绪论及院外救护

急 危 重 症 监 护,怎么办？,1.当你在野外发现有人晕倒，作为第一目击者，你按什么步骤进行现场急救 ？2.发现煤气中毒病人如何处理？3.在车祸现场救护时，对伤病员进行救护时应注意些什么 ？,课程简介,急重症监护是护理专业核心课程。它是一门以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学、护理学专业理论为基础，研究急危重患者急救和特别监护的综合性应用学科, 在整个护理课程体系中占有重要的位置。其前序课程是健康评估和护理学基础成人护理妇产科护理儿童护理，后序是进入临床从事急救护理实践工作。,课程职业岗位能力分析,学生职业岗位能力要求,1.强化急诊、急救意识，掌握急诊知识和急救技能,2.培养在紧急情况下迅速评估、正确决策和果断实施的综合急救能力,4.掌握重症监护的基本理论及临床上常见危重病的监护技能,3.培养对基础护理知识以及各专科知识的综合运用能力,急危重症监护,64学时,20周,理论知识: 期末考试 学习态度: 作业完成情况，出勤情况与纪律表现等。,考核方式,参考书籍,1.急诊医学 上海科学技术出版社 蒋未明2.危重急症的诊断与治疗 中国科学技术 王德炳等3.重症加强监护学 人民卫生 苏鸿熙4.急诊护理学 北京医科大学 刘均娥5.危重病护理学 人民军医 王丽华 崔素雯6.重症加强护理学 军事医学科学 许业珍7.急重症护理学 人民军医 彭刚艺8.实用危重病监测治疗学 人民卫生 应明英9.现代危重病急症救治进展 军事医学科学 李奇林等,见习时参考书籍,1.重症监护病案精选 (美国最新临床病案精选)Steven A Sahn、John E Heffner 科文（香港）2.美国最新临床医学问答重症监护 科文（香港）（美）波利. E.帕森斯/珍妮.P.威娜.克罗内斯3.危重患者急救手册 人民军医 张鸿祺、朱诚等4.危重急症抢救技术手册 天津科学技术 崔乃杰5.重症监护治疗手册(第二版) 上海科学 杭燕南等6.心肺脑复苏 河南医科大学 孟凡民、张国生等,第一章 绪 论,教学内容一、概述二、急危重症患者的健康评估（删减）,教学目标1.初步认识危重病医学、急诊医学、急诊医疗服务体系2.了解急危重症监护的发展史3.掌握急危重症监护护士的必备素质4.熟悉学习目的与要求,第一章 绪 论,引言,海啸 9.11恐怖事件 SARS事件 地震禽流感火灾 车祸,你认为生活中最大的威胁是什么？,Vogt说“对一般公民来说，最大的威胁不是家里失火，也不是马路上犯罪，而是不能在生死攸关的几分钟内得到急救医疗”。,引言,急危重症监护是以挽救病人生命，提高抢救成功率，促进病人健康，减少伤残率，提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急诊、危重症患者对危及生命健康的各种反应，以现代监测技术与护理手段给予医疗辅助治疗与护理，从而解决患者存在的护理问题的临床实践科学。,概念,急诊医学EM,急诊医学（emergency medicine）是医学中一门新兴的跨各临床专业的学科，它既有本身的理论体系，又与各临床医学和基础医学紧密相连，它主要是研究如何最大可能将急性严重伤病人员从死亡的边缘迅速抢救回来，并降低他们的并发症和致残率。,危重病医学CCM,危重病医学（critical care medicine）作为急诊医学的重要组成部分，其定义是受过专门培训的医护人员，在配备有先进监护设备和急救设备的重症监护病房（ICU）中对继发于多种严重疾病或创伤的复杂并发症（如急性器官损害）进行全面监护及治疗。,危重病医学CCM,病危病人：是指病情危重、处于生死关头， 甚至有猝死危险的病人，现代护理学将每天需要医护管理时间 1824小时者。病重病人：需要816小时医护管理的病人。,急诊医疗服务体系(EMSS)emergency medical service system,EMSS,定义 由院前急救、医院急诊室、ICU病房三部分组成，是将院前急救、院内急诊科诊治、 ICU或CCU救治形成的一个完整体系。