胃食管反流病 GERD

.,1,胃食管反流病GERDgastroesophealrefluxdisease,中南大学湘雅二医院老年科郭永红,.,2,胃食管反流病GERD,胃十二指肠内容物反流入食管引起的影响生活质量的症状，食管及食管以外的组织损伤。发病率：GER症状7-15%(8.97%）GERD5.77%RE1.92%男女比例相近，但男性RE和BE较高。北京，上海流行病学调查结果(2003.1),.,3,GERD(按内镜分),NERD-内镜阴性GERD或非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease）RE-反流性食管炎（refluxdisease）Barrett食管(BE)GER导致齿状线2cm以上食管原有鳞状上皮被柱状上皮所替代，为GERD的并发症。三者相互独立，之间很少发生转化。,.,4,反流物对食管粘膜攻击作用,胃酸-轻微的粘膜上皮损伤胃蛋白酶、胰蛋白酶、脂肪酶-粘膜上皮细胞溶解性坏死,.,5,生理性抗胃食管反流的屏障,食管下段括约肌功能-食管下段括约肌(LES):食管下段3-4cm长的环形肌束，静息压为10-30mmHg。-一过性食管下段括约肌松弛(TLESR)食管清除作用食管粘膜屏障,.,6,影响食管下段括约肌压的因素,-激素:缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肽等-食物:高脂肪、巧克力、浓茶、咖啡、酒-药物:钙抗剂、地西泮、硝酸甘油类、茶碱、多巴胺受体激动剂-腹内压、胃内压增高,.,7,老年GERD病因,老年人生理性抗胃食管反流的屏障作用减弱老年病对抗胃食管反流屏障的破坏药物对食管下段括约肌功能的影响,.,8,老年生理性抗胃食管反流的屏障作用减弱,食管下段括约肌退行性变老年性食管：排空障碍老年人唾液分泌减少老年食管粘膜上皮修复，増生能力降低,.,9,老年病对抗胃食管反流屏障破坏,食管裂孔疝(hiatusherniaH.H):部分胃经食管裂孔进入胸腔所致。发病率：50岁以后多见，60-70岁近40%，70岁以上可达70%，女多于男。临床类型:滑动型裂孔疝食管旁裂孔疝混合型裂孔疝,.,10,食道裂孔疝,.,11,食管裂孔疝,临床表现胃食管反流症状：烧心，反酸，反食等食管-冠脉综合征：疝入胸腔的胃压迫迷走神经，反射性引起冠脉痉挛所致。占位症状：咽下困难，咳嗽，气促等并发症：GERD，疝嵌顿诊断X线检查内镜检查,.,12,药物对食管下段括约肌功能影响,诱发反流或导致食管粘膜损伤的药物:抗碱药、钙抗剂、非甾体类抗炎药、氨茶碱、地西泮、肾上腺能激动剂、多巴胺、硝酸盐制剂等。,.,13,GERD临床表现,胃食管反流典型症状:烧心、反酸、反食；与餐饮、体位有关胃食管反流不典型症状:胸痛、上腹痛、恶心、吞咽困难；消化道外症状:口腔、咽喉部、肺部、心脏及其他症状。,.,14,非心源性胸痛NCCPGERD,原因:1.食管性胸痛GERD、非反流性食管炎、食管异物和外伤、食管动力性疾病2.食管外胃肠疾病吞气症、溃疡、胆绞痛3.胸壁综合症4.其他,.,15,非心源性胸痛NCCPGERD,25-60%NCCP与GERD相关；10-30%NCCP为非心源性心绞痛样痛；非心源性心绞痛样胸痛中80%为GERD；75%以上NCCP的患者大剂量抑酸药治疗有效。,.,16,心绞痛与GERD相关的非心源性心绞痛样胸痛鉴别,病史：诱因-发作与进食、体位有关持续时间-长伴随症状-胃食管反流症状缓解方式-体位、碱性药物检查：24小时食管PH监测等心电图、运动试验、冠脉造影*老年人应注意GERD与冠心病并存。