检验科 外周血涂片检查.ppt

外周血细胞形态学检查,一、血细胞相关知识介绍,血细胞按所属系列分为六大系统:红细胞系、粒细胞系、单核细胞系、淋巴细胞系、浆细胞系、巨核细胞系。每一系统又依细胞成熟水平分为原始、幼稚和成熟三个阶段。红系和粒系的幼稚阶段又分为早幼、中幼和晚幼三个阶段，粒细胞又分为中性、嗜酸性和嗜碱性粒细胞。,红系：原红、早红、中红、晚红、成熟红粒系：原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒、成熟粒细胞（杆状核与分叶核）巨核系：原巨、幼巨、颗粒巨、产板巨、裸巨、血小板淋系：原淋、幼淋、淋巴细胞浆系：原浆、幼浆、浆细胞单核系：原单、幼单、单核细胞,血细胞成熟过程规律,胞体：大小巨核小大胞浆：细胞越幼稚，染色越深；细胞越成熟，染色越浅淡，以胞浆染色判断有核红细胞、粒细胞、巨核细胞成熟度。胞浆染色：深蓝（原始）-蓝色（早幼）-浅蓝（中幼）-粉色颗粒变化：由无颗粒（原始）-嗜天青颗粒（早幼）-特异性颗粒（中性粒、嗜酸粒、嗜碱粒）。胞浆量：有少-多,胞核：体积：有大-小，成熟红细胞无核染色质：细致疏松-粗糙紧密快状核膜：不显著-显著核仁：清楚-不清-消失胞核与胞浆体积之比：大-小细胞发育成熟过程：由原始-早幼-中幼-晚幼-成熟细胞,血细胞发育规律（以红细胞系统的成熟过程为例）,单个血细胞形态观察顺序,细胞大小、形状核、浆比例,核浆发育同步性。细胞核形状、染色质结构（粗细、凝聚、正副染色质）、核仁数目、大小。胞浆量多少、颜色、颗粒。,鉴别各种细胞的注意事项,二、正常与异常血细胞形态学特点,（一）、红细胞系统,原红细胞pronormoblast，proerythroblast,rubriblast,早幼红细胞earlynormoblast,prorubricyte,basophilicnormoblast,原红与早幼红细胞的区别,中幼红细胞polychromaticnormoblast，rubricyte,晚幼红细胞orthochromaticnormoblast，metarubricyte,中幼红与晚幼红细胞的区别,成熟红细胞erythrocyte,discocyte,红细胞形态改变,从四方面观察：大小形态染色反应结构方面,（1）红细胞大小异常,小RBC（Microcyte）：直径10um，见于溶血性贫血、急性失血巨RBC(Megalocyte)：直径15um，常见叶酸、VitB12缺乏RBC大小不均(Anisocytosis)：红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上，巨幼贫时明显。,RBC大小不均Anisocytosis,（2）形态异常,直径，厚度.，体积小，着色深，中心淡染区消失。主要见于遗传性球形增多症,免疫性溶血性贫血等。,球形spherocyte,椭圆形。见于遗传性椭圆形增多症。,（2）形态异常,椭圆形（elliptecyte,ovalcell）,见于遗传性口形细胞增多症、酒精中毒。,（2）形态异常,囗形细胞stomatocyte,中央淡染区扩大，中心部位也有部分色素存留而深染，状似射击之靶状。见于地中海贫血，缺铁贫，溶贫，黄疸或脾切除后。,（2）形态异常,靶形细胞target,形如镰刀状见于镰形细胞贫血（）病。,（2）形态异常,镰形细胞sicklecell,细胞呈泪滴状或手镜状。见于骨髓纤维化。,（2）形态异常,泪滴形细胞dacryocyte,teardropcell,Echinocyte(burrcell，crenatedcell)钝锯齿形红细胞(皱缩红细胞）RBChasregularlydistributed,equallysized,roundedprojectionsoffitssurface,（2）形态异常,Acanthocyte(spurcell)-棘形红细胞RBChasirregularlydistributed,variablysized,pointyprojectionsoffitssurface,指发生各种明显的形态学异常改变，可呈梨形、泪滴形、新月形、长圆形、哑钤形等。见于机械、物理因素所致，如DIC、TTP等。