妊娠合并自身免疫疾病

自身免疫性疾病,（connective tissue disease 结缔组织病）（Collagen-vascular disorders 胶原血管病）,特点：产生针对自身的抗体许多病易发生于育龄妇女，有时在妊娠期获得诊断常常增加不良妊娠结局的风险（类风湿性关节炎除外），尤其是有肾脏受累者,自身免疫病与妊娠,脉管炎流产或胎死宫内胎儿生长受限先兆子痫自身抗体通过胎盘甲状腺刺激免疫球蛋白抗SSA、SSB（胎儿心脏传导阻滞）重症肌无力,抗核抗体类型,自身抗体与相关疾病,筛查指征全身症状,关节疼痛皮疹 盘状红斑 光过敏现象慢性乏力纤维肌痛,筛查指征实验室检查,全血细胞计数 白细胞减少 不明原因贫血 血小板减少尿常规 血尿 蛋白尿,筛查指征产科指征,习惯性流产晚孕期胎死宫内早期先兆子痫 1.5mg/dl妊娠期肾功能易恶化 肾功能多能恢复（除非肌酐清除率50ml/min）其他并发症：肺栓塞、肺出血、肺动脉高压、心脏血管栓塞、易感染等。,妊娠多SLE的影响,多数观点：SLE活动期不宜妊娠病情稳定至少6个月后再妊娠妊娠有可能加重SLE病情，尤其是存在SLE肾炎时，有可能造成肾功能不可逆损害产后SLE可能恶化妊娠晚期可能发生妊高症，需鉴别（补体）,SLE对妊娠的影响,SLE可能对母儿造成威胁7%严重的妊娠患病率1/20生命威胁主要原因：肾功能受损，心肌炎或浆膜炎等影响妊娠结局的因素受孕时狼疮是否活动其他内科或产科合并症抗磷脂抗体,SLE的妊娠结局,总的妊娠丢失率为10-31%21周后胎死宫内的发生率为5.45%妊娠丢失的相对风险为2.5早产率30% 50%是由于母儿指征终止妊娠 44%是由于PPROMFGR达23%（对照为3-4%）,新生儿狼疮,发生率：5%通常与SSA/SSB有关特点： 狼疮皮肤病变（一过性） 心脏异常 房室传导阻滞（永久性，预后差，1/3患儿3年内死亡） 心内膜纤维弹性组织增生 血液学异常 免疫性溶血（一过性） 血小板减少（一过性） 肝功能异常,妊娠结局好的预测指标,孕前6个月狼疮无活动无肾脏受累（蛋白尿或肾功能不全） 肾脏受累者，受孕时肾功能正常者预后好 血清肌酐1.5mg/dl受孕时血压正常抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性,SLE肾病,抗磷脂抗体阳性者发生率高SLE肾病发生者如病情保持缓解，则预后良好50%发生高血压和尿蛋白增加63%发生先找子痫（无肾病者为14%）多数学者建议： 妊娠期继续免疫抑制治疗 病情活动或恶化发生在围生期，但是否常规增加药物剂量还 在争议,SLE肾病与先兆子痫/子痫,SLE患者易发生先兆子痫/子痫，尤其是有肾脏受累者两者鉴别常常很困难，均可有： 高血压 蛋白尿 抽搐（SLE脑病） 血小板减少实验室检查：补体，ANA滴度治疗：不同 SLE：免疫抑制治疗 PIH：终止妊娠,妊娠期SLE的最初评估,心电图肺功能（有胸膜炎或肺受累病史者）24小时尿蛋白和肌酐清除率尿沉渣血Cr和BUN全血细胞计数及分类,妊娠期SLE的最初评估,ANA滴度及类型抗dsDNA抗体滴度抗磷脂抗体及狼疮抗凝物抗SSA/SSB补体水平（C3,C4,CH50）,妊娠期孕妇监护,血压肝肾功能： 尿常规检查：有无尿蛋白或加重 24小时尿蛋白和肌酐清除率（至少每3个月一次） 血清肌酐，转氨酶，胆红素血液学检查： ESR（无意义，妊娠本身导致纤维蛋白原增高） 补体（有争议） 定期检测血液学指标： 溶血：Coombs试验，贫血，网织红细胞，非结合胆红素 CBC：血小板，白细胞 血小板减少：早孕期可能是抗磷脂抗体造成的，晚期可能预示着先兆子痫,妊娠期胎儿监护,胎儿超声心动图 20周时检测，了解房室传导功能 SSA/SSB（+）者密切监测胎儿生长发育晚孕期NST,结束妊娠的指征,高血压胎儿窘迫或生长受限如无内科或产科指征，多可妊娠至足月孕期使用激素者，围产期激素用量按“应激”量给予,妊娠期药物治疗,激素的用法,强的松 1-2mg/kg.d疾病控制后渐减量至10-15mg/d（早晨服药）仅10%通过胎盘（胎盘11脱氢酶）甲强龙疾病复燃时冲击疗法1000mg/d3d,抗磷脂综合征,Antiphospholipid Syndrome,抗磷脂综合征（APS）,抗磷脂抗体： 狼疮抗凝物（LA） 发现在狼疮患者体内存在一种物质，在体外可抑制凝血，导致依赖磷脂的凝血时间延长（PT、APTT） 但在体内：强大的促凝血作用 抗心磷脂抗体特点： 反复动静脉血栓形成 血小板减少症 反复胎儿丢失，尤其是妊娠后半期的胎死宫内,抗磷脂抗体与狼疮,狼疮患者34%LA（+）44%ACA（+）抗磷脂抗体（+）是发生血栓、神经系统异常、血小板减少的高危因素LA（+）者仅10%为狼疮正常孕妇约5%抗磷脂抗体（-），滴度低,自身免疫病与抗磷脂抗体,APS诊断,临床指标：（至少一项）血管血栓形成某些妊娠结局：1次不明原因的胎儿丢失（10周）1次由于先兆子痫或胎盘功能不全导致的早产（34周）3次流产（10周），并除外激素、染色体或解剖学异常,APS的诊断,实验室指标：ACA IgG/IgM中度或高度升高，并于6周后重复检查确认LA阳性，并于6周后重复检查确认,筛查指征,反复妊娠丢失不明原因的中晚孕期胎死宫内不明原因胎儿生长受限早期重度先兆子痫动静脉血栓形成自身免疫性疾病梅毒血清实验假阳性凝血时间延长自身抗体阳性,妊娠期APS的治疗,小剂量阿司匹林60-80mg/d无明显副作用，手术时可能略增加出血量肝素低分子肝素（副作用小，推荐使用）整分子肝素（副作用：出血，血小板减少，骨质疏松）应同时补充钙和维生素D,妊娠期APS的治疗,糖皮质激素使用于“继发性APS”泼尼松：最小有效剂量维持防治复燃免疫球蛋白适用于：明显疾病，肝素导致血小板减少，其他一线治疗