卒中二级预防问题及对策

防再发：卒中二级预防问题与对策,卒中危害严重的全球性问题,卒中死亡率地理分布,Kim AS, et al. Circulation, 2011; 124(3):314-323.,卒中疾病负担地理分布,卒中危害严重的全球性问题,DALYs :disability-adjusted life-year，伤残调整寿命年,Kim AS, et al. Circulation, 2011; 124(3):314-323.,卒中患者复发风险不容忽视,Framingham研究中5年复发危险,男性是42%，女性是24%Rochester研究中5年复发危险是29%卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5%卒中后第1月最危险，占5年危险的30%DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30%,卒中患者复发风险长期存在：长期任务,Keerthi M. Mohan, et al. Stroke, 2011:42:1489-1494.,5年累积复发率26.40%,1年累积复发率11.14%,30天累积复发率3.07%,10年累积复发率39.20%,卒中复发风险比较,与一般人群相比，风险升高（%）,心肌梗死,脑卒中,57 倍,34倍,23 倍,9 倍,4倍(只包括致命性MI及其它 CHD死亡),23倍,脑卒中,心肌梗死,四肢的动脉疾病,Rossouw JE et al. N Eng J Med 1990; 323: 11121119 Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339 Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863 Criqui MH et al. N Eng J Med. 1992; 326: 381386,WHO-MONICA: 复发性脑卒中国际间比较,我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究. 中华流行病学杂志, 2003, 24: 236-239.,27%,27%,中国脑卒中复发率最高,控制高血压治疗高脂血症治疗心脏病控制血糖戒烟限酒控制体重体育锻炼,卒中二级预防要点,分层策略,DAgostino. Stroke, 1994;25:40-3。Rothwell. Lancet, 2005;366:29-36。 Diener. Exp Opin Pharmacother, 2005;6(5):755-764.Kernan. 2000;31:456-62. Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3)487-93.,卒中危险分层工具,前瞻性比较研究:优先推荐简单易算的Essen,4种评分预测卒中复发的ROC曲线第一次前瞻性研究，对来自10家德国卒中中心2381例卒中/TIA患者评价4种评分的预测价值，随访1年结果显示4种评分均具有有效的预测价值,并优先推荐简单易算的Essen评分,Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3)487-93.,14,Essen3分的高危患者年卒中复发率显著高于Essen6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),Goldstein et al. Neurology. 2007,SPARCL卒中亚型分析阿托伐他汀一致性降低 各缺血性卒中亚型的再发卒中风险,各亚型（非心源性）缺血性卒中患者的再发卒中风险的变化,基于SPARCL 研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006卒中二级预防指南,2008年更新指南,伴高胆固醇的卒中/TIA者，如共病CHD或为动脉粥样硬化病因者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。,基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中/TIA而无冠心病者，推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。,Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.,卒中二级预防中他汀药物的分层用药,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,卒中患者停止他汀治疗的原因分析,Stroke.2010;41:967-974.,房颤显著增加卒中复发的危险,卒中事件后的第1年内, AF患者的卒中复发率为6.9% ，而非房颤者为4.7% 两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大,-AF与非房颤患者卒中复发率比较,1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003,意大利的基于人群的研究1,aAF患者未接受抗凝治疗,房颤患者的卒中风险分级,Gage et al, 2001; 2004; Fuster et al, 2006; Singer et al, 2008,CHADS2计分 指导抗凝Congestive heart failure (1 point)Hypertension (1 point)Age 75 yrs (1 point)Diabetes (1 point) Stroke/TIA (2 point),计分 药物选择 （记分） （建议） 0 阿司匹林（I/A） 1 阿司匹林或华法林（IIa/B） 2 华法林（I/A）,适应于任何房颤类型（阵发性 / 持续性 / 持久性）抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险效益比除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（INR2-3）年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显禁忌症者，可INR 1.62.5,CHADS2 评分系统,房颤患者卒中预防策略,在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。,临床上华法林使用严重不足！,因急性缺血性卒中入院的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况（高风险患者，n=597),因急性缺血性卒中入院且有卒中史的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况(极高风险患者，n=323),华法林使用率低，INR达标率低,Stroke 2009; 40:235-240.,Hylek EM, et al. Ann Intern Med. 1994;120:897-902.Hylek EM, et al. N Engl J Med. 1996;335:540-546.,INR,OddsRatio,0,5,6,8,1,2,3,4,7,5,15,10,1,Ischemic Stroke,ICH,TherapeuticWindow,Warfarin Has a Narrow Therapeutic WindowRelationship Between Clinical Events and INR Intensity in Patients with Atrial Fibrillation,华法林的使用局限性,与多种食物、药物存在相互作用个体差异大，药理作用不可预测需定期监测INR以及时调整用药剂量,Hu et al, 2008,中国数据：住院华法林使用患者INR监测-仅18的患者INR在治疗范围内(中国数据),华法林在治疗范围内的患者仅18%,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布,CHADS2 2者给予口服抗凝药,既往有房颤病史的患者，CHADS2 2者给予OAC,*P 0.005 vs. 北美,*,*,*,*,*,对新型口服抗凝药物的期许,新的抗凝药应该具有以下特点:抗凝治疗效果应不劣于华法林出血并发症不多于或少于华法林具有良好的安全性服用方法简单较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用不需频繁监测,1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391,新型口服抗凝药物 VS. 华法林（房颤卒中预防领域）,RELY、ROCKET AF 和ARISTOT