《艾滋病教材》PPT课件

2020/5/21,1,艾滋病,首都医科大学附属北京佑安医院张彤E-mailztdoc,2020/5/21,2,艾滋病的定义,艾滋病-获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）。人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染引起。导致被感染者免疫功能的部份或完全丧失，CD4+细胞数目减少，继而发生机会性感染、肿瘤等，临床表现多种多样。乙类传染病,2020/5/21,3,HIV病毒学,2020/5/21,4,HIV和艾滋病,逆转录病毒HIV是由巴黎巴斯德研究所的LucMontagnier教授于1983发现的单链RNA病毒属于逆转录病毒,逆转录酶,RNA,DNA(前病毒),2020/5/21,5,病原学,HIV呈20面体立体对称球形颗粒，表面有刺突状结构的糖蛋白，直径约为100nm，分为包膜与核心两部分。,HIV模式图,2020/5/21,6,病原学,包膜以脂质双层结构为框架，GP41蛋白横跨类脂双层，包膜下有一层基质蛋白P17，附着脂质双层膜的内层。病毒的核心呈锥形，核衣壳由核心蛋白P24组成，为二倍体基因，核心内有两条相同的单链RNA链，重要的蛋白质有逆转录酶（P66/51）和整合酶（P34）,2020/5/21,7,病原学,HIV基因组又称HIVRNA，由约9200个碱基组成，其RNA中含有gag、env和pol三种结构蛋白的基因以及6种调控基因tat,vif,vpr,vpu(在HIV-2型为vpx),nef,rev,2020/5/21,8,HIV和艾滋病,p24,p18,逆转录酶Endonuclase蛋白酶,gp41,gp120,gp160,2020/5/21,9,HIV和艾滋病,目前分为二种亚型:HIV1流行最广，见于欧洲、美洲、亚洲、澳洲和非洲HIV2一般仅见于西非莫桑比克，安哥拉，葡萄牙等地,2020/5/21,10,HIV-1和T辅助细胞,2020/5/21,11,ElectronMicroscopePhotoofHIV-1,2020/5/21,12,Targetcell,HIV特点是选择性与CD4分子结合，有高度的亲嗜性。CD4+的T淋巴细胞；血液中的单核细胞；组织的巨噬细胞；皮肤的郎罕氏细胞；中枢神经系统的小神经胶质细胞和多核巨细胞。,2020/5/21,13,HIV存在部位,各种体液精液（semen）、唾液（saliva）、泪液（tears）、乳汁（milk）、脑脊液(cerebrospinal）、宫颈分泌物（secretionofneckofuterus）脑组织淋巴结,2020/5/21,14,TYPEANDAMOUNTOFFLUID/TISSUE,BloodFluidscontainingbloodPotentiallyinfectiousfluid/tissue:Semen（精液）VaginalSecretions（阴道分泌液）HumanBreastmilk（人母乳）CSF（脑脊液）Synovial（滑膜液）Pleural（胸水）Peritoneal（腹水）Pericardial（心包液）Amniotic（羊膜液）,2020/5/21,15,HIV存在于哪些组织2,2无传染性眼泪，唾液，尿液，粪便可能含有极少量HIV，或HIV部分结构，但尚未证明具有传染性。蚊子等昆虫叮咬，经十余年的研究已证明不能传播HIV病毒。,2020/5/21,16,HIV理化特性,HIV能耐受低温而对高温敏感，液体（即使含10%血清）中的HIV加热5630分钟即可灭活。室温下液体环境中HIV可存活15天。被HIV污染的物品至少3日内有传染性，干燥状态下外界蛋白质对HIV有显著保护作用，真空冷冻干燥的血制品加热6872小时才能保证所含HIV被灭活。,2020/5/21,17,HIV理化特性,HIV对甲醛、戊二醛、乙醇、卤族化合物敏感。37时，以下消毒剂处理10分钟，可灭活HIV，如常用的消毒剂如70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏和0.3%过氧化氢等均能灭活病毒。