周围血管和淋巴管疾病

周围血管和淋巴管疾病,范小璇,附属医院第一临床医学院,陕西中医学院,【研究生入学考试考纲要求】 周围血管疾病的临床表现。周围血管损伤、常见周围动脉和静脉疾病的病因、病理、临床表现、检查诊断方法和治疗原则。【执业医师考试考纲要求】1、周围血管疾病分类；2、动脉粥样硬化性外周血管疾病（1）危险因素（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗；3、血栓闭塞性脉管炎（Buerger痛）（1）病因及病理（2）临床表现和分期（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗；4、下肢静脉疾病（1）下肢静脉解剖和生理（2）单纯性下肢静脉曲张的病因、发病机制、诊断与治疗（3）下肢深静脉血栓形成病因、发病机制、诊断与治疗。,第一节 概 论,主要病理改变,狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全,临床表现,疼痛 浮肿 感觉异常 皮肤温度改变 色泽改变 血管形态改变 营养性改变,一、疼痛1、间歇性疼痛 间歇性跛行(claudication):慢性动脉阻塞或静脉功能不全时出现，表现为沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛。 跛行时间 跛行距离,体位性疼痛: 动脉阻塞性疾病时，抬高患肢加重,患肢下垂,缓解。 静脉疾病时，抬高患肢减轻症状,患肢下垂加重胀痛。,温度差性疼痛: 1、动脉阻塞性疾病时，热环境能舒张血管并促进组织代谢，减轻症状;如果后者超过了血管舒张所能提供的血液循环，则疼痛加剧。 2、血管痉挛性疾病，在热环境疼痛减轻，寒冷刺激加重。 3、血管扩张性疾病则在热环境下症状加重。,2、持续性疼痛 动脉性静息痛:急性病变(如动脉栓塞),急骤而严重的持续性疼痛。慢性动脉阻塞引起者，常于夜间加重。静脉性静息痛:急性主干静脉阻塞时，肢体远侧持续性胀痛，静脉回流障碍，抬高患肢可减轻。炎症及缺血坏死性静息痛:动脉、静脉或淋巴管的急性炎症，局部有持续性疼痛。由动脉阻塞造成组织缺血坏死，或静脉性溃疡周围炎，因激惹邻近的感觉神经引起持续性疼痛。由缺血性神经炎引起的持续性疼痛，常伴有间歇性剧痛及感觉异常。,二、浮肿静脉性浮肿： 下肢深静脉回流障碍或有逆流病变时，因静脉高压使血清蛋白渗入并积聚于组织间隙，引起浮肿。 特点：凹陷性，以踝部与小腿最明显，通常不累及足。 表现为浅静脉曲张、小腿胀痛、色素沉着或足靴区溃疡等。抬高患肢，浮肿减轻。,静脉性浮肿,淋巴水肿： 淋巴管阻塞时，渗出的淋巴液积聚在组织间隙内形成。 特点：较坚实，去除压迫恢复，足踝部明显，抬高患肢无效，象皮肿。,淋巴性水肿,三、感觉异常沉重：行走不久出现，休息片刻消失，示早期动脉供血不足。静脉疾病时，常于久站、久走后出现倦怠，平卧或抬高患肢后消失。感觉异常：动脉缺血影响神经干时，有麻木、麻痹、针刺或蚁行等异样感觉。小动脉栓塞时，麻木可以成为主症。慢性静脉功能不全而肿胀时间较久者，皮肤感觉往往减退。感觉丧失：严重的动脉狭窄继发血栓形成，或急性动脉阻塞时，缺血肢体远侧浅感觉减退或丧失。病情进展，深感觉丧失，足或腕下垂及主动活动不能。,四、皮肤温度改变动脉阻塞，血流量减少，皮温降低；静脉阻塞，血液淤积，皮温高于正常；动静脉瘘时，局部血流量增多，皮温明显升高；小动脉强烈痉挛致指(趾)冷感，过度舒张则感潮热。检查：用指背比较肢体两侧对称部位，或在同一肢体的不同部位可以查出皮温改变的平面。亦可利用测温计测试，如相差2以上有临床意义。