,（2）形态异常,裂细胞schistocyte又称红细胞形态不整poikiliocytosis,咬细胞-bitecell,Blistercell水泡细胞,thehemoglobinisconcentratedinonehalfofthecellwiththeotherhalfmostlyemptyofhemoglobingivingablisterappearance.,TTP,DIC)Oxidantdamage(e.g.G-6PDdeficiency)ThalassemiasUnstablehemoglobins,Whentheblisterrupturesorisremovedbythespleen,theredcellshapechangestothatofakeratocyte(horncell).,Anirregularlycontractedredcellthathasoneormoreroundedprojectionsandlackscentralpalor.Themostfrequentformhastwoprojections.,G-6-PDdeficiencywithacutehemolysis,MostoftenG6PD,PincerCell(MushroomCell),Theredcellhasamushroomappearanceandlackscentralpalor.,Hereditaryspherocytosisduetoband3membraneproteinabnormalities,涂片中呈串状重叠，似缗线状。见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症。,红细胞缗线状形成rouleauxrormation,StackingofFourormoreRBCsinalinearfashionStackofcoinsappearanceMustbeinthecorrectlocationoftheslide(slightlyinsideofthefeatherededge),IrregularoverlappingaggregateofRBCsAclusterofoverlappingRBCs(Non-linearoverlappingRBCs),Redcellagglutination.Bloodfilm.Severalclumpsofagglutinatedredcells,twoaremarkedbyarrows.,低色素性hypochromic红细胞染色过浅，中心淡染区扩大，见于缺铁贫血、海洋性贫血。,（3）染色反应的异常,红细胞着色深，中心淡染区消失，见于巨幼细胞贫血、球形细胞。,（3）染色反应的异常,高色素性hyperchromic,嗜多色性（polychromatic）红细胞呈淡灰色或紫灰色，是一种刚脱核而未完全成熟的红细胞，体积较正常红细胞稍大。见于增生性贫血。,（3）染色反应的异常,嗜碱性点彩basophilicstipplingRBC内可见大小数量不一深兰色的颗粒，其颗粒是核糖体发生聚集变性所致。见于铅中毒，增生性贫血。,（4）结构的异常,染色质小体（Howell-Jollybody)：紫红色圆形小体位于成熟红细胞或晚幼红细胞胞浆中。见于溶贫、巨幼贫等。,（4）结构的异常,（4）结构的异常,Cabot氏环红细胞中出现一种紫红色呈园形或字形细线状。见于溶贫、巨幼贫、脾切除。,有核红细胞（nucleatederythrocyte）：即幼稚红细胞。见于增生性贫血、红血病、红白血病、髓外造血。,（4）结构的异常,Pappenheimerbody帕彭海姆小体,Infectious-Malaria,Infectious-Malaria,（二）、粒细胞系统,原始粒细胞（型）,原始粒细胞（型）,中性粒细胞形态异常,细胞大小不均：见于化脓性炎症、慢性感染中毒性颗粒：严重化脓性感染及大面积烧伤空泡形成：胞浆脂肪变性所致，见于严重感染杜勒小体（Dohlebodies）核变性：核固缩、核溶解、核碎裂,中性粒细胞的中毒性改变,Neutrophilwithtoxicgranules,白细胞中毒性改变,中毒颗粒、空泡变性。,核固缩,空泡变性、Dohle小体、核棘突、核右移。