院前急救负责现场急救和途中救护急诊室、ICU负责院内救护,EMSS的组织和管理,建立健全急救组织，形成急救网急救中心(站)医院急诊科(室)街道卫生院、红十字卫生站,急诊医疗服务体系(EMSS),急诊医疗体系管理组织体系与参与人员建立急诊医疗通讯网络改善城市救护站条件，改变救护车只运不救状况开展社会急救工作加强医院急诊科建设，提高急诊科应急能力,急诊医疗服务体系(EMSS),EMSS一体化,院前急救急诊室急救ICU救治,EMSS一体化,EMSS系统的管理,完善的通讯指挥系统；现场急救；有监测和急救装置的运输工具；高水平急诊服务；强化治疗(ICU)。,急危重症监护的发展史,急救护理起源于19世纪南丁格尔。1781年法国建立了巴黎消防会。1883年巴黎设立了两匹马拉的急救车“医院” 。1921年莫斯科成立了苏联第一个急救站。1966年美国颁布了公路安全法案1968年麻省理工学院提议建立“急症医疗系”。1970年日本规定急救车标准。1972年美国国会举行了建立急救医学体系的听证会。1973年美国总统颁布了急诊医疗体系(EMSS)法案。1980年德国运用直升机运送伤病员，称“空中救护车” ，世界空中急救最发达国家。,我国急救发展,50年代，重危病房、急救站。1980.10.30，卫生部颁发 “加强城市急救工作”的指示。1983年卫生部颁发 “城市医院建立急诊(室)的方案”。1986年中华医学会 “急救医学专科学会”成立。1988年9月在重庆举行第一次全国急救医学学术会。,中华护理学会、各省市护理学会及护理教育中心定期举办各类急救护理新理论、新技术和重症监护学习班。国家教育部将急救护理学确定为护理学科的必修课程。高等医学院校本、专科护理教育开设了急救护理学课程，护理研究生教育设立了急危重症护理学方向。,我国急救发展,我国急救走向国际,如何学习急危重症监护？,1.培养应急、应救能力2.熟悉掌握急救技能3.具有内、外、妇、儿等多学科知识与技能4.良好的职业道德5.具有一定的管理能力6.掌握急诊护理新信息7.不断总结经验,第二章 院前急救管理,教学内容 第一节 概述 第二节 院前急救管理*第三节 院前急救护理,教学目标1、掌握院前急救的原则、方式，院前急救护理体检、 转运和进行途中监护2、熟悉现场伤员分类的要求、判断、急救的标志,印度尼西亚班达亚齐尸横遍地,死亡人数2月25报告印尼234271斯里兰卡30957印度10749泰国5393 马尔代夫82马来西亚68 缅甸61法国250 德国60瑞典59英国51美国17 挪威16韩国12 中国15,一、院前急救概述,院前急救定义: 是指经过专门受训的人员，在现场和途中对各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等患者进行的医院前急救。,完整的院前急救的环节 包括伤病员或目击者“120”电话呼救急救中心受理急救电话救护人员快速出动指定地点与接车人会合急救人员到达现场对伤病员进行现场救治安全搬运确定转送医院途中监护及治疗抵达接收医院对伤病员进行交接费用收取急救人员及救护车返回待命。,美国心脏协会（AHA）在1992年提出“生存链”（Chain of Survival）一词来描述从第一目击者开始至专业急救人员到达现场进行抢救整个过程采取的一系列措施，它是由四个相互联系的环节组成，即早期识别、求救；及早心肺复苏（CPR）；及早电除颤；及早高级生命支持（ACLS）。,1.平时呼救病人2.灾害、战争时遇难者3.特殊任务时4.急救知识的普及,（一）院前急救的任务,1.平时对呼救患者的院前急救,这是主要和经常性的任务。呼救患者一般分两种类型：一类为短时间内有生命危险的患者，称为危重患者或急救患者。一类为病情紧急但短时间内尚无生命危险的患者。,短时间内有生命危险的患者，称为危重患者或急救患者。如心肌梗死、窒息、休克等。此类患者约占呼救患者的10%15%，其中进行就地心肺复苏抢救的特别危重患者5 %。对此类患者必须进行现场抢救目的：挽救患者生命或维持其生命体征。,病情紧急但短时间内尚无生命危险的患者。如骨折、急腹症、重症哮喘等患者，称为急诊患者。此类患者约占呼救患者的85%90%，现场处理的目的：稳定病情、减轻患者在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生。