,五、色泽改变正常：皮肤温暖，呈淡红色。动脉供血不足：苍白色或发绀，皮温降低。静脉淤血：暗红，皮温轻度升高。指压性色泽改变：正常：重压放开，由苍白迅速复原。动脉缺血：复原时间延缓。不可逆缺血：发绀区不出现暂时性苍白。运动性色泽改变：静息正常，运动后远侧皮肤呈苍白，提示动脉供血不足。,体位性色泽改变（Buerger试验）:抬高下肢70-80，或上肢举过头，持续60秒，肢体远端苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；再将下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常10秒内恢复，如恢复时间超过45秒，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血障碍。肢体持续下垂，正常人至多仅有轻度潮红，凡出现明显潮红或发绀者，提示为静脉逆流或回流障碍性疾病。,六、血管形态改变动脉形态改变: 动脉搏动减弱或消失:见于管腔狭窄或闭塞性改变。 杂音:动脉狭窄或局限性扩张，或在动静脉间存在异常交通。 形态和质地:正常动脉富有弹性，当动脉有粥样硬化或炎症病变后，动脉呈屈曲状、增硬或结节等变化。,静脉形态改变： 主要表现为静脉曲张。 浅静脉曲张起因是静脉瓣膜破坏或回流障碍。 曲张静脉炎症时，出现硬结、压痛，并与皮肤粘连。 急性血栓性浅静脉炎时，局部可扪及伴触痛的索状物。,肿块：搏动性肿块： 单个、边界清楚、膨胀性，提示动脉瘤或假性动脉瘤。 边界不甚清楚，可能为蔓状血管瘤。 与动脉走向一致的管状搏动性肿块，多由动脉扩张所致，最常见于颈动脉。,无搏动性肿块： 浅表静脉的局限性扩张，蓝色，常见于颈外静脉、肢体浅静脉及浅表的海绵状血管瘤。 深部海绵状血管瘤及颈内静脉扩张，肿块部位深在，边界不清。 静脉性肿块具有质地柔软，压迫后可缩小的特点。 淋巴管瘤呈囊性，色白透亮。,七、营养性改变皮肤营养障碍性改变 1、动脉缺血：皮肤松弛，汗毛脱落，趾(指)甲生长缓慢、变形发脆、肌萎缩。 2、静脉淤血：小腿足靴区，皮肤光薄，色素沉着，伴有皮炎、湿疹、皮下脂质硬化及皮肤萎缩。 3、淋巴回流障碍：皮肤和皮下组织纤维化，皮肤干燥、粗糙，出现疣状增生，后期象皮腿。,溃疡或坏疽 1、动脉性：肢体远侧，趾(指)端或足跟。边缘呈锯齿状，灰白色肉芽，不易出血。剧烈疼痛。 2、静脉性：足靴区，尤以内侧多见。初期浅，类圆形，单个或多个，以后可以较大且不规则。肉芽湿润，易出血，有皮炎、水肿和色素沉着等，愈合缓慢且易复发。 3、坏疽性：动脉供血不能满足静息时需要，以致发生不可逆转性变化。初为干性坏疽，继发感染后可转变为湿性坏疽。,肢体增长变粗 先天性动静脉瘘：肢体增长、软组织肥厚、皮温升高，骨骼增长、增粗及浅静脉扩张或曲张等改变。,急性缺血 急性动脉栓塞慢性缺血 动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 多发性大动脉炎,动脉缺血性疾病,全身性疾病，大中动脉受累，多见于45岁以上男性。病因病理 高危因素：三高症（血脂、血压、血糖） 吸烟 肥胖 发病机制：内膜损伤，平滑肌细胞增殖 动脉壁脂代谢紊乱，脂质积聚 血流冲击，动脉壁慢性损伤,动脉硬化性闭塞症,临床表现 缺血的Fontaine分类 期 麻木，发凉，皮温稍低，ABI（踝/肱指数）200m,b200m 期 静息痛 夜间更甚 期 坏疽或溃疡，ABI0.3踝/肱指数：同侧踝部动脉压/肱动脉压。正常0.9-1.3，0.9动脉缺血，0.4严重缺血。,检查 1、一般检查：四肢颈部动脉触诊、听诊，跛行时间、跛行距离，皮温，肢体抬高试验。 