvulsants（抗惊厥药物：加巴喷丁和普加巴林）Antidepressants（抗抑郁药物：阿米替林和瑞美隆）Topicalagents（局部给药：辣椒素和利多卡因贴剂）OpioidsImmediateReleaseOralAgents（即释口服药物）及通安(Ultracet)、泰勒宁ControlledReleaseOralAgents（控释口服药物）Hydromorphone,Oxymorphone（氢吗啡酮、羟吗啡酮）Transdermal（透皮剂型药物）Matrixfentanyl（骨架扩散型芬太尼透皮贴剂）,Iontophoreticpatch（IONSYS,PCApatch）（PCA贴剂）,CompanyLogo,最近，有研究报道一种从海蜗体内提取的蜗牛毒素（ACV1），能够明显减轻各种类型的慢性疼痛，其镇痛强度为吗啡的10000倍，并且无成瘾性及副作用。镇痛机理尚不完全清楚，推测可能是通过阻滞了涉及到痛觉传递的受体烟碱受体（N受体）而起作用。预计将很快转入临床试验研究。,CompanyLogo,慢性疼痛治疗新药,曲马多曲马多对乙酰氨基酚（及通安）作用于兴奋性氨基酸受体的药物作用于肾上腺能受体的药物,CompanyLogo,独特的三重作用机制,曲马多阿片样作用:曲马多及其代谢产物与阿片受体结合辅助镇痛作用:对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取有抑制作用对乙酰氨基酚(APAP)非阿片类镇痛药:具有中枢作用机制，抑制中枢部位前列腺素的生成可能具有氧化亚氮机制（全麻药，阻段中枢神经突触传递）两者以812：1的剂量配合，发挥协同作用，17分钟起效，作用维持6-8小时,CompanyLogo,OROS氢吗啡酮PushPullOsmoticPump（推拉式渗透泵）,半渗透性膜,渗透性药物核心,释放口,作用之前,作用中,OsmoticPushCompartment,ExpandedPushCompartment,Water,彩色外膜,CompanyLogo,OROS技术的优势,精确、平稳、可控的药物释放避免即释药物造成的峰谷效应含有防止滥用的特性氢吗啡酮被包在一个坚硬的外壳中无法通过咬碎和咀嚼接触到药物因为悬液的黏度，很难用针头或者鼻吸方法滥用,CompanyLogo,骨架扩散型芬太尼透皮贴剂,黏贴度更好更小巧、更薄、伸曲度好更美观三天更换一次患者更容易使用起效时间更快局部皮肤的反应更小,CompanyLogo,骨架扩散型芬太尼透皮贴剂,Scut，更容易使用,电离子透入疗法PCA贴剂IONSYS,CompanyLogo,急性疼痛管理的未来,CompanyLogo,IONSYS作用机制(电离子透入疗法),CompanyLogo,PCA贴剂的特点,第一个病人自控式镇痛贴剂按需供药可置于上臂和前胸部位10分钟连续给药每小时可以6次给药，每次40-g每天不超过80次给药，然后自动失活相对于安慰剂疗效卓越和IVPCA吗啡疗效相当安全性和耐受性好超过3,000名病人参加研究试验,CompanyLogo,枸橼酸芬太尼粘膜制剂,CompanyLogo,口腔粘膜制剂特点,口腔粘膜生理特点大量的表皮面积统一的温度高渗透性丰富的血管快速吸收,疼痛的微创治疗,DSA定位下三叉神经半月节穿刺术,CT定位下三叉神经半月节穿刺术,CT定位下胸椎旁神经阻滞术,CT定位下腹腔神经丛阻滞术,CT定位下上腹下神经丛阻滞术,CT定位下胸交感神经阻滞术,CT定位下腰交感神经阻滞术,CompanyLogo,DSA定位下颈、腰椎旁神经根阻滞术,腰椎间盘造影术,射频靶点热凝治疗技术,CompanyLogo,椎间盘射频消融术,CompanyLogo,等离子椎间盘消融术,IDET,SpineCath,IntraDiscalElectroThermalTherapy(椎间盘内电热疗法),术前常规椎间盘造影CTD,纤维环退变（内裂）,纤维环破裂,CompanyLogo,椎间盘造影+成形术,CompanyLogo,椎间孔镜技术,TESSYS椎间孔镜技术,病人体位,侧卧位，髓核突出侧朝上。（在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲）,进针路线,用抓钳标记进针路线,用抓钳标记进针路线的解剖示意,针头插到小关节突,理想的进针位置是稍微到达小关节突的头端,导丝-导杆-导管-环锯,插入导杆,C型臂下显示导杆放置位置,放置导丝、第一级绿色导杆和导管,C型臂看环锯的位置,C型臂看环锯的位置,红线为环锯的警戒线,环锯应该放置的位置,绿色环锯扩大椎间孔,黄色导杆、导管和环锯继续扩大椎间孔,C型臂前后、两侧确定环锯尖端的位置，避免刺激神经或损伤神经。,工作套管示意图,沿着套管放置工作套管,用蓝垫锤敲击工作套管,工作套管顶端所在的位置,放置第三级红色导杆、导管和环锯继续扩大椎间孔、放置工作套管,放置椎间孔镜、摘除髓核碎片、双极射频,镜下看到突出髓核碎片和神经根,双极射频电极收缩突出的髓核,电刺激（Electicastimulation）,PainClinnic,电刺激止痛技术（SCS)原理：主要是依据疼痛的门控理论，阻断疼痛信息向大脑的传递，即大脑不能接收到疼痛的信号。脊髓电刺激系统由三部分组成：神经刺激器发放电脉冲；电极传递电脉冲至脊髓；导线连接电极和神经刺激器。主要临床适应症：慢性顽固性腰腿痛，即背部手术失败综合征（FBSS）；复杂性局灶性疼痛综合症（CRPS）；幻肢痛/残肢痛；周围缺血性疼痛；慢性难治性心绞痛；蛛网膜炎；带状疱疹后遗神经痛（PHN）。,臂丛神经刺激Brachialplexusstimulation,Ultrasound-Guided,单侧电极位置Singl