《血流感染心内膜炎》PPT课件

血流感染的抗菌药物治疗,吴菊芳复旦大学附属华山医院抗生素研究所,内容,血流感染的定义引起血流感染主要病原菌及其变迁血流感染的诊断及治疗引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治疗方案,血流感染,菌血症（bacteremia）细菌在血液中呈一过性，毒血症不明显毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状毒血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现败毒症（sepsis）病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染(bloodstreaminfection),血流感染,血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率为20%-50%美国医院血流感染的发病率为25000/年ICU血流感染的影响死亡率为35%，延长住院天数24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention271:1598-1601.,病原学,细菌需氧菌90%厌氧菌5-7%真菌1-2%院内外感染病原不同,Microbiology,SCOPE,1995-2001,N=23,655,Shanghai,1995-2001n=4006,SCOPE,1995-2001n=23,655,血流感染临床分离4579株前20位病原菌,医院获得和社区获得性血流感染病原菌分布,NBSI病原菌金葡菌、CNS大肠埃希菌肺炎克雷伯菌其它肠杆菌科铜绿等假单胞肠球菌属不动杆菌属窄食单胞菌黄杆菌属脆弱拟杆菌白念珠菌等真菌,CBSI病原菌肺炎球菌等大肠埃希菌金葡菌、CNS草绿色链球菌沙门菌属流感嗜血杆菌肠球菌属厌氧菌真菌（较院内明显少见）,病原菌与年龄、性别关系,病原菌变迁,八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，为80年代的2-4倍,入侵途径,发病及诱因（1）,发病处所院内、院外病原菌不同院内不同科、病室不同病室内流行菌株因时而异免疫功能缺陷常见粒细胞缺乏症ANC38.C或80%草绿链45-50%肠球菌10-15%中间型链球菌25%葡萄球菌：金葡菌、CNSGNB：7-10%，60年代1.7%PVE增多占20-30%，IVDA发病多铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等真菌：PVE中多见，10-20%念珠菌属、曲霉,发病和诱因,风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查导致菌血症者：龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等草绿链、肠球菌属静注毒品（污染注射器）革兰阴性杆菌、葡萄球菌长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE真菌60y老人及40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史肠球菌老年、消化系恶性肿瘤患者牛型链球菌,临床诊断标准,无其他原因可解释的以下症状和体征中两项发热，体温38。C；新出现的心脏杂音或杂音发生改变；栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；充血性心力衰竭；心脏传导阻滞；并合并有下列情况之一外科手术或组织病理学发现心脏赘生物或超声心动图发现赘生物的依据。,病原学诊断,投予抗菌药物前血培养3-4次，每次间隔1-2h，每次抽血量10-15ml（与培养液1：10混合）用药后热不退，继送血培养,疑为PVE者加做真菌培养符合下述三条之一者心瓣膜或赘生物培养病原体阳性；两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌；心瓣膜革兰染色发现病原体。,SIE患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性暗红色条纹类似的出血还可见于外伤,抗菌治疗原则,应用杀菌剂，避免用抑菌剂根据药敏选择用药联合具有协同作用的抗菌药剂量高于一般治疗量疗程4-6周，减少复发静脉给药血清杀菌滴度宜1：8或1：16以上,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏:头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡头孢唑啉氟康唑,链球菌心内膜炎,链球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kgq12h不宜用青G者：头胞唑啉1gq4-6h+氨基糖苷类疗效差或耐药者、青霉素休克者万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴或去甲万古霉素每日1.6g（成人）分2-4次静滴,肠球菌心内膜炎,青霉素G+链霉素或氨苄西林+或庆大霉素（12-16g/日，成人）青G过敏者去甲万古+氨基糖苷类严密观察耳、肾毒性疗程宜长，至少4-6周或更长复发率高约12.5%，病死率高，赘生物常较大有效治疗投予前病程3月者，病死率40%,葡萄球菌心内膜炎,耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林（成人6-12g/日，分4次）第一代头孢菌素：头孢唑啉（4-6g/日）氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合属MRSA或MRSE：去甲万古+利福平，氨基糖苷类，磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联合表葡菌心内膜炎：同上,革兰阴性杆菌心内膜炎,广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类绿脓杆菌感染头孢类选头孢他啶和头孢哌酮菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药,真菌性心内膜炎,两性霉素B小剂量每日0.5mg/kg或隔日氟胞嘧啶每日100-150mg/kg，分2次静滴酮康唑200mg，日2-4次（成人）咪康唑800-1200mg/日静滴（成人）氟康唑在临床积累经验中部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜,感染性心内膜炎的病原治疗,感染性心内膜炎手术指征,其下列情况之一者应予外科手术治疗由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者已证实PVE由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞细菌性PVE，投予适宜治疗血培养持续阳性者修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者,手术