2、特殊检查： 超声多普勒 X线平片 动脉造影,诊断 临床表现 影像学检查,髂外动脉狭窄,髂外动脉闭塞,DSA,CTA,肢端坏疽,治疗 非手术治疗： 目的：降低血脂、改善高凝状态、扩张血管与促进侧枝循环。 方法：减肥、禁烟、运动、抗血小板治疗、高压氧、溶栓等。,治疗 介入治疗,PTA,治疗后恢复通畅,治疗前DSA,支架释放,治疗 手术治疗,自体静脉旁路转流,人工血管转流,术前,术后,栓子来源 心源性：风心、冠心等的心室壁血栓脱落。 血管源性：动脉瘤内血栓、动脉粥样斑块脱落。 医源性：穿刺导管折断、内膜损伤继发血栓,急性动脉栓塞,临床表现（5P ） pain 疼痛 paresthesia 感觉异常 paralysis 麻痹 pulselessness 无脉 pallor 苍白,影像学表现 动脉造影 动脉主干突然中断 中断处常见杯口样充盈缺损 周围很少侧支 彩超 动脉腔内血流中断 管腔内高回声物充填,髂动脉栓塞,腘动脉栓塞,诊断 心脏病史伴房颤 突然出现“5P”征象 影像学检查（动脉造影、彩超）,处理 取栓术：无坏疽、无侧支者应尽早实施。 截肢：肢体出现坏疽。,第四节 静脉疾病,分 类,下肢V逆流性疾病： 原发性下肢V曲张 原发性下肢深V瓣膜功能不全下肢V回流障碍性疾病： 下肢深V血栓形成,下肢V由浅V、深V、交通V和肌肉V组成。浅V：大隐V、小隐V。深V：胫后V + 腓V = 胫腓干 + 胫前V =腘V 股浅V + 股深V = 股总V 髂外V小腿肌V：腓肠肌V、比目鱼肌V交通V：小腿内外侧、大腿内侧。,下肢静脉组成,大隐静脉及其属支,股内侧,旋髂浅静脉,股外侧静脉,腹壁浅静脉,大隐静脉主干,卵园窝,阴部外静脉,股内侧动脉,大隐静脉汇入股静脉处解剖,V壁结构由内膜、外膜、中膜组成。中膜含平滑肌与V壁强弱和收缩功能有关；外膜含血管、淋巴管、交感N末梢。V壁薄，富含胶原纤维，维持管壁强度。,V瓣膜 单 向 开 放,血流动力学下肢V血流回心依靠： V瓣膜向心单向开放； 肌关节泵； 胸腔负压； 腹压升高向V传递,病理生理主干V压力增高-浅V扩张毛细血管压力增高-皮肤微循环障碍共同作用致毛细血管扩张、通透性增加，渗出、微血栓形成，皮肤色素沉着、纤维化、皮肤萎缩、溃疡、下肢浮肿等。,下肢慢性V功能不全CVI是一组由V逆流引起的病症。除下肢沉重、疲劳、胀痛外，临床表现分七类：1、有自觉症状无明显体征； 2、毛细血管扩张或网状V扩张； 3、浅V曲张； 4、踝部和小腿浮肿； 5、皮肤改变：色素沉着、湿疹、皮下脂质硬化或萎缩； 6、皮肤改变及已愈合的溃疡； 7、皮肤改变及活动期静脉性溃疡。,按病因分类： 先天性瓣膜结构及关闭功能异常； 原发性浅V或深V瓣膜功能不全； 继发性V瓣膜功能不全。按病变范围分：累及浅V；累及浅V及交通V；深、浅、交通V受累。按血流动力学分：V逆流；V阻塞致回流障碍；二者兼有。,原发性下肢V曲张病因和病理生理：主要原因：V壁软弱和V瓣膜缺陷（与遗传有关）、浅V内压升高。长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘-瓣膜承压升高瓣膜松弛、关闭不全V曲张。因重力作用，小腿部比大腿明显。,临床表现1、大隐V曲张多见，单纯小隐V曲张少，左侧多。2、下肢浅V曲张、迂曲、下肢沉重、乏力，踝部肿胀、足靴区皮肤营养性变化。