消毒效果受以下因素制约：温度、消毒剂浓度、作用时间、病毒数量、病毒株别、有无其它蛋白质及杂质。对紫外线不敏感。,2020/5/21,18,2003年底现存活的成人/儿童HIV感染者估计数值,合计:34004600万,WesternEurope520000680000,NorthAfrica&MiddleEast470000730000,Sub-SaharanAfrica25.028.2million,EasternEurope&CentralAsia1.21.8million,South&South-EastAsia4.68.2million,Australia&NewZealand1200018000,NorthAmerica7900001.2million,Caribbean350000590000,LatinAmerica1.31.9million,EastAsia&Pacific7000001.3million,2020/5/21,19,1985年,1989年,1995年,1998年,我国艾滋病病毒感染流行范围逐年扩大,2020/5/21,20,我国HIV流行情况,2020/5/21,21,传染源,HIV感染者及艾滋病患者人类是唯一的传染源,2020/5/21,22,传播途径,经性接触传播经血液传播母婴传播。,2020/5/21,23,传播途径,性接触传播目前全球的主要传播途径未经设防的性活动相关危险因素:性伴数性伴的感染阶段STD和生殖器局部的损害程度性交方式及保护措施,2020/5/21,24,目前全球主要大约全球7080感染者是通过性接触感染上HIV，其中异性间性接触传播占70%以上，而男性同性恋性接触传播占510。,经性接触传播,2020/5/21,25,传播途径,血液传播传播概率极高与他人共用注射器或医疗器械接受未经血液筛查的输血接受未经筛查的器官或组织移植职业暴露其他意外事故,2020/5/21,26,传播途径,母婴传播概率在15%-50%之间胎盘分娩母乳,2020/5/21,27,2003年全国累计报告HIV感染者按传播途径分布,2020/5/21,28,中国累积报告的HIV感染者按年龄分布图19852003,2020/5/21,29,不会传播HIV的途径,共用电话握手等,2020/5/21,30,高危人群,男性同性恋及双性恋静脉吸毒（IVDU）血友病患者、多次接受输血及血制品者HIV/AIDS感染母亲所生婴儿,2020/5/21,31,由高危人群开始，传播到一般人群全球共同模式,同性恋,注射毒品者,妓女,嫖客,家庭妇女,婴儿,2020/5/21,32,病例介绍,男，5个月龄2001年9月因持续高热伴消瘦入院，体检发现脾肿大和口腔及消化道霉菌感染,HIV阳性,父亲阳性,母亲阳性,血友病,性传播,母婴传播,血行传播,2020/5/21,33,发病机理和病理解剖,2020/5/21,34,HIV生活史-吸附与穿入,HIV感染需要细胞表面的受体和辅助受体（巨噬细胞和CD4+T细胞）HIV-1和细胞表面受体相互作用，主要是CD4，还有CXCR4andCCR5，通过构象改变和细胞接触更紧密。,2020/5/21,35,HIV生活史-吸附与穿入,第二个连接使病毒和细胞膜结合更紧密，允许GP41和和细胞膜融合区结合，HIV和细胞融合。,最后病毒核酸进入细胞,2020/5/21,36,HIV生活周期,HIV-1的生活周期：粘附、脱衣壳、逆转录、环化、整合、转录、翻译、核心颗粒装配及最后装配和出芽等步骤,2020/5/21,37,2020/5/21,38,2020/5/21,39,血浆游离病毒半衰期30分钟。产毒的T细胞半衰期1.6天，产毒的单核细胞半衰期15天。整合后不产毒的CD4+淋巴细胞（记忆细胞）半衰期可长达数年。DC细胞的半衰期15天。HIV每代2.6d，因此每年140代或更多的周期。HIV高速复制每天产生10-12亿个新病毒颗粒，在复制周期中核苷酸错误率大约为10-4/每个核苷酸，每天突变的HIV-1在1万个以上。