,2.灾害或战争时对遇难者的院前急救对遇难者做到平时急救要求。还要注意在现场与其他救灾专业队伍的密切配合。注意自身安全。若遇特大灾害或因战争有大批伤员外，应结合实际情况执行有关抢救预案。无预案时须加强现场指挥、现场伤员分类和现场救护，应区别不同情况，做到合理分流运送。,3.特殊任务时救护值班 指当地的大型集会、重要会议、国际比赛、外国元首来访等救护值班。执行此项任务要求加强责任心，严防擅离职守。,4.急救知识的普及教育部门：红十字会、院前急救中心。普及公民急救知识，增强公民急救意识，增强应急能力是全社会共同的责任。急救知识普及教育可提高急救成功率。可通过广播、电视、报刊对公众普及急救知识，开展有关现场急救及心肺复苏的教育。,（二）院前急救的功能,1.维持伤病员的基本生命体征如体温、脉搏、呼吸、血压，减轻痛苦，稳定伤病情，防止再损伤，降低伤残率和病死率。2.评估病情并快速安全地分流与转运。,（三）院外急救的重要性,1.医疗角度：是整个EMSS的一个子系统，是急救过程中的重要一环；2.社会救灾角度：是整个城市和地区应急防御功能的重要组成部分。, （四）院外急救的原则,总原则:经院外急救能存活的伤病员应优先救治。总目的:采取及时有效的急救措施和技术，最大限度地减少伤病员的痛苦，降低致残率，减少病死率，为医院抢救打好基础。,1.立即协助患者脱离险区，并快速评估。2.坚持对症治疗（deal with symptoms）的原则，先救命后救伤，先重伤后轻伤，先复苏后固定，先止血后包扎，先救治后运送。3.急救与呼救并行，争分夺秒，就地取材。4.分类检送，迅速安全转运。5.加强转运途中的监护并及时做好记录。, （四）院外急救的原则,过去急救是“抬起就跑”的办法，现在国际上已经基本上被“暂等并稳定伤情”的思想所代替。“暂等并稳定伤情”并不是把伤员搁置不管，而是急救人员在紧张地为马上转送的伤病员做应该做开放气道、心肺复苏、控制大出血、制动骨折、止痛等重要而有价值的工作。,大量事实证明：对伤病员不搬动、少搬动是有利的，但为使伤病员脱离危险现场和送到医院还必须搬运。这是一对矛盾，在搬运中，未经过训练者应尤为注意。最佳急救期：伤后1小时内较佳急救期：伤后12小时内延期急救期：伤后24小时内,（五）院前急救的特点,1.社会性强、随机性强；2.时间紧急；3.流动性大；4.急救环境条件差；5.病种多样复杂；6.以对症治疗为主；7.体力强度大。,1.社会性强、随机性强,院前急救活动涉及社会各个方面，使院前急救跨出了纯粹的医学领域，这就是其社会性强的表现。随机性强则主要表现在患者何时呼救，重大事故或灾害何时发生往往是个未知数。,2.时间紧迫,行动急：一有“呼救”必须立即出车，一到现场必须迅速抢救。不管是危重患者还是急诊患者，几乎都是急病或慢性病急性发作，必须充分体现“时间就是生命”，紧急处理，不容迟缓。心情急：多数患者及其亲属心理上的焦急和恐惧，要求迅速送往医院的心理十分迫切，即使对无生命危险的急诊患者也不例外。,3.流动性大,平时救护车一般在本区域活动，而急救地点可以分散在区域内每个角落。患者的流向一般也不固定，它可以是区域内每一个综合性医院（有固定接收医院的地区除外）。遇有特殊需要，如有突发灾害事故时，可能会超越行政医疗区域分管范围，如可能到邻近省、市、县帮助救援，前往的出事地点其往返距离常可达数百公里。,4.急救环境条件差,现场急救的环境大多较差，如狭窄的地方难以操作，暗淡的光线不易分辨；有时在马路街头，围观人群拥挤、嘈杂；有时事故现场的险情未排除，可能造成人员再损伤；运送途中，救护车震动和马达声常使听诊难以进行，触诊和问诊也受影响。,5.病种复杂多样,呼救的患者涉及各科，而且是未经筛选的急症和危重症患者。,6.以对症治疗为主,院前急救因无充足的时间和良好的条件作鉴别诊断，故要明确治疗非常困难，只能以对症治疗为主。,7.体力强度大,如随车人员到现场前要经过途中颠簸，到现场时要随身携带急救箱；若现场在高楼且无电梯时就得辛苦爬梯；若现场是在救护车无法开进的小巷或农村田埂就得弃车步行；到现场后随车人员不能休息，须立即对患者进行抢救，医务人员既当医生又当护士；抢救后又要边指导边搬运伤病员，运送途中还要不断观察患者的病情。