肺部结节的鉴别诊断

,肺部结节的鉴别诊断,几个问题,1.肿瘤还是炎症？2.良性还是恶性？ 3.如何早期发现肺癌？,鉴别手段,CT（主要依赖的手段）胸片(价值不大）纤维支气管镜（对周围型结节价值不大）痰、胸水细胞学检查及穿刺活检（价值不大，而且小肿块穿刺有困难）实验室检查（除特殊感染诊断外价值不大）临床症状与体征（常不典型，但也应重视肺外体征）B超和磁共振（基本没用）结论：主要靠CT的准确判断,“尖角征、八角帽征、脓腔”,炎性假瘤,结核球,1.较规则的圆球形2.中央区大片均匀坏死（CT上中央区不增强），周围纤维化或伴钙化3.常伴有小的卫星灶,机化性肺炎,肺癌的病理分型及亚型,鳞状细胞癌：乳头状鳞癌、透明细胞鳞癌、小细胞鳞癌、基底细胞样鳞癌。,腺癌：乳头状腺癌、腺泡样腺癌、粘液腺癌、原位腺癌、混合型腺癌（最多见）。,小细胞肺癌,大细胞肺癌,鳞癌：“佛手状”,肺腺癌：分叶，毛刺,原位腺癌（细支气管肺泡癌）,右肺背侧较淡阴影（肿块内肺泡结构保存，含有较多空气），呈磨玻璃样，肿块内常能见到稍增粗的血管及小支气管影。,鉴别特征,1、病灶大小、部位、形态肺癌好发于胸膜下。肺癌多呈类圆形典型肿块（长、宽、高大致相等）；炎性病变多呈三角形、长条形及片状或长宽高不等的不典型肿块。,结核,2、分叶征、毛刺征,弦距与距长之比2/5为深分叶；肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。 约90%毛刺结节为恶性结节，部分良性结节边缘也可见毛刺，多为长毛刺及“尖角征”。,3、胸膜凹陷征,典型的胸膜凹陷征的两端呈脐凹状，见于肺癌。结核球与炎性假瘤只能称之为胸膜线影或尖角征。,肺癌,结核球,炎性假瘤,4、空泡征及空腔征,多为23mm大小，空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，此征多见于腺癌。空腔是指由于牵拉而出现的较大的管腔或空泡。,5、边缘及边界,边界是否清楚，周围有无卫星灶,抗炎治疗后消失,炎性假瘤,腺癌,鳞癌,脓腔见于炎性病灶。,7、液化脓腔征,6、血管集束征,“血管集束征”在周围型肺癌的发生率为65.1%，良性结节为20%。,壁厚度4mm倾向于良性，15mm倾向于恶性。癌性空洞常为不规则厚壁（远侧）偏心空洞，少数肺癌的空洞较薄，但洞壁厚薄不均，有壁结节。结核球的空洞多为近侧偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周围常见卫星灶。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。韦格氏肉芽肿的空洞壁多较薄。,8、空洞,肺脓肿,病灶较小而密度较高倾向良性结节。边界清楚、密度较低的磨玻璃结节倾向原位腺癌。,9、病灶密度,10、钙化,最常见于错构瘤和结核球；错构瘤30%有爆米花样钙化，结核球常见弧形或环形钙化；而砂粒状钙化常见于恶性结节，但很少见。,倍增时间是指肿瘤体积增加1倍的时间，常把球形病灶的直径增加25%所需的时间作为倍增时间。实性恶性结节的倍增时间为40-360天，良性结节为小于1个月或大于16个月。,11、结节倍增时间,肺结节CT随访策略,分类,纯磨玻璃结节（PGGN,PGGO）混合性结节（partial solid GGN）实性结节（Solid Nodule）,实性结节无肺癌危险因素,排除吸烟史；年龄60岁；有肺癌史和肺外其他癌病史。4mm，无需随访，但患者必需完全知情随访的利与弊4mm-6mm，隔12个月随访1次，若无变化无需随访6mm-8mm，612个月，1824个月各随访1次，无变化者可停止随访,实性结节具有1项肺癌危险因素,8mm实性结节随访,36个月，912个月，1224个月个随访1次，无变化可停止随访如果有恶性可能依据，建议活检或外科手术,纯磨玻璃结节（PGGN）随访,5mm，3个月随访1次，无变化者可每年随访1次，至少3-5年PGGN增大或演变实性结节，常常为恶性结节，需立即进一步评估或手术切除10mm，3个月随访1次，病灶仍存在，外科切除或活检,部分实性结节随访,单发：8mm,3个月随访，接着PE