,.,17,胃肺反流,肺部感染哮喘咳嗽发生率为40-60%,.,18,哮喘GERD,发病年龄；与季节无关；常有阵发性、夜间发作的特点；茶碱类效果欠佳；PPI治疗有效。,.,19,慢性咳嗽GERD,以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间超过8周，胸片无明显异常者。常见原因：嗜酸细胞性支气管炎，鼻后漏综合症，咳嗽变异型哮喘，GERD。由GERD引起的慢性咳嗽在欧美为20-41%，我国为12%。病史部分患者有胃食管反流症状，但也可无。,.,20,慢性咳嗽GERD,诊断标准1：慢性咳嗽；2：24小时食管PH监测异常或反流与咳嗽症状相关概率SPA75%；3：排除其他疾病；4：抗反流治疗有效。,.,21,慢性咳嗽GERD,诊断标准1：咳嗽与进食明显相关，如餐时或餐后咳嗽；2：常有胃食管反流症状；3：排除其他疾病或按这些疾病治疗无效。,.,22,GERD并发症,上消化道出血5%食管狭窄8-20%Barrett食管:8-20%。食管腺癌的主要癌前病变，为正常人腺癌发生率的30-50倍。,.,23,实验室检查,内镜X线吞钡检查核素24小时食管PH监测食管Bilitec2000监测食管引流酸灌注试验-(Bernstein)试验食管下段压力监测,.,24,内镜(1999年制定),0级正常NERD1级食管下段粘膜点状或条状发红，糜烂，但不融合。轻度RE2级食管粘膜条状发红，糜烂，有融合，但非全周性。中度RE3级病变广泛，粘膜糜烂，融合，呈全周性，或有溃疡。重度RE,.,25,食管PH监测,正常食管PH为6异常PH4百分比次数持续5分钟以上次数最长反流持续时间Demeester积分欧美为大于14.72，我国为大于12.70。注:检查前三天停用抑酸剂和胃动力药,.,26,酸灌注试验,将胃管插至食道，先滴注15分钟生理盐水，后改滴注0.1当量的稀盐酸，注酸过程中出现烧心或疼痛者为阳性，注酸30分钟不产生症状者为阴性。,.,27,食管下段压力监测,正常为10-30mmHg异常时低于6mmHg,.,28,其他诊断方法,药物治疗试验：洛赛克20mgBID7天准确率75%，特异性92%，敏感性80%反流性疾病诊断问卷（NexiumRDQ）：大于或等于12分步诊断符合率阳性88.07%，阴性68.42%；敏感度94.12%，特异度50.00%,.,29,GERD诊断标准,症状+内镜症状+反流证据症状+药物治疗试验,.,30,GERD鉴别诊断,冠心病上消化道肿瘤消化性溃疡,.,31,GERD治疗,非药物治疗药物治疗抗反流手术治疗,.,32,非药物治疗,体位疗法改变饮食习惯其他,.,33,药物治疗,抗酸剂：起效快，作用时间短粘膜保护剂：H2受体拮抗剂：起效慢，作用时间长质子泵抑制剂：促胃动力药：GERD是慢性，易复发疾病。需长期服药治疗。可采用渐减，渐增或按需三方案治疗,.,34,抗反流手术治疗,内科治疗无效；内科治疗有效，但不能耐受长期服药；食管狭窄；反流引起严重呼吸系统疾病。,.,35,Barrett食管处理,质子泵抑制剂长期维持治疗抗反流手术治疗加强随访3-6月查胃镜一次,.,36,老年胃食管反流病特点,发病与肥胖，食管裂孔疝有关混合反流，时间长，浓度高病程长，重度反流性食管炎多(35%)症状少，以并发症多见,.,37,思考题,1.GERD按内镜分类为2.食管腺癌的主要癌前病变是3.G