胃溃疡并发胃出血

.,1,胃溃疡并发胃出血,吕国润2014年12月24日,.,2,患者张洪英，女性，71岁，因“上腹部疼痛一周伴黑便3天，呕血一次”2014年12月7日入院在普外科，2014年12月18日行胃大部分切除术后与18:05在气管插管接呼吸囊辅助呼吸治疗下平车推入我科。,现病史：患者入院前一周前无明显诱因下开始出现上腹部疼痛，以剑突下为主，呈烧灼样疼痛，向背部放射，常于空腹下发作，伴明显嗳气，食欲减退，疼痛与进食、体位、活动及呼吸运动无关，无心悸，出汗、无发热、恶心、呕吐、无呕血黑便、无厌油、黄染、无肛门停止排气、无转移性疼痛、自服药物（具体不详）后不缓解，到当地医院就诊，以“腹痛查因”收住入院。入院后予抑酸，保护胃粘膜质量后，腹痛好转出院。出院后腹痛再加重，解黑便3次，量约30ml,逐至当地医院就诊，入院后呕血一次，呈咖啡色，量约100ML。予对症治疗后腹痛缓解，于当地医院行胃镜示：胃溃疡并出血。为进一步质量，逐到我院就诊，予收住入院，。起病以来，精神、饮食差，睡眠可，小便正常，体重无明显变化。,.,3,.,4,既往史：有“高血压”、“糖尿病”病史多年，未规律服药及监测血压及血糖。有风湿性关节炎10余年，长期服药抗风湿药（具体不详）。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染疾病史，否认手术外伤史，曾有输血史（输血成分不详），曾对“双黄连”过敏，预防接种不详。,.,5,入院检查：体温36.3，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压138/78mmHg.一般情况尚可，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜无黄染，全是浅表淋巴结为扪及，头颅无关无畸形。心肺无异常，腹部平坦，腹式呼吸存在。腹部柔软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性。双下肢胫前轻度凹陷性水肿，,.,6,辅助检查：我院胃镜示：1.胃溃疡A1期2.浅表性胃炎。胃镜标本病检回示：符合慢性溃疡,.,7,完善相关准备，于2014年12月18日行腹腔镜下远端胃大部分切除术手术顺利，送入我科，术后准医嘱予抗炎、止血治疗对症处理，导尿管引流通畅，引流草绿色液体，营养管通畅。切口辅料清洁干燥，无渗血，生命体征平稳。,.,8,护理诊断,有感染的危险：与手术伤口有关。发热：与手术有关。组织灌流量的损失：与手术、出血和营养不良有关切口疼痛：由手术引起。营养失调：低于机体需要量与摄入减少和消化吸收障碍有关潜在并发症：胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征、吻合口溃疡、碱性反流性胃炎、营养障碍、贫血和感染恐惧、焦虑：由于不了解病情而惧怕手术引起的；了解病情者因器官缺陷、损形而引起。,.,9,护理措施,术后的护理1.严密观察患者的血压、脉搏、体温、呼吸及氧饱和度的变化、给有患者呼吸机辅助呼吸治疗，及时吸痰保持气道通畅。控制血糖在正常范围内。2.患者体温床头抬高30度，利于腹腔渗出液低位引流，腹部上腹带，这不仅病人的呼吸，还可以减少伤口缝合处的张力，减轻疼痛或不适。清楚病人鼓励患者深呼吸禁食期间，遵医嘱静脉补充液体，提供患者的水、电解质和营养素，应用抗菌素预防感染。遵医嘱予输血，改善病人的营养状况和贫血，有利于伤口的愈合。3.口腔护理每日4次，每两小时翻身或鼓励患者翻身。4大便及时清理干净，保持床单元清洁干净。5.心理护理：给予患者关心、支持和安慰，正确引导病人配合治疗、进行良好的沟通。,.,10,用药的护理,1.遵医嘱用药使用抗生素、调整或补充液体电解质。2.保持深静脉置管固定通畅、静脉给予营养（中长链脂肪乳、氨基酸、）3.按时执行口服药。（云南白药0.5g、硫糖铝混悬凝胶1g）,.,11,引流管的护理持续胃肠减压，保持胃肠减压通畅及有效的负压吸引，观察引流量、性质、颜色告知患者保留胃管的重要性，不可随意拔管。