合理选择静脉输液穿刺工具

普通内科 李伟超 2015-3-9,合理选择静脉 输液穿刺工具,主要内容,静脉输液穿刺工具的种类输液穿刺工具的适应症、禁忌症及特点影响输液的相关因素,中心静脉导管,外周导管,静脉输液工具的种类,外周静脉输液工具 头皮钢针(短期） 留置针(短期） 中线导管（中期）中心静脉输液工具CVC （中期） 隧道式CVC （中期） PICC （长期） 输液港（长期）,种类,头皮针,优点 操作简单，容易穿刺 许多临床工作者都会使用 穿刺前与输液器连接缺点 活动受限 高渗漏率，不能保留 重复穿刺的痛苦,头皮针,适应症 静脉输注刺激性小的溶液或药物 输液量少，输液治疗小于4h，输液时间在3d以内 单次抽血检查的患者 禁忌症 输注化疗药物禁止运用钢针注射 避免选择下肢浅静脉注射化疗药物,头皮针,并发症 误入动脉 发热反应 皮下血肿 药液外渗 穿刺失败 疼痛,外周留置针分类,开放式（导管、针座） 密闭式（导管、延长管、直型V型肝素帽）,普通型,药壶型,防针刺伤型,普通型,防针刺伤型,留置针,优点 间歇性、连续性或每日静脉输液治疗 留置时间72小时 穿刺容易 导管留置，避免反复穿刺缺点 留置时间不超过72小时 堵塞率、脱出率高 药物可能过分刺激外周血管 病人最终可能没有可以穿刺的血管,留置针,适应症 输液时间长,输液量较多的患者 老人、儿童、躁动不安的患者 输全血或血液制品的患者 需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者禁忌症 输入发疱剂及刺激性药物 胃肠外营养液 PH高于9或低于5的液体或药物 渗透压大于600mOsm/L的液体静脉治疗护理标准（INS)推荐： 应于72h内为病人更换常规的外周静脉导管，不能超过96h。,留置针,并发症 穿刺部位感染 皮下血肿 药液外渗 导管堵塞 静脉炎 静脉血栓形成,中线导管,优点 留置时间明显长于留置针(7-49天） 无需进行胸片X光检查缺点 容易堵管 容易出现静脉炎 易导致深静脉血栓形成 常被误用作中心静脉导管,中线导管,适应症 适用于中期治疗 持续或间歇性治疗 外周静脉条件较差的病人 补充电解质，且输注等渗或接近等渗液禁忌症 穿刺局部皮肤有破损或感染 同侧上段静脉血栓或静脉炎,中心静脉（急救期+隧道式）CVC,优点 适用于所有类型的静脉治疗 用于检测中心静脉压 型号齐全 价格低廉型器材缺点 医生操作，操作较复杂 并发症较多 感染的发生率高 需要频繁更换导管,隧道式CVC,中心静脉（急救期+隧道式）CVC,适应症 外周静脉穿刺困难 大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 血液透析、血浆置换术禁忌症 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能有障碍 不合作，躁动不安病人,急救期cvc,中心静脉（急救期+隧道式）CVC,并发症 穿刺时：损伤淋巴管、动脉、神经、气胸、空气栓 塞、心律失常等 留置期间：导管堵塞、导管相关性感染、血栓、脱管、导管移位、穿刺点出血、疼痛及药物外渗等,外周植入中心静脉导管（PICC）,优点 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适 保护外周静脉 相对传统CVC，减少穿刺危险性 非手术置管 长时间留置 可由护士操作缺点 病人肘前需要有足够尺寸的静脉用来插管 导管出点的位置没有选择的余地 一次性插管后静脉炎,外周植入中心静脉导管（PICC）,适应症 高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN 刺激性或毒性药物治疗 长期静脉输液 或外周静脉限制 23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿1.5kg) 家庭静脉治疗禁忌症 感染源 缺乏外周静脉通道不能确认静脉 严重出血病史 顺应性差 既往病史在预定插管部位有放射治疗史。静脉血栓形成，外伤史或血管外科手术史。,外周植入中心静脉导管（PICC）,并发症 疼痛手术中和术后，位于插管的部位 出血位于插管的部位 导管部位定位不良导管进入颈外静脉 不能推进导管通常由于穿刺插管器的角度和病人 的解剖因素：导管“刺入”，瓣膜炎症。 静脉炎通常发生于插管的72h内 血栓形成发生率随导管的型号减小而降低,输液港,优点 用于所以的治疗及采血 维护简单，治疗间隙期只需要每月用NS冲管一次 减少护士每日工作量 降低静脉治疗难度，且感染几率低 用于不能留置PICC、CVC的患者 用于穿刺心理障碍、不配合的患者无需辅料，外观美观缺点 需经培训过医生方能进行手术，拆除也需进行手术 输液港功能发生异常时，纠正极其复杂、困难 价格较贵，每次穿刺时患者有轻微疼痛,输液港,适应症 需要长期和重复给药 可进行抽血、输血或血制品、营养液、输注抗生素 造影剂推注 化疗药物的灌注 完全胃肠外营养禁忌症 任何确诊或疑似感染，菌血症或败血症 严重的肺阻塞性疾病 病人对输液港材料有过敏反应 预穿刺部位曾经放疗治疗,输液港,并发症 回抽无回血（最常见并发症） 导管堵塞 药物外渗 局部感染 皮肤破损 导管断裂,影响输液的相关因素,治疗的需求病人的考虑因素不同部位血管的回血流量,要加入溶液的类型渗透压酸碱度流速 治疗的需求 粘稠度治疗期 短或长的疗程 静脉保存的必要？ 及早考虑长期的选择,病情输液疗程年龄活动性,手背及前臂静 95 ml/分肘部及上臂静脉 100 300ml/分锁骨下静脉 1 - 1.5L/分上腔静脉 2 - 2.5L/分,影响输液的相关因素,治疗考虑因素pH值渗透压,外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/Kg 渗透压的极端500mOsm/Kg正常PH值5或9 PH值的极限10%葡萄糖 10%葡萄糖非刺激性 刺激性药物非发泡剂 发泡剂,血液pH值为7.35-7.45 pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液： 340mOsm/L 如10%葡萄糖,静脉输液工具的应用,头皮钢针 2-4 Hours留置针 72-96Hours中等长度导管 2-4 Weeks外周中心静脉导管 2-4 Weeks - Year中心静脉导管 2-4 Week