上述每一环节都要消耗一定体力。,（六）院前急救的内容（第五章）,1.现场急救2.搬运3.监护运送,第二节 院前急救管理,多数急救专家认为，一个有效的院前急救组织必须具备以下四个标准：用最短的反应时间快速到达患者身边，根据具体病情转送到合适医院；给患者最大可能的院前医疗救护；平时能满足该地区院前急救需求，灾难事件发生时应急能力强；合理配备和有效使用急救资源，获取最佳的社会、经济效益。,院前急救管理内容其共性的环节包括：通讯、运输、急救技术、急救器材装备、管理制度等。其中，通讯、运输和急救技术被认为是院前急救的三大要素。,（一）良好的通讯、联络,通讯是院前急救的第一环节，通讯管理目标是建立并健全现代化急救通讯网络，确保在任何时间、任何地点急救通讯畅通无阻。全国急救呼救电话：120,如何拨打120急救电话,拨打120电话时，应切勿惊慌，保持镇静、讲话清晰、简练易懂。 呼救者必须说清病人的症状或伤情，患者目前最危急的情况，如昏迷、大出血、呼吸困难等，便于准确派车；讲清现场地点，等车地点，以便尽快找到病人；留下自己的姓名和电话号码以及病人的姓名，性别，年龄，以便联系。等车地点应选择路口，公交车站，大的建筑物等有明显标志处。,等救护车时不要把病人提前搀扶或抬出来，以免影响病人的救治。应尽量提前接救护车，见到救护车时主动挥手示意接应。灾害事故、突发事件，要说明伤害性质、严重程度、发生的原因、受伤人数等，以及现场已采取的救护措施。,（二）完好的运输工具,目前我国院前急救主要靠救护车运输，保证车辆的完好状态是急救快速的重要保证。救护车分两种类型：普通型 危重病监护型。注意：专车专用、定人定车、保持车辆处于完好状态。,普通型车：设备简单，只有供氧装置和一只急救箱（内有血压计、肌内注射器、静脉输液器，少量药物和外伤止血包扎器材）。危重病监护型：普通车设备心电监护、除颤、起搏装置、气管插管、电动力吸引器及多种药物，有的还备有自动呼吸器、电动力胸外心脏按压机、血氧饱和度测定仪和自动血压计等。,（三）较高的急救技术水平,院前急救人员应掌握的医疗技术包括：左心衰的抢救；急性心肌梗塞的抢救；严重心律失常的抢救：心电监护、除颤、体外无创起搏；心搏骤停的抢救；大咯血的抢救；开放性气胸的抢救；严重哮喘的抢救；呼吸衰竭的抢救；呼吸骤停的抢救：气管插管、人工呼吸机使用；（接下页）,消化道出血的抢救；急性脑血管病的抢救；癫痫发作的抢救；急腹症的紧急处理；软组织伤的止血、包扎；各类骨折的固定、搬运；烧伤的抢救；正常分娩接生术；小儿惊厥的抢救；各种传染病的转运；眼外伤的抢救；鼻出血的抢救；各种休克的抢救；昏迷的抢救；各种中毒的抢救；溺水、触电、中暑的抢救；精神病发作的紧急处理。,（四）健全管理制度,会议、值班、交接班等制度,（五）急救药品、器械与设备的配置和管理,救护车内药械配备是否合理直接影响急救效果。由于车内或急救箱内容积有限，只能放一定数量的急救药品器械。因此，需要科学合理的配备。全国目前还无法制定救护车内药品器械数量配备标准，因此，只有按各院前急救组织的实际情况配备急救车上的药品器械种类和数量，保证药品器械临时够用即可。,自学为主，需了解1.有哪几种急救 包及急救药品。,2.各急救包的配备有什么不同。,（五）急救药品、器械与设备的配置,（五）急救药品、器械与设备的配置,（五）急救药品、器械与设备的配置,第三节 院前急救护理,一 院前急救的组织体系二 现场紧急救护三 院前急救常用的护理措施四 急救患者的运送、监护,一、院前急救的组织体系,我国院前急救模式：目前我国院前急救主要有四种模式，各有利弊。1.独立型（北京、上海模式） 2.依附医院型（重庆模式） 3.单纯调度指挥型（广州模式）4.联合型（香港模式）,北京模式,上海模式我国大多城市采用,上海市医疗急救中心外貌,广州模式,院前急救工作模式,程序：接受呼救 发出指令 奔赴现场 安全转运 现场急救转运过程的三个不间断：监护不间断用药不间断抢救措施不间断,常见病情、伤势的判断。心跳、呼吸骤停的心肺脑复苏技术。止血技术。骨折固定技术。伤口的清理和包扎技术。搬运伤病员的脱险技术。,院前急救人员,呼吸的技巧。