并做好基础护理，防止胃管扭曲，堵塞或者脱落，定期温热生理盐水（10-20ML）冲洗胃管保持通畅。定期检测生化指标，观察有无水电解质及酸碱平衡紊乱，患者无紊乱.,.,12,尿管的护理保持引流通畅，避免扭曲或堵塞受压，妥善固定。并注明引流管的名称准确记录引流液的颜色、量、性质。留着尿管期间，每日会阴擦洗两次.,.,13,腹腔引流管的护理,部分胃大部切除术会留置腹腔引流管，记录引流液的颜色、量、性质，若术后持续从腹腔内引流出大量血性液体，若怀疑有腹腔内出血，及时报告医师并协助处理。,.,14,气道的护理,1.防止肺部感染2.遵医嘱给予雾化吸入。3.叩背、指导有效的咳嗽、咳痰。,.,15,并发症的预防,吻合口瘘或残端破裂多发生在术后3d7d，与缝合不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关，贫血、低蛋白血症伴组织水肿者易发生3。表现为体温升高、白细胞计数增加、上腹部疼痛、腹膜刺激征、胃管引流量突然减少而腹腔引流管的引流量突然增加,十二指肠残端破裂时腹腔穿刺可抽出胆汁样液体,引流管周围敷料可被浸湿。术后应密切观察腹部体征、疼痛主诉,确保胃肠减压通畅,防止胃肠道内积气、积液,减轻胃肠内压力。,.,16,饮食护理,在肛门排气肠蠕动恢复后，可先夹闭胃管，嘱病人带管饮用温开水10mL20mL,进食后观察有无腹胀、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等腹部不适，如无不适，3h4h后可再饮温开水20mL,无不适可拔除胃管。拔管次日可进清流食,第1天40mL60mL,4h1次。无不适第2天100mL,4h1次，第3天、第4天200mL，每天3次。第5天进流食，第8天进半流食,第14天进软质易消化饮食，忌食生硬、油炸和刺激性食物。,.,17,护理活动,病人麻醉清醒后即可给予半卧位，鼓励其做深呼吸，协助病人叩背、咳嗽、排痰，以预防肺部感染，48h后可下地活动，以促进肠蠕动的恢复，同时早期活动也可促进身体的康复。,.,18,伤口的护理,伤口敷料保持清洁、干燥，每日换药1次，换药时要严格无菌操作，若渗出较多，要及时更换。告诉病人咳嗽、打喷嚏时要用手按住伤口，以防腹压增大致伤口裂开;大便时避免用力，以防增加腹压。若发现伤口敷料出血较多，可能为伤口未缝合好或有伤口裂开，应及时报告医师，重新缝合。,.,19,护理评价,病人住院期间营养状况得到改善病人住院期间并发症得到预防，及时发现、及时处理。病人能够认识疼痛的原因，病人能够采用放松技术有效的缓解疼痛。,.,20,健康教育,1.告诫患者注意各种引流管的保护，不能随便拔出。2.提倡患者早期活动，指导患者进行主动和被动活动，保持心情愉快。3.注意保护伤口周围皮肤清洁、干净、注意饮食卫生。4.注意保暖防止着凉。5.避免用力咳嗽、预防腹泻。,.,21,胃管应保持固定和通畅1。当胃管不通时，切忌自行移动拔出。应检查胃管与胃肠减压器的接头处是否被阻塞，或胃管被陈旧性血块、胃肠内容物阻塞，用注射器抽吸或用注射器抽取少量生理盐水缓缓注入胃管。通畅后再接上胃肠减压器。减压器应每日清洗，浸泡消毒。观察和记录引流液的量、性质、颜色。发现异常及时报告医师。术后24h内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出，一般不超过100mL300mL2，以后胃液逐渐转清。若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕有术后出血，需及时报告医生处理。一般2d或3d后转为淡黄色的胃液,.,22,胃管的护理胃管应保持固定和通畅1。当胃管不通时，切忌自行移动拔出。应检查胃管与胃肠减压器的接头处是否被阻塞，或胃管被陈旧性血块、胃肠内容物阻塞，用注射器抽吸或用注射器抽取少量生理盐水缓缓注入胃管。通畅后再接上胃肠减压器。减压器应每日清