缺血性卒中病因分型及治疗进展

缺血性卒中病因分型及最新治疗进展,缺血性卒中是一个病吗,？,卒中医生毕生要做的事情就是找到每个患有“卒中综合征”患者的病因在哪里，然后给予治疗和二级预防。,北京协和医院 徐蔚海 脑血管病图解 P2,卒中（stroke）不是一种疾病，它是一组综合征。,一、缺血性卒中病因分型,缺血性卒中病因分型演变,1993年经典的TOAST分型 2001年英国南伦敦改良-TOAST 2005年美国的SSS-TOAST 2007年韩国改良-TOAST 2009年2月欧美国际卒中专家的A-S-C-O分型,2008年9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见2009年1月修改稿第一稿2009年4月修改稿第二稿2010年3月修改稿第三稿,中国缺血性卒中亚型（CISS)Chinese Ischemic Stroke Subclassification,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,检查欠缺,CISS（第三稿）中国缺血性卒中亚型,穿支动脉疾病,颅内外大动脉粥样硬化,主动脉弓粥样硬化,心源性卒中,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,主动脉弓,颅内外大动脉,主动脉弓粥样硬化,诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶。无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50% ）。无心源性卒中证据。不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm或表面有血栓形成）。,颅内外大动脉粥样硬化,诊断标准无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄50%。 如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能发现50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病。如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中。排除其他可能的病因。,大动脉粥样硬化,心源性,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS中国缺血性卒中亚型,心源性卒中,诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶。无相应颅内外大动脉粥样硬化证据。不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）。如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。,二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO,心源性卒中危险因素,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS中国缺血性卒中亚型,穿支动脉疾病,诊断标准与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小。载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭窄50%的粥样硬化斑块，也归到此类。排除了其他病因。,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS中国缺血性卒中亚型,其他病因,诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等病变。没有导致卒中的其他病因。,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,主动脉弓,颅内外大动脉,检查欠缺,CISS中国缺血性卒中亚型,病因不确定,诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关。无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,检查欠缺,CISS（第三稿）中国缺血性卒中亚型,颅内外大动脉粥样硬化 发病机制,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块,斑块延伸或血栓形成,机制：载体动脉斑块堵塞穿支,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,多发、皮层或区域性梗死MES（+）,动脉到动脉栓塞,多发、皮层或区域性梗死灶或MES（+）,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,交界区梗死,交界区梗死,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,混合机制,多发、皮层或区域性梗死MES（+）,交界区梗死,穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块,机制：混合机制（动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降）,基于病因和发病机制的干预,二、缺血性卒中最新治疗进展,血压控制血糖控制静脉溶栓抗血小板抗凝降纤他汀类,1、血压控制,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,2013-AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke,美国杜兰大学何江教授开展的中国急性缺血性脑卒中降压试验（CATIS） 表明：早期强化抗高血压治疗无益于急性缺血性脑卒中患者预后。在线发表于2013年11月17日美国医学会杂志（Journal of the American Medical Association）。,中国急性缺血性脑卒中降压试验（CATIS）是一项单盲，终点随机双盲的临床试验，招募的对象为在中国26所医院在2009年8月至2013年5月，发生急性缺血性脑卒中时48h未溶栓且收缩压升高的患者。患者（n=2038）被随机分配接受抗高血压治疗（在随机分配后24h内，降压目标为降低10%-25%的收缩压，7天内降压目标为少于140/90mm Hg，并在住院期间维持这一水平）。而对照组患者（n=2033）住院期间不经任何抗高血压治疗。预后主要测量指标：患者在出院或14天期间的死亡率和重度残疾（(改良Rankin量表分3)）结论：在患者发生急性缺血性脑卒中时，早期强化抗高血压治疗与未经抗高血压治疗对于患者预后并无差异，并不能减少患者在14天内或出院的死亡率和重大残疾。何江教授指出“这意味着，除非患者收缩压220mmHg或舒张压120mmHg，否则急性缺血型中风患者行降血压治疗并不能改善预后，甚至有可能恶化预后，因此我们必须结合患者的具体情况来判断是否有必要降压”。,2、血糖控制,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,2013-AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke,3、静脉溶栓,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,2013-AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke,2013-AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke,2013-AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke,4、抗血小板,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,2013-AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke,2013-抗血小板治疗中国专家共识,Essen卒中风险分层量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）,02分为低危，36分为高危，79分为极高危,ABCD2评分-TIA卒中风险评估,0-3：低危 4-5：中危 6-7：高危,“氯吡格雷用于伴有急性非致残性脑血管事件高危人群研究”（Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Treatment of High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Event，CHANCE）研究结果显示，在短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中后应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单药治疗，且不增加严重出血风险。（2013-06-26）,5、抗凝,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,2013-AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke,2013-抗血小板治疗中国专家共识,2013