胃肠黏膜内PH监测

1,.,胃肠黏膜内PH监测,孙向东蚌埠市第三人民医院急诊科,.,2,目标:,实施PHi监测的临床意义PHi测压方法、注意环节PHi的正常值PHi的临床应用,.,3,胃肠黏膜内PH（PHi）监测是在20世纪80年代末正式用于临床的一项新的循环监测技术。,是组织供氧的重要指标,.,4,多脏器功能障碍的病人胃肠道缺血可高达80%以上,.,5,Swan-Ganz导管和血流动力学监测,循环系统监测,整体监测,反映机体在循环和代谢方面的概貌,不能反映胃肠缺血的监测问题,.,6,实施PHi监测的临床意义,.,7,人们很早知道，在伴有缺血、缺氧的病理状态下，机体为维持心脑等所谓“生命器官”的灌注和氧供，而发生选择性血管收缩，胃肠道即是受到这种影响的最重要的内脏器官之一。,.,8,胃肠道缺血,食物的传输、消化和吸收功能,黏膜炎症、溃疡、出血和坏死,引起肠壁坏死穿孔,脓毒症和MODS,.,9,胃肠上皮细胞缺血、坏死,可导致黏膜通透性增加,肠道内细菌，内毒素获得入侵机体的途径,胃肠道成为持续输送强烈致炎物质的刺激源,诱发脓毒症和MODS,.,10,胃肠道是一个消化、吸收器官，而且是巨大的潜在的污染源,.,11,胃肠道黏膜是一道分隔内外环境、抵御细菌、毒素和其他有害物质侵袭的重要免疫学屏障。,.,12,诊断胃黏膜损伤最可靠的依据,纤维胃镜直视下看到胃黏膜溃烂并发出血,应激出血指标,呕血,呕咖啡色胃液、血性胃液,潜血试验（+）,出血量的多少与胃黏膜损伤呈正相关,.,13,在组织缺氧时，胃肠道黏膜最先受累；机体缺氧改善时胃肠道黏膜最后缓解；,PHi不仅仅反映局部器官的氧合状态，而且用于监测危重病人全身组织的氧合情况，判断其预后。,.,14,PHi测压管的种类：,放置胃腔内放置乙状结肠内,.,15,.,16,放置胃内测压管的方法,排空囊内气体,按插入胃管的常规方法插入测压管至胃腔,并经X线拍片确认,向囊内注入4mlNS，关闭导管，准确记录注入时间,30-90min后抽出囊内NS，前1.5ml被认为是死腔内液体应弃去，保留后2.5ml作血气检测,同时抽取动脉血气,将NS中PCO2值和动脉血中HCO-3代入HendersonHassbalch公式进行计算Phi=6.1+(Hco-3a/0.03xPCO2ss)（注：PCO2ss为校正值，与NS在胃肠中的平衡时间有关,.,17,测压时注意几个环节:,操作过程需注意避免与空气接触,排气排液过程应充分利用三通开关,不需将注射器取下.在抽吸囊内气体和液体时,在形成负压后要立即关闭开口,在完成一次检测后,必须保证囊内无气体进入,以便进行后续检测可进食的病人应在检测前90min前禁食,胃内出血控制前不宜检测生理盐水与动脉血气必须同时送检,.,18,测压应注意的问题,任何引起胃内压增加的活动，如翻身、坐起均会影响Phi测量结果，所以测量过程中应保持患者休息、仰卧位。返流的碱性肠液与胃酸中和后所产生的额外的CO2对检测结果影响不大，但检测过程中禁止用抗酸剂。应使用相同型号和品牌的血气机检测动脉血气，以减少误差。,.,19,PHi正常值：,PHi=7.35-7.45为正常范围其正常值及临床意义的低限尚未完全确定PHi7.32则为最低限，此值可信度达90%以上,.,20,实验方法：,本组观察了28例严重腹部创伤、感染患者PHi的变化及胃黏膜损伤的情况。结果表明在术后的2d中，患者PHi值总的呈下降趋势，第3天虽略有回升，但仍低于正常。另外，从时间方面看，胃黏膜损伤的发生率在术后3d内并无明显差异，但明显出血率在第2天明显较第1天增高，第3天较第2天略有降低；以Phi值高低于胃黏膜损伤情况进行比较时，亦发现Phi愈低、胃黏膜损伤情况严重。,.,21,实验结果：分别以PHi7.35及7.30为界，比较患者明显出血的发生情况,.,22,存活组及死亡组的PHi趋势分析：,.,23,两组病人治疗效果比较,.,24,PHi监测结果:,PHi7.30患者其并发症、MODS、死亡率明显高于PHi7.30患者。PHi持续监测，临床意义较早期监测意义大一直正常或升高趋势病死率低。,.,25,实施PHi监测的意义：,PHi判断复苏和循环治疗是否彻底安全胃肠血运能更敏感的反映循环变化，目前将全身监测指标正常，而PHi仍低的为“隐性代偿休克”“隐性代偿休克”造成粘膜屏障损害，诱发脓毒血症和MODS复苏的努力应持续至Phi状态被纠正,.,26,隐性代偿休克,胃肠黏膜屏障损害,细菌、内毒素移位,诱发脓毒症、MODS,.,27,PHi监测的临床应用:,进一步评价PHi的敏感性：PHi监测与病人预后关系进行较:Alarik报告30例脓毒症病人,15例发生MODS,15例死亡病人中12例为MODS。由此可见PHi可以独立预测MODS的发生和病人死亡,其敏感性88%。作为危重病人预后早期预测指标和指导治疗指标：入科是PHi值低的病人37%在72小时内死亡；PHi7.32,病人全部存活。预测并发症的发生：PHi低的病人容易发生脓毒症和多器官障碍倾向,.,28