各种灾害伤病员的脱险技术。伤病员的心理治疗。急救时的催吐、灌肠、注射、给氧、搬运、体位等操作技术和四大生命体征(T、P、R、Bp)的监测。,院前急救的通讯,二、现场紧急救护,1.分诊概念：是保证加快伤病员救治和转送速度的一种有效组织手段。其主要目的是快速、准确地判断病情，掌握救治重点，确定救治和运送的次序。 目的：提高抢救效率，提高伤员存活率。,总目标提高其效率,保障有力措施得力指挥有序,分诊要求：边抢救边分类：分类工作是在特殊而紧急的情况下进行的，不能耽误抢救。指定专人承担：分类工作很重要，应由经过训练、经验丰富、有组织能力的人员承担。分类依次进行：分类应依“先危后重，再一般（小伤势）”的原则进行。分类应快速、准确、无误。,分诊标准1、以现场处理时间先后为标准分类。2、以伤病员病情轻重程度为标准分类。两种分类方法既有区别又有联系，结合使用效果更好。分类时要抓住重点，以免耽误伤病员的抢救时机，判断方法可参照病情评估方法及程序进行，判断一个伤病员应在12分钟内完成。,伤情病情评估包括询问病史、了解症状以及对伤病员进行体格检查。 S主观资料 O客观资料 A评估 P计划,分诊方法,ABCBS快速评估法： A(airway)气道 B(breath)呼吸C(circulation)循环 B(bleeding)出血 S(senses)感知觉,(1)A（Airway）气道：检查伤病员的气道是否通畅，如有无舌根后坠堵塞喉头、口腔内异物及血液分泌物等。此时应首先托起下颌使舌根上抬、取出异物、清除分泌物及积血。 (2)B（Breathing）呼吸：看有无胸廓起伏动作听伤病员鼻部有无呼出气流感觉用脸颊感觉有无呼出气流,(3)C（Circulation）循环：有无颈动脉搏动。 (4)B(bleeding)出血 ：有无大出血、内脏损伤、骨折等。(5)S(senses)感知觉：检查伤病员的反应状况。,2.检查方法：,（1）尽量不移动病人。（2）注意“三清”。听清病人或陪伴者的主诉；问清与发病或创伤有关的细节；看清与主诉相符合的症状和体征及局部表现；,A询问病史和损伤机制；B头面部:有无出血、脑脊液漏、挫伤、防止颅高压；C颈部:有无压痛、畸形、肿胀、气管移位，必要时予以颈托固定、制动；D胸部:呼吸运动是否对称，有无压痛、畸形、肿胀、血气胸表现，可予以加压包扎固定、胸膜腔穿刺或闭式引流减压；E腹部:有无压痛、反跳痛、肌紧张、移浊，肠鸣是否消失，判断有无出血、穿孔；F骨盆:有无压痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，单处骨折可失血500ml以上；G四肢:有无畸形肿胀、骨擦感，否则予夹板固定。,3.现场急救的标准及标记,红色：第1急救区。病伤危重、危及生命者。 （ 窒息、昏迷、严重出血、严重头颈、 胸腹部创伤或严重烧伤、异物深嵌身 体重要脏器）黄色：第2急救区。严重、无危及生命者。 （脑外伤、腹部损伤、骨折、大面 积软组织损伤、严重挤压伤）,绿色：第3急救区。受伤较轻、可行走者。 （软组织损伤、轻度烧伤、烫伤、 扭伤、关节脱位等）黑色：第4急救区。死亡伤病员。,3.现场急救的标准及标记,伤病员分类卡,检伤分类 伤病员挂上分类卡。目的：使参加抢救的医护人员按分类卡片进行相应的处理。卡片上项目包括：伤病员姓名或编号、初步诊断。常挂在伤病员左胸的衣服上。蓝（绿） 轻 黄 重 红 危重 黑 死亡人员。,现场急救区的划分,收容区急救区后送区太平区,现场急救区的划分,收容区：伤病员集中区。在此分类并挂上分类标签。并提供必要的紧急复苏等；急救区：用以接受重伤病员（红色卡、黄色卡），在此做进一步抢救工作，如对休克、呼吸及心搏骤停者进行生命复苏；后送区：接受能自己行走或较轻的伤病员；（蓝色卡）太平区：停放死亡者。（黑色卡）,三、院前急救常用的护理措施,1.安置合理体位平卧位头偏向一侧或屈膝侧卧位。优点：使伤病员最大程度地放松。保持呼吸道通畅，防止误吸发生。安全。若疑有颈椎或脊柱、骨盆骨折者则宜平卧于硬担架床上。,院前急救常用的护理措施,2.维持呼吸功能，保持呼吸道通畅 3.维持循环功能,院前急救常用的护理措施,4.建立快速有效的静脉通路-均选静脉留置针，