,2020/5/21,40,HIV免疫逃避,病毒极易产生突变，突变使感染细胞对免疫攻击不敏感Nef蛋白可以下调HLA-I类分子的表达，而使感染细胞不被CTL识别，保护细胞不被溶解潜伏于静态感染的细胞（记忆细胞）表面不表达病毒抗原可溶性GP120封闭免疫反应。,2020/5/21,41,病理生理,HIV病毒感染人体并在体内复制,CD4+T淋巴细胞的功能破坏和数量减少,B细胞、单核巨噬细胞、NK细胞的功能异常,HIV感染后的免疫应答,2020/5/21,42,HIV如何使得CD4细胞耗竭?,MemoryCD4,胸腺,memory,naive,胸腺,AIDS1cm,数目在2个以上，持续3个月而原因不明者。部分病人可有艾滋病相关综合征（ARC）表现。,2020/5/21,49,临床表现,艾滋病期（期）患者CD+细胞计数3mg/L时，恶化为AIDS的可能性升高；若上升5mg/L时提示有新的机会性感染。,2020/5/21,68,实验室检查,血清抗原、抗体检查抗体检查是检测病人血清中抗HIV抗体的存在，目前最常用的是酶联免疫吸附试验（ELISA）、胶体金试验和免疫印迹法（WesternBlot，WB）。ELISA和胶体金试验敏感性和特异性较好，常用作初筛试验；免疫印迹试验具有很高的特异性，常用作确证实验。,2020/5/21,69,实验室检查,初筛试验：此法用于HIV抗体初筛检测，分析结果应注意以下的几个问题：初筛检测的阳性结果不是最终结论，应及时送实验室进行确认；为避免漏检应选用高敏感性的试剂，必须为HIV-1/2混合型；可出现交叉反应或假阳性反应：对于窗口期、N或O群毒株或HIV-2感染及球蛋白缺乏症可出现假阴性。,2020/5/21,70,InELISAtoscreenforHIVantibodies,patientbloodsamplesareaddedtomicroplatewellscoatedwithHIVantigen,incubated,andthenwashed.Next,wellsareincubatedwithenzymeconjugate,washed,andcoatedwithsubstratethatchangestogreenifpatientsserumispositiveforHIVantibodyELISAisusedforscreening.IfELISAispositiveoninitialandrepeattests,WesternblotisdonetoconfirmpresenceofHIVproteins,2020/5/21,71,实验室检查,确证试验免疫印迹结果判断：根据硝基纤维素（NC）膜条上出现的显色区带判断结果，阴性对照应无任何显色区带；强阳性对照应出现HIV几个基因组编码的全部蛋白区带，对阳性标本应重复试验，结果仍为阳性才能报告。,2020/5/21,72,免疫印迹式验（WB）（确证试验）,WB是将HIV病毒蛋白用SDS-PAGE电脉，把分子量大小不等的蛋白带分离开来，然后再把这些已经分离的不同蛋白带电转移到硝酸纤维素膜上。将此膜切割成条装，每一条硝酸纤维膜上均含有经电泳分离过的HIV病毒抗原。将待检血清样品加到硝酸纤维膜上，恒温震荡，使其充分接触反应，血清中若含有抗-HIV抗体，就会与膜条上的抗原带相结合。加入抗人-IgG酶结合物和底物后，即可使有反应的抗原-抗体结合带呈现紫褐色，根据出现条带情况判定结果。,2020/5/21,73,Westernblotisaconfirmatory,notascreening,testthatuseselectrophoresistoseparatespecificviralproteins.Forresultstobeconsideredpositive,reactionofantibodyto3proteinsmustoccur.,2020/5/21,74,实验室检查,抗原检测常用ELISA夹心法检测P24抗原，敏感性很高，可检出7-10pg/ml的P24抗原，但可有假阳性。