主动脉夹层的介入治疗进展田红燕

西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病中心 2007年11月,主动脉夹层的介入治疗进展,西安交通大学第一医院心内二科暨周围血管病中心 田红燕,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层定义,主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使主动脉内膜与中外膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，称为主动脉夹层。,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层的病因,病因不十分清楚，高血压、动脉粥样硬化、遗传、 中膜退行性变、结缔组织异常等中老年患者中80%合并有高血压和动脉粥样硬化青年患者主要病因为遗传疾病：如Marfan综合征Ehler-Danlos综合征、Tuner综合征 其它一些致病因素包括主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、二瓣型主动脉瓣、吸嗜可卡因、妊娠、创伤、医源性等 （心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断等）,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层流行学,发病率： - 西方国家每百万人口五至三十人之间 -国内目前尚无确切统计，但呈明显上升趋势，男性 多于女性,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,预后,死亡率： 急性夹层不治疗，48小时内死亡率约36-72%，一周内死亡率62-91%； 内科保守治疗，其平均死亡率也高达27.4%； 夹层累及重要血管分支引起脏器缺血，其死亡率更高。Stanford A型患者2/3在急性期（2周）内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症Stanford B型患者约75%可以度过急性期，但5年生存率仅10%-15%，但大多死于瘤体破裂,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层分型,DeBakey 分型 根据原发破口起源与夹层累及范围分类： I型内破口位于升主动脉，而夹层范围广泛； II型内破口位于升主动脉，夹层范围局限于升主动脉； III型内破口位于降部上段(锁骨下动脉远端)，夹层范围局限者为IIIa，广泛者为IIIbStanford 分型 凡是累及升主动脉和的夹层均为A型，相当于DeBakey I和II 型 余为B型，相当于DeBakey III 型,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层的分型: DE BAKEY AND STANFORD CLASSIFICATION,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层分期,急性期发病在2周以内 2周-2个月为亚急性期 2个月以上为慢性期,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,不典型夹层,不典型夹层有以下几种：主动脉壁内血肿穿壁粥样硬化性医源性或创伤后夹层,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,不典型夹层,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,降主动脉不典型夹层,三个月后复查吸收,a,b,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,不典型夹层,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,临床表现,胸痛胸部和/或背部；呈刀割样或撕裂样, 程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥；疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、股部,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,临床表现,高血压： 最常见的体征。 在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可表现出高血压，有时临床上区别真性和假性低血压有一定的困难。 主动脉分支缺血症状： 总发生率约10% 由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊率较高，需加以判别.,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,临床表现,血管杂音和脉搏变化 受累血管由于管腔狭窄及血管内膜漂浮物的存在受累部可闻及收缩期血管杂音，如颈动脉，腹主动脉，肾动脉等在体表闻及血管杂音。,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,临床表现,压迫症状： 喉返神经压迫导致声音嘶哑； 气管、支气管受压形成咳嗽等 向食管穿破则引起呕血； 压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征； 累及颈动脉可见颈部搏动性包块等,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,临床表现,心脏表现急性主动脉瓣返流和心力衰竭 心包积血和心包填塞 急性心肌梗死 反应性胸膜炎、胸腔积血,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,诊断和鉴别诊断,心肌梗死肺栓塞急腹症,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层的影像诊断,X线平片超声CT和CTAMRI和MRA血管造影,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层动脉的影像检查,主动脉Duplex彩超：包括TTE和TEE定位内膜裂口，显示真、假腔状态及血流情况无创、简便、可反复检查；术后随访常用 主动脉MRI和MRA充分显示病变，显示真、假腔及夹层累及范围无创；新一代MRA可帮助术前精确评估,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,影像检查主动脉CTA ：目前最常用的术前影像评估方法，测量夹层破口:位置、瘤颈长度、直径无创，显示病变的三维图像,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉DSA,诊断的金标准尤以新一代自动三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小、位置有上述各项检查难以企及的效果。