,浅静脉曲张 静脉性溃疡,下肢浅静脉曲张,诊断和鉴别诊断1、诊断 大隐V瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）、 深V通畅试验（Perthes试验） 交通静脉瓣膜功能试验(Pratt)2、鉴别诊断： 原发性下肢V瓣膜功能不全 下肢深V血栓形成后遗综合征 动静脉瘘,大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)： 单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。 方法：平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部卵圆窝下方处。让病人站立，10s内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静脉血通过隐股静脉连接点泄入浅静脉系统。浅静脉超过30s而逐渐充盈，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。如果病人站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明返流入该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的交通静脉。,大隐静脉瓣膜功能试验,深静脉通畅试验(Perhes试验)： 用来测定深静脉回流情况。下肢静脉曲张患者的深静脉往往是通畅的。 方法：在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人连续用力踢腿或下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩，浅静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通或有倒流使静脉压力增高则曲张静脉压力不减轻，甚至反而曲张更显著。,Perhes试验,交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)： 病人平卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。,交通静脉瓣膜功能试验,诊断 临床表现 影像学检查： 静脉造影 彩超,交通静脉逆流,治 疗1、非手术疗法： 适应症：症状轻微拒绝手术者、妊娠、耐受力差者。 方法：穿弹力袜，避免久站、久坐、抬高患肢。2、硬化剂注射和压迫疗法： 大腿部压迫1周，小腿6周。3、手术疗法： 高位结扎、曲张V剥脱，交通V结扎。,弹力绷带包扎并抬高患肢治疗,硬化剂注射,切口,曲张静脉剥脱术,分离大隐静脉,切断大隐静脉分支 结扎、切断大隐静脉,剥离器 插入剥离器,推进剥离器,结扎上、下端静脉,切断远端静脉,抽出静脉后压迫包扎,大隐静脉高位结扎并点式剥脱,并发症及其处理 1、血栓性浅V炎：抗生素、热敷，炎症消退手术。 2、溃疡形成：湿敷、植皮。 3、曲张静脉破裂出血：抬高患肢、加压包扎，必要时缝合。,静脉性溃疡，术后愈合,术前,术后半年,原发性下肢深V瓣膜功能不全病因和病理生理：瓣膜结构薄弱，关闭不全；相对性下肢深V瓣膜关闭不全；深V瓣膜发育异常或缺如，失去关闭功能；小腿肌关节泵软弱。,临床表现1、轻度：久站后下肢沉重、踝部轻度浮肿2、中度：轻度皮肤色素沉着、皮下组织纤维化、单个小溃疡，下肢沉重明显，踝部中度肿胀。3、重度：短时间活动后出现小腿胀痛、沉重，浮肿明显累及小腿，色素沉着、湿疹、多发溃疡。,诊 断 1、静脉造影 2、下肢活动静脉压测定 3、超声多普勒,静脉造影,正常瓣膜,瓣膜下透亮区消失,瓣膜下透亮区,瓣膜功能不全,大隐静脉曲张,彩超,股静脉瓣,瓣膜关闭,瓣膜关闭不全,治 疗 瓣膜功能不全，造影剂不能过