,2020/5/21,75,实验室检查,T淋巴细胞计数检查：CD4细胞计数是对患者疾病状态进行临床分期的重要指标之一。至少有2次CD4+细胞检测均发现CD4+细胞显著降低时，才能说明CD4+确实发生了显著性变化，即CD4+细胞绝对数比基线水平减少幅度大于30%，或CD4+细胞百分比下降超过三个百分点。计算方法CD4细胞=白细胞总数淋巴细胞%CD4细胞%。,2020/5/21,76,实验室检查,病毒载量检测HIV病毒水平定量检测又称病毒载量检测（viralload）。是一种较为敏感、准确测定血浆中病毒RNA的定量检测法，它可以准确的测定出每毫升血浆中HIVRNA的含量。病毒载量检测主要有三种方法：bDNA、RT-PCR及NASBA。HIVRNA水平是反映治疗效果的最重要指标。,2020/5/21,77,实验室检查,病毒分离培养常用外周血淋巴细胞(PBL)进行病毒培养。检测培养液中的P24抗原或逆转录酶（RT）活性。阳性率可达95%-99%，但由于对实验要求严格，因此限制了该方法的常规应用。,2020/5/21,78,实验室检查,PCR检测检测细胞内的前病毒DNA。敏感性大于99%，特异性98%。未经确证单独用于诊断是不可信的。主要用途是新生儿HIV检测、急性逆转录病毒感染和不确定血清学结果的鉴定。,2020/5/21,79,诊断,诊断原则流行病学接触史、临床表现实验室检查结果综合分析。我国现阶段HIV实验室检测主要为HIV抗体检测。HIV抗体检测需要经过初筛和确认试验。只有确认阳性时，才能确定为HIV感染。,2020/5/21,80,诊断标准,HIV感染者的诊断标准：血液检查证实HIV抗体。艾滋病病人的诊断标准：HIV抗体阳性，且具有明显的临床表现或CD4细胞计数下降或CD4/CD81。,2020/5/21,81,诊断,婴儿HIV感染/艾滋病病例小于18个月的婴儿，抗HIV阳性抗体可能来自感染的母亲。确认诊断需HIV分离培养、HIV核酸PCR检测或HIV抗原（P24）中任何一项的阳性结果。,2020/5/21,82,鉴别诊断,原发性免疫缺陷病继发性免疫缺陷病皮质激素、化疗、放疗或已存在的原发恶性肿瘤及严重的蛋白质-热能性营养不良引起的维发性免疫缺陷病。血液病有发热、肝脾肿大、淋巴结肿大，个别病人白细胞或淋巴细胞少，因此需要与血液病相鉴别。传染性单核细胞增多症中枢神经系统疾病如感染痴呆等，应注意与其他原因引起的中枢神经系统疾病相鉴别。,2020/5/21,83,治疗,抗逆转录病毒药物联合用药机会性感染的治疗和预防,2020/5/21,84,治疗,治疗处理原则HIV感染者/艾滋病患者应注意休息，加强营养，采纳健康的生活方式，避免传染他人。无症状HIV感染者，应定期随访（间隔46个月/次）接受抗病毒治疗者，随访间隔应适当缩短。有症状的患者，进行抗HIV治疗、免疫调节、抗机会性感染和肿瘤以及对症治疗。,2020/5/21,85,抗逆转录病毒药物,抗逆转录病毒药物分类,2020/5/21,86,抗病毒药物的作用位点,2020/5/21,87,抗逆转录病毒药物(1),分为三类核苷类逆转录酶抑制剂NucleosideReverseTranscriptaseInhibitors（NRTIs）非核苷类逆转录酶抑制剂Non-NucleosideReverseTranscriptaseInhibitors(NNRTIs）蛋白酶抑制剂ProteaseInhibitors(PIs),逆转录酶,蛋白酶,抗逆转录病毒药物(2),核苷类逆转录酶抑制剂AZT（ZDV）、Zidovudine、RetrovirTM叠氮胸苷、齐多夫定ddI、didanosine、VidexTM双脱氧肌苷，惠妥滋ddC、zalcitabine、HividTM双脱氧胞苷，扎西他滨3TC、lamivudine、EpivirTM拉米夫定d4T、stavudine、ZeritTM司他夫定,赛瑞特abc、abacavir、ZiagenTM阿巴卡韦，赛进TNV、TenofovirAZT+3TC、combivir、双肽芝Abc+AZT+3TC、TrizivirTM三协维*常用组合：d4T/ddI、AZT/3TC、d4T/3TC、AZT/ddI*下列组合必须避免：d4T/AZT、d4T/ddC、ddI/ddC,抗逆转录病毒药物(3),蛋白酶抑制剂（PIs）Indinavir、CrixivanTM（茚地那韦、佳息患）Saquinavir、(hardgel)InviraseTM（沙喹那韦硬胶囊）Saquinavir、(softgel)FortovaseTM（沙喹那韦软胶囊）Ritonavir、NorvirTM（利托那韦）nelfinavir、ViraceptTM（奈非那韦）amprenavir(141w94或AgenerseTM)Lopinavir+Ritonavir、KaletraTM*通常1PIs+2NRTIs，有时2PIs+2NRTIs。常用2个PIs组合：ritonavir/saquinavir、nelfinavir/saquinavir&ritonavir/indinavir*偶尔1或2个PIs1个NNRTI1或2个NRTIS,2020/5/21,90,抗逆转录病毒药物(4),非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs）nevirapine、ViramuneTM(奈韦拉平，维乐命)delavirdine、RescriptorTM(地拉夫定)Efavirenz、StocrinTM(依非韦伦、施多宁),2020/5/21,91,治疗,联合用药HighlyActiveAntiretroviralTherapy（HAART）高效抗逆转录病毒治疗（联合抗病毒治疗，鸡尾酒疗法）中医、中西医结合治疗目前尚无治愈艾滋病的方法,2020/5/21,92,HAART,1996年7月在温哥华举行的国际艾滋病学术会议上，美籍华裔科学家何大一发表了采用所谓混合药物治疗方法即用蛋白酶抑制剂与逆转录酶抑制剂联合治疗取得了很好的疗效大部分早期HIV感染者治疗后血液中检测不到HIV。晚期HIV感染者治疗后血液中HIV负荷降低，T细胞数上升，部分患者病情明显好转,HAART治疗时机（2004-3-23）,2020/5/21,94,HAART的目标,通常至少3个药物联合应用病毒载量下降，血浆HIV-RNA50copies/ml。长期抑制HIV降低耐药性免疫重建或部分重建,2020/5/21,95,HAART存在的问题(1),不能清除HIV不论何种药物组合，不论HIVorAIDS处于什么阶段终身服药如果停止HAART,病毒载量将会再次升高-GRUGHOLIDAY,2020/5/21,96,HAART存在的问题(2),毒性普遍可见,尤其是HAART开始后的最初数周内，及长期用药后耐药价格昂贵,2020/5/21,97,HAART的注意要点,监测在治疗前和治疗过程中的监测是非常必要和重要的血浆病毒载量PlasmaViralLoad(VL)CD4/CD8CTL其他:血常规、肝肾功能、脂肪代谢、胰腺功能,2020/5/21,98,病毒载量=火车速度,CD4计数=火车离悬崖的距离,监测指标,2020/5/21,99,HAART治疗后机会性感染发病率和死亡率下降,1994199519961997,%40302010,DeathsMACCMVPneumoc.,fromPalella,98,2020/5/21,100,治疗,抗逆转录病毒药物分类耐药性和副作用联合用药机会性感染的防治,2020/5/21,101,预防,监测对发生HIV感染/艾滋病危险行为的高危人群进行血清流行病学和行为监测。了解当前HIV感染/艾滋病的流行情况，以及与高危行为的流行情况，预测HIV感染/艾滋病的发展趋势，指导行为干预的人群确定和要干预的行为，为决策者制定艾滋病防制策略和有关政策开发提供依据。,2020/5/21,102,预防,预防经血传播2.1确保安全的血液供应，提倡临床合理用血鼓励及落实我国义务献血法，对献血员实施自我排除策略，即劝告近期有过性病/艾滋病高危行为者不要献血。根据国家有关规定，所有输血用的血液必须进行HIV检测，提倡临床合理用血/血制