,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,AD的确定性诊断步骤,确定是否有AD确定AD的病因、分型、分类和分期鉴别夹层的真假腔确定有无AD外渗和破裂预兆确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血确定有无主动脉分支动脉受累及,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层治疗,目的：预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进入假腔，导致破裂；预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分支动脉所引起的一系列缺血综合症方法：内科治疗、传统手术（胸主动脉重建术）、腔内隔绝术(介入治疗),西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,胸主动脉夹层药物治疗,原则 降低左室射血速度 (p/dt max )和降低收缩压 充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层的药物治疗,治疗目标值 收缩压降至100-120mmHg 心率6080次/分 应严格控制血压和心率，降低dp/dt,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层治疗,外科治疗适用于Stanford A型夹层Stanford B夹层合并主动脉破裂、心包填塞、重要系统受累缺血、夹层动脉迅速扩张等并发症应用人工血管部分或完全置换被切除主动脉，阻断真假腔之间的血流交通,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层的手术治疗,人工血管胸主动脉置换术切除病变主动脉，代之以人工血管。手术难度大，操作复杂；并发症严重，如：截瘫、脑损伤、心肺肾功能不全等，发生率高，手术死亡率高。,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,目的： 以介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管腔内，将原发破裂口隔绝，从而达到将高速、高压动脉血流与扩张薄弱的动脉壁分隔及假腔至达到血栓化的目的。特点： 手术简洁、快速、微创、有效 患者痛苦小； 并发症少、轻；康复快,胸主动脉夹层腔内隔绝术（介入治疗）,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,支架治疗主动脉夹层,1991年Parodi 应用支架治疗腹主动脉瘤1994年Dake 应用支架治疗胸降主动脉瘤。1999年Nienaber与Dake 应用支架治疗主动脉夹层治疗机制 封闭内膜撕裂口，阻断真假之间血流的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔。,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,介入治疗前的术前评估参数,近端瘤颈（左锁骨下动脉开口与夹层裂口之间的胸主动脉）的长度、内径；主动脉扭曲度；分支动脉的通畅度；最重要的是精确定位裂口和判别夹层真假腔。当需要封闭左锁骨下动脉时，还应认真评估双侧椎动脉，以便于决定是否需要在隔绝AD之前或同时重建左侧椎动脉。评估双侧股总动脉和髂动脉直径，以便根据导入系统的口径选择导入动脉,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层支架治疗,适应症: Stanford B急性发作期 胸主动脉最大直径 4cm Stanford B型夹层合并重要脏器缺血 主动脉破裂或迫近破裂 顽固性高血压 药物不能缓解的持续疼痛慢性期胸主动脉最大直径5cm,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,主动脉夹层支架治疗,禁忌症并发心包填塞、升主动脉和主动脉弓分支血管累及、严重的主动脉瓣返流( II级)。锚定区严重粥样硬化病变或者锚定区直径 40mm。主动脉弓与降主动脉的夹层成锐角。原发破口或初始病变距离左锁骨下动脉1cm髂-股动脉严重狭窄或扭曲不适合于导载系统的进入。,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,技术进步，器械改进，治疗范围扩大,原发破口距离左锁骨下动脉1cm主动脉严重扭曲杂交手术介入与外科手术同时应用主动脉弓分支血管支架部分的A型夹层,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,临床成功标准原发破口完全封闭无重要内漏无严重并发症的发生胸主动脉支架水平假腔血栓的形成,支架治疗临床疗效,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,支架治疗临床疗效,技术成功率由于病例选择的不同约85-100%死亡率（30天内）约0-16%假腔完全血栓化率达到79-100%,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,支架植入技术,支架的选择 一般根据CT、MRI或者主动脉造影测量的结果支架的直径大于破口近端主动脉直径约10%-20%，即大于主动脉直径约2-4mm,西安交通大学第一医院心内二科&周围血管病科 2007年11月,支架的