,中性粒细胞核鼓槌状小体,家族性白细胞空泡形成（Jordananomaly,Jordan畸形,约旦异常，JA）,Pelger-HuetAnamoly佩耳格尔-休特异常佩-许异常PHA,中性粒细胞核分叶不能（Pelger-Huet畸形）,HypogranularorAgranularNeutrophil,ChediakHigashisyndrome谢迪亚克-东综合征，切-东综合征，CHS,Chediak-Higashi,MayHegglinAnomaly,Alder-Reillyanomaly(奥-莱异常)Notenumerouscytoplasmicgranules.,Presumablythesearelysosomalaccumulationsofglycosaminoglycans（粘多糖）,Auerbody,Neutrophilswithingestedbacteria,中性粒细胞的核象变化,核左移,正常粒细胞核象：正常外周血中性粒细胞以3叶居多，可见少量杆状核粒细胞。杆状核与分叶核之间比值为1：13。外周血中杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒细胞时称为.最常见于急性化脓性感染，急性失血、急性中毒、急性溶血时也可见到。,核象左移根据其程度可分为：,轻度：仅见杆状核粒细胞增多，5%中度：杆状核粒细胞10%，少数伴晚幼粒、中幼粒细胞重度：杆状核粒细泡25%，出现更幼稚的粒细胞如早幼粒甚至原粒细胞常伴有明显的中毒颗粒、空泡变性、核变性等质的改变,中性粒细胞的核象变化,核右移,正常人血中的中性粒细胞以分三叶者为主，若5叶者3%时称为核右移。核右移主要是缺乏造血物质使脱氧核糖核酸合成障碍或造血功能减退所致。主要见于营养性巨幼细胞性贫血及恶性贫血时。,（三）、单核细胞系统,各种单核细胞,原始单核细胞、幼稚单核细胞、成熟单核细胞,Monocyte,vacuoles.occurifthecellsareexposedtoNa2EDTAanticoagulantorasaresultofinflammatorystates.,吞噬色素颗粒的单核细胞和具有空泡的单核细胞,大单核细胞吞噬血小板的单核细胞吞噬血小板和红细胞的巨噬细胞,四、淋巴细胞系统,原始淋巴细胞、幼稚淋巴细胞、成熟淋巴细胞,三种白血病细胞形态比较,Variantoratypicallymphocytes,异型淋巴细胞,为一种形态变异的淋巴细胞，多属T淋巴细胞，其形态的变异是在病毒或过敏原等因素刺激下增生亢进甚至发生母细胞化的结果。正常人血片中偶可见到。,董莱氏（Doney）氏分三型：,型(空泡型)型(不规则型)型(不成熟型或幼稚型),最为常见，其胞体稍大于淋巴细胞，圆形。染色质不规则聚集呈粗糙的块状，胞质深蓝色，有空泡，一般无颗粒。,胞体较型者明显增大，外形不规则。胞核圆形或稍不规则，染色质不规则聚集不如I型明显。胞质淡蓝有透明感，边缘处蓝色稍深些，可有少数嗜天青颗粒，一般无空泡或仅有少数空泡。,胞体较大，核大呈圆形或椭圆形，染色质较细致，可有12个核仁.胞质量较少呈深蓝色，多无颗粒，可有小空泡。,型(空泡型),ReactiveLymphocyte,型(不规则型),型(不成熟型或幼稚型),异型淋巴细胞增多：主要见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、风疹等病毒性疾病。一般的病毒感染异型淋巴细胞可2%，但一般10%，有辅助诊断的意义。,Pertussis（百日咳）Notesmall,cleavedcells.,Pertussis（百日咳）.Bloodfilm.Twolargelymphocytesfromacaseofpertussis.Notecleavedcells.,Tuck细胞（塔克细胞），有时称过渡淋巴细胞。,（五）、浆细胞系统,原始浆细胞、幼稚浆细胞、成熟浆细胞,Plasmablast,Binucleatedplasmacell,Flamedplasmacell,RussellBody,MottCell,Dutcherbodies,DutcherBodyandMottCellComparison,(六）、巨核细胞系统,原始巨核细胞、幼稚巨核细胞、颗粒型巨核细胞、产血小板巨核细胞。,血小板形态大小的变化形态的变化血小板分布情况,血小板形态异常,小血小板、大血小板、巨大血小板和蛇形血小板。,Bernard-Souliersyndrome,BSS伯-苏综合征，巨血小板综合征,血小板膜GPb/或GP异常,AgranularPlatelets,Grayplateletsyndrome(-granuledeficiency),Theplateletsarecharacteristicallylargerthannormalandarepalegrayforms.,血小板散在分布、血小板成簇聚集,血小板无力症-thrombasthenia亦称Glanzmann病,血小板膜GPb/a异常,May-Hegglindisease,Graybluegiantneutrophilinclusion(arrow)andgiantplatelets,thesizeofaredcell.,plateletabnormalities,PostsplenectomyinapatientwithPMF.Notetwomicromegakaryocytes.Thrombocythemiawithawiderangeofplateletsizerangingtogiantplateletswithabnormalinternalstructures.,Pseudothrombocytopeniaproducedbyaggregationofplateletsaroundtheneutrophils.,Plateletsatellitosis(plateletsencirclinganeutrophil)occurswhenapatienthasaserumfactorthatreactstotheanticoagulantEDTA.,内皮细胞,成纤维细胞（纤维母细胞）、内皮细胞、巨噬细胞和脂肪细胞,脂肪细胞、组织嗜碱细胞（肥大细胞）、组织嗜酸细胞、吞噬细胞和成骨细胞。,各种形态破骨细胞,退化细胞，涂抹细胞，蓝状细胞,细胞退化后形成，多见于淋巴细胞白血病,Cryoglobulindepositsonabloodsmear,三、常见血液疾病外周血细胞形态改变,TheRBCsherearesmallerthannormalandhaveanincreasedzoneofcentralpallor.Thisisindicativeofahypochromicmicrocyticanemia.Thereisalsoincreasedanisocytosisandpoikilocytosis.,Themostcommoncauseisirondeficiency.Personsmostatriskarechildrenandwomeninreproductiveyears(frommenstrualbloodlossandfrompregnancy).,巨幼细胞贫血血片中红细胞有典型的大小不均，以大细胞为主，并可有一定数量的巨红细胞。含有足量的血红蛋白，中心浅染区不明显甚至消失。异形红细胞以椭圆形大红细胞较多，嗜多色性及嗜碱性点彩红细胞增多。可见Howell-Jolly小体，偶见Cabot环及有核红细胞。中性粒细胞体积较大，核分叶过多，5叶核的粒细胞常占中性粒细胞的5以上，6叶核者大于1。中性粒细胞的“核右移”与大红细胞同时存在可作为巨幼细胞性贫血的筛选试验，为巨幼细胞贫血的重要诊断依据。,hemolyticanemia,numerousfragmentedRBCs.Someoftheirregularshapesappearashelmetcells.SuchfragmentedRBCsareknownasschistocytesandtheyareindicativeofamicroangiopathichemolyticanemiaorothercauseforintravascularhemolysis.ThisfindingistypicalforDIC.,Howell-Jollybodies,anucleatedRBC.,Inhereditaryspherocytosis,theseRBCsisquitesmall,withlackofthecentralzoneofpallor.,骨髓增生异常综合征(MDS)是一组克隆性造血干细胞疾病，以髓系中一系或多系血细胞减少或发育异常、无效造血以及急性髓系白血病发病风险增高为特征。,MDS粒系病态变化,MDS粒系病态变化,MDS粒系病态变化,MDS红系病态变化,MDS巨系病态变化,原始细胞多见及粒细胞病态改变,白细胞增多、单核细胞比例增高、粒单细胞病态改变,慢性粒-单核细胞白血病CMML？,AML-M1,AML-M2b,柴捆细胞-AML-M3,骨髓增殖性肿瘤(MPN),是以骨髓中分化成熟相对正常的一系或多系（粒系、红系、巨核系和肥大细胞）细胞持续性异常增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。临床一般起病缓慢，有血细胞质和量的改变，肝脾肿大，常并发出血、血栓及髓外造血。随着疾病的进展，可出现骨髓纤维化、无效造血、或转化为急性白血病。,MPN包括：,慢性粒细胞白血病（CML）真性红细胞增多症（PV）原发性血小板增多症（ET）原发性骨髓纤维化（PMF）慢性中性粒细胞白血病非特殊类型的慢性嗜酸性粒细胞白血病肥大细胞增生症不能分类的骨髓增殖性肿瘤,周围血有形态学异常，如泪滴状红细胞、幼粒-幼红细胞、巨大血小板或巨核细胞碎片。,加速期具下列之一者，可考虑为本期：1治疗无效的进行性白细胞数增加和脾大2与治疗无关的的血小板进行性降低(1000l09/L)3原始细胞在外周血和（或）骨髓中占10%-19%4外周血嗜碱性粒细胞20%5细胞遗传学显示有克隆演变,急变期具下列之一者可诊断为本期：1原始细胞在外周血或骨髓中20%2髓外浸润3骨髓活检显示原始细胞局灶性大量聚集。即使其余部位骨髓活检显示为慢性期，仍可诊断为急变期。,CMLblasticphase,原发性骨髓纤维化,PMF是一种以骨髓巨核细胞和粒系细胞增生为主要特征的克隆性骨髓增殖性肿瘤，伴有骨髓结缔组织反应性增生和髓外造血。临床以贫血及脾肿大为主要特征。血片中可见特征性的泪滴样红细胞、幼红幼粒细胞及巨大血小板。,淋巴组织肿瘤,慢性淋巴增殖性疾病及淋巴瘤晚期在外周血可见到相应的肿瘤细胞,Burkittslymphoma,NHL血象：组织细胞样淋巴瘤细胞,低分化细胞,高分化细胞,CLL,淋巴细胞5.0109/L,淋巴细胞类白血病反应（注意年龄）,PLL,Mantlecelllymphoma,FL,Lymphoplasmacytoidlymphocytehasamplepalebluecytoplasmandaslightlyeccentricnucleus.Thecondensednuclearchromatinpatternischaracteristicofmaturelymphocytes.Theoverallappearanceismidwaybetweenatypicalmaturelymphocyteandaplasmacell.,Lymphoplasmacytoidlymphocyte,Waldenstrommacroglobulinemia淋巴浆细胞性淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症,SezaryCell赛塞里细胞,间变性大细胞淋巴瘤/异常组织细胞恶组,成熟红细胞缗钱样改变浆细胞疾病（MM、LPL/WM等）,浆细胞20%，2.0109/L,类白血病反应,是指机体受某些疾病或外界因素刺激后所产生的类似白血病表现的血象反应，简称类白。其特点：血象类似白血病表现但非白血病，大多白细胞数显著增高，或有一定数量的原始和幼稚细胞出现；绝大多数病例有明显的致病原因，以感染和恶性肿瘤多见；在原发疾病好转或解除后，类白也迅速自然恢复；本病预后良好。,类型按细胞种类又可分为以下几种类型：中性粒细胞型淋巴细胞型嗜酸性粒细胞型单核细胞型,1.中性粒细胞型此型最常见，白细胞总数可达30 x109/L或更高，粒细胞显著增多，并伴有核左移现象，除杆状核增多外，还可出现晚幼粒、中幼粒细胞、早幼粒、甚至原始粒细胞出现，但一般不超过10。成熟中性粒细胞常见中毒改变，如中毒性颗粒、核固缩、空泡等。本型见于各种感染、恶性肿瘤骨髓转移、有机农药或CO中毒、急性溶血或大出血，严重外伤或大面积烧伤等，其中以急性化脓性细菌感染为最常见。,2.淋巴细胞型白细胞计数常为(20-30)X109L，也有超过50X109L者。分类淋巴细胞超过40，其中多数为成熟淋巴细胞，并见幼稚淋巴细胞和异形淋巴细胞。常见于某些病毒性感染，如传染性单核细胞增多症、百日咳、水痘、风疹等，也